土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究

摘 要：“看病難”、“看病貴”已經(jīng)成為了社會(huì)所關(guān)注的一個(gè)焦點(diǎn)，如今農(nóng)民沒(méi)錢(qián)看病，因病致貧，因病返貧的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。如果僅靠自費(fèi)，將會(huì)有許許多多農(nóng)民難以承擔(dān)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，將會(huì)影響精準(zhǔn)扶貧的效果，影響農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和農(nóng)民收入的提高。我國(guó)開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，對(duì)解決貧困農(nóng)民“看病難”、“看病貴”的突出問(wèn)題有了重大幫助。在我國(guó)實(shí)行土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）將會(huì)面臨一些新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，本文將分析在此背景下新農(nóng)合的現(xiàn)狀，提出一些相關(guān)建議，完善新農(nóng)合的實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；三權(quán)分置；現(xiàn)狀；可持續(xù)發(fā)展；對(duì)策

本項(xiàng)目得到西南民族大學(xué)研究生創(chuàng)新型科研項(xiàng)目（土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究CX2017SP41）資助

1 土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置

“三權(quán)分置”是我國(guó)在實(shí)踐探索中得到的產(chǎn)物，適應(yīng)了我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，是不斷創(chuàng)新不斷改革的結(jié)果，符合我國(guó)現(xiàn)在的國(guó)情，具有重大的現(xiàn)實(shí)意義，是一項(xiàng)農(nóng)村改革的重大制度創(chuàng)新，同時(shí)這也是中央出臺(tái)的關(guān)于農(nóng)村土地問(wèn)題的又一項(xiàng)重大政策?？偟膩?lái)講，“三權(quán)分置”就是指農(nóng)村的土地集體所有權(quán)、土地的經(jīng)營(yíng)權(quán)這、農(nóng)戶的承包權(quán)“三權(quán)”分置并行。

在改革開(kāi)放剛剛開(kāi)始的時(shí)候，我們國(guó)家的土地政策實(shí)行的是家庭承包責(zé)任制，就是所謂的兩權(quán)分離，土地的所有權(quán)是歸集體所有而土地的承包經(jīng)營(yíng)權(quán)是歸農(nóng)戶。如今，隨著城市化的快速發(fā)展，有許多農(nóng)民選擇進(jìn)城務(wù)工，他們既想保留住自己的土地承包權(quán)，又有把土地經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓出去的意愿。將土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)分為土地經(jīng)營(yíng)權(quán)和土地承包權(quán)，就可以滿足他們的這種需求。這樣就形成了土地所有權(quán)、土地經(jīng)營(yíng)權(quán)、土地承包權(quán)“三權(quán)分置”，土地所有權(quán)歸集體所有，土地經(jīng)營(yíng)權(quán)歸土地經(jīng)營(yíng)權(quán)人，土地承包權(quán)歸農(nóng)戶。

土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置下，農(nóng)村土地的集體所有權(quán)依然歸集體所有，這是不可動(dòng)搖的根本要求。土地承包權(quán)歸由農(nóng)戶所享有的，農(nóng)戶的權(quán)益是被嚴(yán)格保護(hù)的，農(nóng)戶有權(quán)利通過(guò)出租轉(zhuǎn)讓的方式來(lái)流傳土地獲得報(bào)酬。在土地流轉(zhuǎn)中，從農(nóng)戶土地承包經(jīng)營(yíng)權(quán)中派生出了土地經(jīng)營(yíng)權(quán)，土地經(jīng)營(yíng)權(quán)是歸經(jīng)營(yíng)主體所有。土地經(jīng)營(yíng)權(quán)人可以在合同規(guī)定的期限內(nèi)經(jīng)營(yíng)占有并取得相應(yīng)收益。三權(quán)分置給了農(nóng)民更大的選擇空間，農(nóng)民可以根據(jù)自身的選擇對(duì)土地進(jìn)行使用，從而從土地上獲得更多的收益，為農(nóng)民增收提供了可靠的制度保障。

2 我國(guó)新農(nóng)合目前存在的問(wèn)題

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體部分就是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，最低保障制度是農(nóng)村醫(yī)療救助制度，它們兩者互相結(jié)合，相得益彰，由點(diǎn)及面，逐步推開(kāi)。新農(nóng)合作為主要的保障體系，借助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式，結(jié)合農(nóng)民自身的實(shí)際情況，通過(guò)政策引導(dǎo)、政府支持及群眾相互影響，以農(nóng)民自愿為原則，吸引農(nóng)民參加。[1]我國(guó)的新農(nóng)合制度在過(guò)去的十多年里獲得了顯著的成就，現(xiàn)如今我國(guó)已經(jīng)全面實(shí)行新農(nóng)合制度，農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在很大程度上得到了減輕，緩解了農(nóng)民看病難，看病貴的問(wèn)題，對(duì)農(nóng)民因病致貧，因病返貧的現(xiàn)象有重大的改善作用。新農(nóng)合是社會(huì)保障制度的重要部分，這個(gè)制度本身就具有很強(qiáng)的不可攜帶性和地域區(qū)分性，住院補(bǔ)償制度對(duì)參合人員的就醫(yī)過(guò)程加以限制，并且對(duì)異地參合與賠償設(shè)置了種種障礙，在一定程度上限制了參合人員在工作地點(diǎn)的選擇，使得農(nóng)戶留在農(nóng)村的可能性增大，限制了勞動(dòng)力跨區(qū)域跨城鄉(xiāng)流動(dòng)。而土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置又在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)戶進(jìn)城務(wù)工，增加了務(wù)工人員的流動(dòng)性。在土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下，農(nóng)民的收入、收入渠道也會(huì)發(fā)生一定的變化，農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合的選擇也受三權(quán)分置的影響，新農(nóng)合的推進(jìn)改革與可持續(xù)發(fā)展也將面臨一些新的問(wèn)題。

2.1 宣傳不到位，農(nóng)民參合熱情不高

無(wú)論何種政策，其執(zhí)行者都是政策實(shí)施最重要的角色 ， 就農(nóng)村醫(yī)保而言，主要的的執(zhí)行者是農(nóng)村基層醫(yī)療單位。[2] 有些地方農(nóng)民參加新農(nóng)合并不積極，新農(nóng)合的建立和發(fā)展同籌資水平的高低密切相關(guān)，而籌資的多少最重要的就在于參加新農(nóng)合人數(shù)的多少，參合人數(shù)越多，保險(xiǎn)金給付就越多。我國(guó)新農(nóng)合制度的運(yùn)行是從上到下的，政府可以說(shuō)占據(jù)著絕對(duì)的主動(dòng)權(quán)，農(nóng)民相對(duì)來(lái)說(shuō)是處于了比較被動(dòng)的地位，農(nóng)民在這種情況下可能沒(méi)有意識(shí)到自己在新農(nóng)合中是受益者，所以，參保的積極性便降低了。在新農(nóng)合制度的實(shí)施過(guò)程中，各地的政府還是做了許多示范宣傳工作，發(fā)放新農(nóng)合宣傳手冊(cè)，開(kāi)展動(dòng)員會(huì)，對(duì)干部及相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在公共場(chǎng)合設(shè)置宣傳欄等多種方式宣傳新農(nóng)合的政策。這些宣傳在一定程度上調(diào)動(dòng)了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性，激發(fā)了農(nóng)民的參合熱情。但是在某些地方，跟新農(nóng)合相關(guān)的政策信息，尤其是那些對(duì)參合率影響很大的報(bào)銷方案等信息并沒(méi)有有效地傳遞到農(nóng)民那里，農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合的了解還不夠全面，不夠深入。

在宣傳新農(nóng)合的過(guò)程中，政府應(yīng)該將各種具體實(shí)際的信息宣傳到位，比如新農(nóng)合制度的起付線、封頂線、補(bǔ)償方式、報(bào)銷比例等，讓農(nóng)民能夠清楚明白的了解新農(nóng)合制度。政府應(yīng)該實(shí)事求是的宣傳新農(nóng)合制度，不能片面強(qiáng)調(diào)新農(nóng)合的優(yōu)越性，也不能太過(guò)于夸大新農(nóng)合的保障功能，讓農(nóng)民能夠全面真實(shí)了解新農(nóng)合制度。

新農(nóng)合是一項(xiàng)比較復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)功能，涉及面廣，有農(nóng)民、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府三方主體，要想使新農(nóng)合更高效的運(yùn)行，只有讓三方主體都了解到新農(nóng)合的重要性，將三方主體的積極性都充分調(diào)動(dòng)起來(lái)。在實(shí)踐中，關(guān)于新農(nóng)合的宣傳往往是針對(duì)農(nóng)民進(jìn)行，而針對(duì)基層政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳相對(duì)來(lái)說(shuō)較為缺乏的。有些基層政府的工作人員對(duì)新農(nóng)合制度沒(méi)有引起足夠重視，對(duì)于組織動(dòng)員農(nóng)民繳納新農(nóng)合費(fèi)用不夠積極。

2.2 資金不足，保障水平有限

新農(nóng)合是由個(gè)人、集體和政府三方共同籌資的互助醫(yī)療體系，中央政府統(tǒng)一的補(bǔ)助是非常重要的資金來(lái)源渠道，但是由于農(nóng)村人員太多，農(nóng)村的地域有比較廣闊，使得補(bǔ)助金額并不能完全滿足各個(gè)地方新農(nóng)合維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需要的資金要求，不能保證新農(nóng)合所具備的社會(huì)救助保障功能，所以在有的地方經(jīng)常出現(xiàn)資金不足的困難。這些情況也反映出了新農(nóng)合在籌資制度設(shè)計(jì)上的不合理性，農(nóng)民是作為新農(nóng)和籌資主體的重要部分，責(zé)任和權(quán)利的不對(duì)稱將致使整體籌資水平低下?；I資機(jī)制和具體實(shí)施方式的改變又必須要考慮到農(nóng)民所固有的利益核算和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有些許偏差都會(huì)影響農(nóng)民的參合積極性，使得整體保障效用的降低。endprint

我國(guó)目前還尚未建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的籌資機(jī)制，現(xiàn)階段的籌資機(jī)制不論是在個(gè)人籌資方面還是政府籌資方面都存在一些問(wèn)題。從政府方面來(lái)看，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，政府籌資應(yīng)該要同個(gè)人收入的增加和醫(yī)療費(fèi)用的增加成正比，而目前的政府籌資并沒(méi)有考慮外在因素，而采用的是絕對(duì)定額的方法，這樣將會(huì)導(dǎo)致未來(lái)政府籌資能力的欠缺，新農(nóng)合的籌資水平必將收到影響，使得參保農(nóng)民的資金保障降低。新農(nóng)合各方主體的總籌資到位率還是算比較高的，但是也存在著籌資的可持續(xù)問(wèn)題。從個(gè)人方面來(lái)看，雖然籌資難度每年都在下降，但是還是受到了傳統(tǒng)的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和的農(nóng)村價(jià)值觀念的影響，農(nóng)民的自愿繳費(fèi)情況仍然不太理想。農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展與穩(wěn)定還缺乏足夠的信心，由于對(duì)政策、干部的不太信任等多種原因，有些農(nóng)民即使具有繳費(fèi)能力，也不愿意繳費(fèi)。有些地方籌集到的農(nóng)民的繳費(fèi)，都是靠基層干部一家家上門(mén)收取，一旦出現(xiàn)一些變故，就不能保證農(nóng)民籌資的持續(xù)性。在土地流轉(zhuǎn)三權(quán)分置背景下，農(nóng)民的收入都有了一定的提高，但是也還是存在部分困難群眾收入水平很低，無(wú)力承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，有的基層政府采用挪借、干部捐款的方式籌集資金，但這些并不利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 監(jiān)管機(jī)制不健全

政府設(shè)立了相關(guān)部門(mén)監(jiān)管新農(nóng)合的運(yùn)行實(shí)施，但是對(duì)責(zé)任和職權(quán)并沒(méi)有十分明確規(guī)定，監(jiān)管力度不強(qiáng)。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)分別由不同的管理部門(mén)進(jìn)行管理， 有各自獨(dú)立的信息管理系統(tǒng)，也有著不同的審核、監(jiān)管、征繳機(jī)構(gòu)，設(shè)定各自不同的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷項(xiàng)目。兩者之間各自獨(dú)立的格局不利于醫(yī)療保險(xiǎn)在城鄉(xiāng)之間與地區(qū)之間的實(shí)施和發(fā)展。在現(xiàn)實(shí)中也出現(xiàn)過(guò)重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷的現(xiàn)象，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并軌后，之前本來(lái)各自獨(dú)立的兩個(gè)系統(tǒng)變成了一個(gè)，必然會(huì)影響各個(gè)部門(mén)組織間的利益，影響現(xiàn)有的管理模式。在有些地方，報(bào)銷過(guò)程中出現(xiàn)少數(shù)干部和農(nóng)民開(kāi)具虛假證明騙取補(bǔ)助的現(xiàn)象，還有一些的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用監(jiān)督漏洞亂開(kāi)藥，亂檢查。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理機(jī)制并不完善，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多獲取收益，不僅用價(jià)格高、療效差的藥品替換價(jià)格低、療效好的藥品，還存在過(guò)度醫(yī)療、小病大治的現(xiàn)象。農(nóng)民雖然已經(jīng)參保，但是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，也不敢去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這將極大影響農(nóng)民參合的積極性。

3 促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的建議

3.1 加強(qiáng)宣傳力度，強(qiáng)化農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)

做好宣傳工作是落實(shí)新農(nóng)合制度不可或缺的一步。宣傳不僅要采用傳統(tǒng)的方式宣傳，還要深入村民講解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策，解答他們的疑難問(wèn)題和最關(guān)心的問(wèn)題。[3]由于政府對(duì)新農(nóng)合的宣傳缺乏力度，使得部分農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度仍然抱有懷疑的態(tài)度。政府需要提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)同感，應(yīng)該深入基層進(jìn)行調(diào)查研究，并制定出符合當(dāng)?shù)匚幕彤?dāng)?shù)厍闆r的宣傳方案，加強(qiáng)農(nóng)民防病治病的意識(shí)。要使農(nóng)民深入的了解新農(nóng)合的目的、意義等各方面的具體狀況，用農(nóng)民能接受的方式，讓廣大群眾理解新農(nóng)合，自覺(jué)參加新農(nóng)合。要認(rèn)真揣測(cè)農(nóng)民的心理活動(dòng)，從農(nóng)民的角度考慮問(wèn)題，根據(jù)農(nóng)村居民不同的心理活動(dòng)開(kāi)展工作，有的農(nóng)民覺(jué)得自己交了保費(fèi)卻替別人花了錢(qián)。要加大宣傳，增加農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，不要讓他們存在過(guò)多的僥幸心理，認(rèn)為疾病理他們很遙遠(yuǎn)，還不如把錢(qián)花在其他地方。讓農(nóng)民深刻了解到新農(nóng)合的重要性，在風(fēng)險(xiǎn)來(lái)臨之際是最可靠的一道防火墻。在對(duì)新農(nóng)合的政策宣傳方面，不僅要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民的宣傳，也需要特別重視基層干部的宣傳培訓(xùn)工作，充分發(fā)揮基層干部的宣傳積極性，這樣才會(huì)使新農(nóng)合的宣傳達(dá)到事半功倍的效果。

3.2 健全監(jiān)督管理制度

新農(nóng)合的健康發(fā)展，離不開(kāi)來(lái)自各方的監(jiān)督，不僅需要政府的監(jiān)督管理，也需要來(lái)自病人、社會(huì)的監(jiān)督。建全和完善新農(nóng)合的監(jiān)督管理制度，是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展中至關(guān)重要的一步，也對(duì)新農(nóng)合提出了更高的要求。政府對(duì)新農(nóng)合的重視程度對(duì)農(nóng)民參合的積極性有至關(guān)重要的影響。政府應(yīng)發(fā)揮自身的主導(dǎo)作用，積極發(fā)揮行政部門(mén)的監(jiān)督作用，以保證新農(nóng)合制度的順利運(yùn)行。完善監(jiān)督管理方面相關(guān)的法律，建立對(duì)應(yīng)的政策、制度，明確新農(nóng)合的性質(zhì)與地位，標(biāo)明各個(gè)執(zhí)法部門(mén)的職權(quán)，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民利益的保護(hù)，盡量使執(zhí)行過(guò)程公開(kāi)化、透明化。建立和完善新農(nóng)合監(jiān)督委員會(huì)，擴(kuò)大監(jiān)管的范圍，加強(qiáng)監(jiān)管的力度。增加對(duì)新農(nóng)合工作人員的監(jiān)督、考查，建立嚴(yán)格的考核制度，考核結(jié)果與工作人員的績(jī)效掛鉤，提高工作人員的服務(wù)意識(shí)，保障村民的合法利益。政府需要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基金的審計(jì)，及時(shí)對(duì)基金的使用情況與補(bǔ)償情況進(jìn)行公告，增加新農(nóng)合基金的透明度、公開(kāi)化，定期檢查基金的使用情況，要嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)基金的使用進(jìn)行管理，對(duì)違規(guī)行為要及時(shí)懲戒批評(píng)。政府應(yīng)該加強(qiáng)新農(nóng)合的信息技術(shù)建設(shè)，建立完善的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，保障新農(nóng)合的公開(kāi)與透明，提升工作的效率，促進(jìn)新農(nóng)合的信息化、網(wǎng)絡(luò)化。利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化新農(nóng)合的管理，簡(jiǎn)化參保、報(bào)銷流程，這樣極大節(jié)省了村民的時(shí)間，給村民帶來(lái)便利，也能在一定程度上解決新農(nóng)合管理過(guò)程中信息不對(duì)稱的問(wèn)題，使得新農(nóng)合的管理更加公開(kāi)，更加規(guī)范。給參合村民制作一卡通，盡量保證一人一卡，詳細(xì)記錄村民的身體健康狀況，醫(yī)療狀況和費(fèi)用信息，各層級(jí)各區(qū)域之間信息共享，把村民的信息狀況與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)、政府信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，保障信息的暢通。

在任何制度當(dāng)中，都可能會(huì)出現(xiàn)尋租現(xiàn)象，所以需要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理，建立長(zhǎng)效的管理機(jī)制。相應(yīng)部門(mén)要對(duì)患者的就醫(yī)用藥情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況、治療方案、處方單都進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)不合理的情況要及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)整改。規(guī)范藥品的價(jià)格，實(shí)行醫(yī)藥分離，對(duì)基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提高自身素質(zhì)與職業(yè)道德，要保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠合理診療、合理收費(fèi)、合理用藥。完善對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的制度與政策，給村民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督提供渠道，讓村民有反映問(wèn)題，提出問(wèn)題的途徑，使得新農(nóng)合能給村民帶來(lái)實(shí)實(shí)在在的益處。

3.3 加強(qiáng)基層醫(yī)療水平建設(shè)

基層醫(yī)療人員的缺乏制約了基層醫(yī)療水平的發(fā)展，要加強(qiáng)基層醫(yī)療人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療人員的綜合素質(zhì)，提升基層醫(yī)療人員的專業(yè)能力。在另一方面，基層醫(yī)療人員的流失也是比較嚴(yán)重的，得相應(yīng)提升基層醫(yī)療人員的待遇水平，建立合理的激勵(lì)制度，讓他們能夠安心留在工作崗位上，提高工作的積極性。在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，應(yīng)該向基層投放足夠的醫(yī)療設(shè)施，保證基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平都能符合要求，而不能只是一味的提供相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼，對(duì)基層醫(yī)療設(shè)施也要定期進(jìn)行檢查和維修。

參考文獻(xiàn)

[1]韋吉洲，牟莉莉，新農(nóng)合保障體系改革建議[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2016（3）

[2]孟園，解決新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保問(wèn)題的幾點(diǎn)建議[J].中國(guó)市場(chǎng)，2013，（3）

[3]賈麗，鄭鑫，劉俊洺.，新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)研及優(yōu)化分析[J].科技致富向?qū)В?011（30）

作者簡(jiǎn)介

王崇人（1992-），男，四川省自貢市，西南民族大學(xué)，研究方向：社會(huì)保障。endprint