急性外傷性硬膜外血腫患兒微創(chuàng)穿刺血腫清除的療效分析

康中山，卜月梅，馮振中，羅 明，易顯富

·臨床醫(yī)學(xué)·

·論著·

急性外傷性硬膜外血腫患兒微創(chuàng)穿刺血腫清除的療效分析

康中山，卜月梅，馮振中，羅 明，易顯富

目的比較微創(chuàng)穿刺術(shù)與皮瓣開顱血腫清除術(shù)在急性外傷性硬膜外血腫清除中的臨床效果。方法選擇我院2014年5月至2015年12月收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者進(jìn)行研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B 2組，每組各40例。A組采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療，B組采用皮瓣開顱血腫清除術(shù)治療。手術(shù)后，比較分析2組患者的療效。結(jié)果A組患者術(shù)后總有效率為90%，B組總有效率為70%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組手術(shù)時(shí)間[(70.37±14.36)min]短于B組[(101.76±21.98)min]，A組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于B組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組血腫吸收天數(shù)、脫水劑使用天數(shù)和住院天數(shù)短于B組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療急性外傷性硬膜外血腫療效優(yōu)于應(yīng)用皮瓣開顱血腫清除術(shù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

微創(chuàng)穿刺術(shù)；皮瓣開顱血腫清除術(shù)；急性外傷性硬膜外血腫

急性外傷性硬膜外血腫是頭部外傷出現(xiàn)顱骨骨折，進(jìn)而導(dǎo)致硬腦膜血管破裂而造成的顱骨內(nèi)板和硬腦膜之間的血腫。相關(guān)研究顯示，急性外傷性硬膜外血腫占外傷性顱內(nèi)血腫的30%～40%。急性外傷性硬膜外血腫臨床發(fā)病速度快，應(yīng)及時(shí)送往醫(yī)院診療，搶救不及時(shí)患者會(huì)發(fā)生腦疝、腦干壓迫等各類并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床中常采用早期手術(shù)血腫清除術(shù)對患者進(jìn)行治療，但是對于微創(chuàng)及開顱2種血腫清除手術(shù)的選擇和療效判定尚不明確。為進(jìn)一步研究微創(chuàng)穿刺術(shù)和皮瓣開顱血腫清除術(shù)在急性外傷性硬膜外血腫治療中的療效，我院對80例急性外傷性硬膜外血腫患者展開研究，分別采用微創(chuàng)穿刺術(shù)和皮瓣開顱血腫清除術(shù)，比較分析患者的術(shù)后療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 病例選取自2014年5月至2015年12月本院收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者。整個(gè)研究的開展均在患者家屬知情同意下進(jìn)行，并得到我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和認(rèn)可。全部患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為A、B 2組，每組各40例。A組患者中男性23例，女性17例，年齡26～64歲，平均(45.21±3.14)歲；致傷原因：交通事故受傷21例，墜落受傷9例，砸傷6例，摔傷4例；患者從發(fā)病到醫(yī)院就診時(shí)間0.5～4.5 h，平均(2.37±1.24)h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)：3～8分8例，9～12分14例，13～15分18例。B組患者中男性21例，女性19例，年齡24～66歲，平均(44.89±3.72)歲；交通事故受傷23例，墜落倒地受傷6例，被物體砸傷5例，摔傷6例；患者發(fā)病至醫(yī)院就診時(shí)間為0.4～5h，平均(2.49±1.36)h；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～8分11例，9～12分13例，13～15分16例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患者家屬均簽署知情同意書；(2)急性顱腦外傷診斷明確；(3)顱腦CT證實(shí)為急性外傷性硬膜外血腫；(4)幕上血腫量>30 ml，幕下血腫量>10 ml；(5)無手術(shù)禁忌證相關(guān)的嚴(yán)重全身性疾病[3]。2組患者的年齡、性別及病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后，均根據(jù)患者的病情，給予常規(guī)的治療和處理。對所有患者進(jìn)行CT掃描，顱內(nèi)壓顯著增高患者可給予200 ml 25%甘露醇進(jìn)行快速靜脈滴注，并給予大劑量的地塞米松進(jìn)行靜脈滴注。完善術(shù)前準(zhǔn)備的各項(xiàng)工作，對患者實(shí)施全麻，并擺放合理體位。A組對患者進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)，選用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針進(jìn)行穿刺操作(北京萬特?？萍加邢薰?，型號(hào)：YL-1型)。術(shù)中，采用CT掃描進(jìn)行定位和觀察，對血腫位置及顱表穿刺點(diǎn)進(jìn)行判定。選取2～3 cm的穿刺針，避開頭皮血管。采用電鉆鉆透顱骨，將穿刺針穿至靶點(diǎn)，抽出針芯，使用引流管將血腫中的各種液體成分進(jìn)行抽吸，并且采用血腫粉碎器將固態(tài)成分粉碎，注入尿激酶后分次排出。術(shù)后，對患者進(jìn)行CT掃描，確定血腫基本清除后，拔出穿刺針。B組患者采取皮瓣開顱血腫清除術(shù)，具體操作如下：(1)根據(jù)患者顱內(nèi)血腫的位置、面積大小設(shè)計(jì)相對應(yīng)的皮瓣，常規(guī)開顱，充分暴露血腫部位。(2)翻開皮瓣后可見為暗紅色血塊的血腫，粘連在腦硬膜上，沿血腫周邊向中心用剝離子或腦壓板輕輕將其剝離，也可直接采用吸引器將其吸除。在血腫清除后，如果遇到活動(dòng)性出血，應(yīng)找到出血點(diǎn)，使用電凝或絲線結(jié)扎止血。(3)將硬腦膜懸吊在皮瓣的邊緣，如果患者仍有滲血，則在顱骨和硬膜之間放置明膠海綿，并進(jìn)行懸吊，確定無出血后，將皮瓣放回，逐層縫合頭皮。術(shù)中應(yīng)注意：(1)清除血腫后發(fā)現(xiàn)硬腦膜仍具有很高的張力，硬腦膜下方發(fā)藍(lán)，需切開硬腦膜查看，如發(fā)現(xiàn)血腫應(yīng)將其清除，如未發(fā)現(xiàn)硬腦膜下存在血腫，可能是在皮瓣鄰近部分存在血腫，此時(shí)需進(jìn)行CT復(fù)查，避免有血腫遺漏。(2)在清除血腫的過程中，部分皮層凝血塊與硬膜密切粘連，不應(yīng)勉強(qiáng)將其剝離，避免出現(xiàn)新出血。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后比較2組療效，并對患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較分析。具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：顯效：患者臨床體征以及癥狀均已消失，血腫徹底清除或基本清除，生活與工作已恢復(fù)正常；有效：患者血腫大部分清除，臨床體征與癥狀有一定程度改善，但生活與工作仍然有一定困難，需要有人照顧；無效：患者臨床體征與癥狀無任何改善，血腫也無緩解，無法自理生活，飲食起居均需專人負(fù)責(zé)。嚴(yán)重者死亡。術(shù)后治療總有效率為顯效率和有效率的總和[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果分析 采用微創(chuàng)穿刺術(shù)進(jìn)行治療的A組患者術(shù)后總有效率為90%，采用皮瓣開顱血腫清除術(shù)的B組總有效率為70%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組手術(shù)情況分析 A組患者的手術(shù)時(shí)間短于B組，A組術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于B組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組預(yù)后情況分析 A組患者的血腫吸收時(shí)間、脫水劑應(yīng)用天數(shù)和住院時(shí)間短于B組患者，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 2組患者治療效果比較[例(%)]

注：A組為微創(chuàng)穿刺術(shù)組，B組為皮瓣開顱血腫清除術(shù)組

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中輸血情況比較(x±s)

注：A組為微創(chuàng)穿刺術(shù)組，B組為皮瓣開顱血腫清除術(shù)組

表3 2組預(yù)后情況比較(d，x±s)

注：A組為微創(chuàng)穿刺術(shù)組，B組為皮瓣開顱血腫清除術(shù)組

3 討論

外傷性硬膜外血腫是外力所致的硬腦膜和顱骨內(nèi)板之間的局部血腫，較易發(fā)生在幕上大腦半球的凸面，占各類外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右[5-7]。臨床中需采用CT掃描對血腫進(jìn)行診斷和精確計(jì)算，同時(shí)為手術(shù)提供指導(dǎo)依據(jù)[8]。對于血腫量40 ml以下的，可采取保守治療，部分血腫可自行吸收。但是，由于硬腦膜為致密結(jié)締組織，吸收能力較差，一般需要3～4周或者更長的時(shí)間才能吸收，因此臨床中對于發(fā)生明顯占位或者大量血腫的患者常采用手術(shù)進(jìn)行治療[9-10]。手術(shù)的目的在于清除血腫，降低腦組織的急性壓力，避免腦組織的缺血或者壞死等損傷。以往，臨床中傳統(tǒng)應(yīng)用皮瓣開顱血腫清除術(shù)對患者進(jìn)行治療，能夠?qū)ρ[進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的清除。但是，多項(xiàng)臨床研究顯示，皮瓣開顱血腫清除過程中，創(chuàng)傷較大，且患者術(shù)后并發(fā)癥較多，進(jìn)而延長了患者的住院和康復(fù)的時(shí)間，預(yù)后不佳[11]。

近年來，有學(xué)者提出采用微創(chuàng)穿刺術(shù)對顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，手術(shù)操作簡便、不需要開顱，對患者的創(chuàng)傷極小，對腦組織損傷輕，機(jī)體干擾少[12]。隨著微創(chuàng)穿刺術(shù)在臨床中應(yīng)用的日漸成熟，神經(jīng)外科中對于硬膜外血腫的患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)進(jìn)行治療的病例也越來越多[13-14]。

本研究中，選擇我院收治的80例急性外傷性硬膜外血腫患者進(jìn)行研究。比較采用微創(chuàng)穿刺術(shù)組和采用皮瓣開顱血腫清除術(shù)組患者的術(shù)后療效。其中穿刺針針尖一般為鈍圓，以避免患者腦組織以及腦膜血管因穿刺而遭受不必要損傷，在治療過程中保持穿刺針的暢通。并在手術(shù)結(jié)束后接受頭顱CT復(fù)查，再三確認(rèn)是否排盡血腫液以及腦中線結(jié)構(gòu)是否恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，患者在接受微創(chuàng)穿刺術(shù)后2周左右即可出院。

相關(guān)文獻(xiàn)表明，急性外傷性硬膜外血腫的患者，由于血腫導(dǎo)致硬腦膜的剝離面出現(xiàn)廣泛面積的滲血，因此不宜過早施行微創(chuàng)穿刺術(shù)[15]。王光恩等[16]的研究指出，在行微創(chuàng)穿刺術(shù)時(shí)應(yīng)注意：(1)CT一定要準(zhǔn)確定位頭皮穿刺點(diǎn)、血腫靶點(diǎn)及穿刺通道距離和方向，盡可能避開骨折線和靜脈竇；(2)選擇血腫靶點(diǎn)距離頭皮等長的穿刺針，防止穿刺針穿硬腦膜造成醫(yī)源性腦損傷，抽吸力度要適度；(3)血腫腔內(nèi)注入尿激酶的壓力不能過高，速度不能過快，防止手術(shù)過程中造成更大的血腫。本研究發(fā)現(xiàn)在傷后12～36 h手術(shù)為宜，過早行微創(chuàng)穿刺術(shù)，能夠使血腫腔內(nèi)的壓力急劇降低，導(dǎo)致?lián)p傷部位再出血幾率升高。患者均在12～36 h采取微創(chuàng)穿刺術(shù)，只有1例并發(fā)新鮮出血而轉(zhuǎn)開顱手術(shù)治療，通過隨訪效果良好?；颊叱霈F(xiàn)遲發(fā)性血腫、繼發(fā)性水腫主要源于顱內(nèi)血腫清除、減壓手術(shù)后或甘露醇的應(yīng)用致顱內(nèi)壓降低，填充效應(yīng)解除。對于單純的急性外傷性硬膜外血腫患者早期不宜應(yīng)用甘露醇。本次研究中，微創(chuàng)穿刺治療的患者其療效明顯優(yōu)于常規(guī)的皮瓣開顱手術(shù)，可顯著縮短治療時(shí)間，減少術(shù)中輸血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療急性外傷性硬膜外血腫療效優(yōu)于應(yīng)用皮瓣開顱血腫清除術(shù)，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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Clinical analysis on the effects of minimally invasive puncture hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma

KangZhongshan,BuYuemei,FengZhenzhong,LuoMing,YiXianfu

(EmergencyDepartment,ShiyanTaiheHospitalAffiliatedtoHubeiPharmaceuticalCollege,Shiyan442000,China)

ObjectiveTo compare the clinical effects of minimally invasive puncture hematoma removal and flap craniotomy hematoma removal on the children with acute traumatic epidural hematoma.MethodsEighty patients with acute traumatic epidural hematoma treated in the hospital from May 2014 to December 2015 were recruited for the study. With random cluster sampling method, 80 patients were divided into group A and B, each consisting of 40 patients. Group A was treated with minimally invasive puncture, while group B

flap craniotomy removal for treatment. After treatment, therapeutic effects were compared and analyzed between the patients of the 2 groups.ResultsCurative efficacy in the patients of group A was 90% and that of the patients in group B was 70%(P<0.05). There was statistical significance when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The surgical time for the patients of group A was shorter than that of the patients in group B, and blood loss and the amount of blood transfusion for the patients of group A were less than those of the patients in group B. Statistical significance could also be found when comparisons were made between the 2 groups (P<0.05). The length of hematoma absorption time, days of dehydrating agent application and length of hospital stay for the patients of group A were shorter than those of the patients in group B, also with statistical significance (P<0.05).ConclusionThe method of minimally invasive puncture hematoma removal in the treatment of acute traumatic epidural hematoma was superior to the method of flap craniotomy hematoma removal, which was worth further clinical application.

Minimally invasive puncture; Flap craniotomy hematoma removal; Acute traumatic epidural hematoma

R615

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.020

湖北省教育廳科研項(xiàng)目(B2016116)

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院急診科

10.3969/j.issn.1672-9463.2013.09.016.

2017-02-12)

(本文編輯：彭潤松)