鄒 文
·臨床醫(yī)學·
·短篇論著·
專題質(zhì)量控制對提高輸血病案質(zhì)量的作用
鄒 文
輸血病案;質(zhì)量控制;病案管理
1.1 資料來源 從2015年1-6月已歸檔的1 621份輸血相關(guān)病案中隨機選出120份,組織專家對病案中輸血相關(guān)內(nèi)容進行專題分析,對存在的問題進行匯總,提出改進措施,并在全院進行宣講,嚴格質(zhì)量控制。并對2016年1-6月歸檔的住院患者的輸血病案1 566份,隨機選出120份,對比兩者的輸血病案缺陷情況。
1.2 檢查內(nèi)容 依據(jù)衛(wèi)生部公布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[2]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[3]和《病歷書寫基本規(guī)范》[4]中相關(guān)規(guī)定,對輸血病案進行質(zhì)量評價,主要檢查內(nèi)容包括輸血病案首頁、輸血病程記錄、知情同意書、輸血前檢查情況、配血記錄單、護理記錄等。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析,對計數(shù)資料進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 缺陷病案的情況分析 對病案進行分析后,主要問題包括:首先病案首頁針對輸血的血型、用血量及不良反應(yīng)的錯填、漏填,以及輸血量的錯填;其次輸血病程記錄缺失以及缺項,輸血前總結(jié)不足,輸血后效果的描述缺失;最后一些知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數(shù)量和病程的吻合情況以及相應(yīng)的護理記錄也存在個別的差錯,醫(yī)護人員較為重視,多為筆誤,發(fā)生率相對較低。通過對質(zhì)控前后的輸血病案缺陷情況的分析,發(fā)現(xiàn)病案首頁、輸血病程記錄、配血單3個部分的缺陷發(fā)生例數(shù)干預后較干預前明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而知情同意書、輸血前檢查以及護理記錄缺陷的發(fā)生率干預前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 質(zhì)控前后120例輸血病案缺陷情況(例)
注:與干預前比較aP<0.05
2.2 輸血病程記錄的缺陷分析 對發(fā)生錯誤最多的輸血病程記錄進一步進行原因分析,將其分為輸血原因分析不足、輸血過程描述缺陷以及輸血后療效分析缺陷3個部分,其中質(zhì)控前有5份病案同時存在2項缺陷,通過對比發(fā)現(xiàn)在輸血病程記錄的缺陷中,輸血原因分析不足、輸血后療效分析缺陷在質(zhì)控后和質(zhì)控前對比明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),而輸血過程缺陷兩者無明顯變化,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。
輸血是臨床上重要的治療方法,其具有不可替代的特征,同時如果出現(xiàn)輸血過程中的缺陷和差錯,可能導致無法挽回的嚴重損失[5]。因此,輸血過程中不管是輸血前的準備及適應(yīng)證的把握、取血輸注等輸血過程還是輸血后的總結(jié)以及不良反應(yīng)的上報,對于筆者總結(jié)輸血經(jīng)驗、減少輸血錯誤、進一步提高輸血質(zhì)量、減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生具有重要的意義。我國頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等規(guī)范和法規(guī)對輸血的各個步驟有了細致的規(guī)定,同時衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》以及各個省市頒布的地方性規(guī)范均對輸血文書的書寫有了比較詳細的規(guī)范。
表2 質(zhì)控前后120例輸血記錄缺陷情況(例)
注:與質(zhì)控前比較aP<0.05
通過對抽取輸血病案的分析,發(fā)現(xiàn)仍然存在一定的缺陷。具體表現(xiàn)在以下幾個方面:(1)病案首頁:一方面存在針對輸血的血型、用血量及不良反應(yīng)的錯填、漏填,尤其以Rh血型個別陰性結(jié)果錯填為陽性等,另一方面存在輸血量的錯誤,而后者的錯誤更為多見,尤其近些年來,醫(yī)院基本上都是采用成分輸血,而不同的血液種類更多的是用單位作為劑量單位,但不同的輸血種類一個單位對應(yīng)的輸血量各不相同,例如紅細胞懸液1個單位為150 ml,而機采血小板1個單位是260 ml,導致輸血量的錯填情況十分普遍,尤其是對于一些年資比較低的住院醫(yī)生中,情況更嚴重;(2)輸血病程記錄:針對每一次輸血,均要求有專門的輸血記錄,在抽查的輸血病案中,缺少輸血記錄的情況時有發(fā)生,同時,在病理書寫基本規(guī)范等規(guī)定中明確要求在輸血前要有相應(yīng)的癥狀、實驗室檢查等結(jié)果,有相應(yīng)的輸血適應(yīng)癥,輸血過程中要記錄輸血的血型、品種、輸血量、起止時間以及輸血過程是否順利和不良反應(yīng)的發(fā)生情況,而很多輸血記錄出現(xiàn)適應(yīng)證把握等情況的缺項,或者起止時間和輸血的護理記錄單不相符;輸血效果分析:輸血后要求需要描述輸血前后的癥狀變化情況以及相應(yīng)的指標變化情況,而很多時候輸血記錄中缺少相關(guān)的輸血效果的描述。(3)其他包括知情同意書的簽署、輸血前檢查的完善、配血單的數(shù)量和病程的吻合情況以及相應(yīng)的護理記錄也存在個別的差錯,以筆誤為主,發(fā)生率相對較低,前后比較無意義。
針對以上的問題,筆者所在醫(yī)院專門成立了標準化辦公室,其任務(wù)之一就是聯(lián)合輸血科、病案管理科等多個科室,落實核心醫(yī)療制度的落實,針對輸血的各個流程以及病案的書寫進行相應(yīng)的質(zhì)量控制,對存在問題在全院進行各種方式的宣講,包括針對住院總醫(yī)生例會中對科室質(zhì)控醫(yī)生進行宣講,行政院周會中對各科主任組織專題講座培訓等,同時加強運行病歷和終末病歷中輸血病案的質(zhì)控力度,進而達到降低輸血各個過程中的紕漏與錯誤,提高輸血質(zhì)量及病案的質(zhì)量。通過各個科室的協(xié)同合作,切實做好核心醫(yī)療制度的落實,前后的輸血病案的對比,可以發(fā)現(xiàn),在病案首頁、病程記錄、相關(guān)知情同意書的簽署、配血單等各個環(huán)節(jié),干預后和干預前相比,差錯的發(fā)生率均呈現(xiàn)明顯的下降,差異有統(tǒng)計學意義。
輸血病案是對輸血過程中各項信息的總結(jié),是病案的十分重要的組成部分[6]。臨床上輸血制度的落實,需要臨床科室以及相關(guān)輔助科室一起協(xié)同努力,需要各個科室協(xié)同參與,醫(yī)院應(yīng)該堅持完善動態(tài)的病案檢查和質(zhì)量控制機制,進一步提高醫(yī)療質(zhì)量,保證輸血的有效性、安全性,保證輸血這一醫(yī)療行為規(guī)范化、制度化。
[1] 王穎,白雪娟. 2013年-2015年某區(qū)級醫(yī)院輸血病案質(zhì)量分析[J]. 中國病案, 2016, 17(5): 17-19.
[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[S].衛(wèi)生部令[2012]85號.
[3] 衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]184號.
[4] 衛(wèi)生部.病歷書寫基本規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號.
[5] 吳良湘. 臨床輸血病案質(zhì)量調(diào)查分析及對策[J]. 中國病案, 2014, 15(7): 25-27. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2014.07.011.
[6] 周軍,姚文娟,陳琪,等. 輸血病案質(zhì)量標準化評價分析[J]. 中國病案, 2015, 16(7): 27-30. DOI:10.3969/j.issn.1672-2566.2015.07.011.
R197.3
B
10.3969/j.issn.1009-0754.2017.06.034
100048 北京,海軍總醫(yī)院病案統(tǒng)計科
輸血是一項重要的治療手段,隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的進步,輸血逐漸發(fā)展成為一項專門的醫(yī)學???,即輸血醫(yī)學[1]。輸血質(zhì)量監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點領(lǐng)域,具有數(shù)據(jù)較多、過程瑣碎的特點,很多醫(yī)護人員不夠重視,導致輸血病案存在各種缺陷。筆者所在醫(yī)院在2015年組織對輸血病例進行了專題監(jiān)控,從運行病歷、終末病歷等多個方面狠抓各項輸血核心醫(yī)療制度的落實,嚴格落實質(zhì)量控制標準,提高了輸血病案的質(zhì)量?,F(xiàn)報道如下。
2017-08-10)
(本文編輯:甘輝亮)