介入治療產(chǎn)后出血20例臨床分析

陳水兵 金詩(shī)湘

●診治分析

介入治療產(chǎn)后出血20例臨床分析

陳水兵 金詩(shī)湘

目的探討介入治療產(chǎn)后出血的療效及安全性。方法對(duì)20例保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血患者行介入治療，術(shù)中使用明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈。結(jié)果介入治療術(shù)后17例患者出血停止，成功率為85.0%。3例患者仍有出血而行子宮切除術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱7例，出現(xiàn)發(fā)熱伴下腹部疼痛1例，出現(xiàn)發(fā)熱伴宮內(nèi)感染1例，出現(xiàn)右側(cè)臀部及大腿輕微疼痛1例，經(jīng)相應(yīng)治療后均可好轉(zhuǎn)。結(jié)論介入治療產(chǎn)后出血?jiǎng)?chuàng)傷小，止血效果好，安全性高，可有效避免切除患者子宮。

產(chǎn)后出血介入治療動(dòng)脈栓塞子宮

產(chǎn)后24h內(nèi)陰道出血超過(guò)500ml稱為產(chǎn)后出血，多發(fā)生于產(chǎn)后2h內(nèi)，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及國(guó)家單獨(dú)二胎政策的開(kāi)放，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也日益增高。對(duì)于保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，子宮切除術(shù)是其傳統(tǒng)的治療方式，療效明確，但手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，喪失再次生育的機(jī)會(huì)。介入治療產(chǎn)后出血不僅創(chuàng)傷小、效果好，而且可保留患者子宮及生育功能[2-3]，已逐漸受到各位醫(yī)生和患者的歡迎。筆者回顧近年來(lái)我院20例產(chǎn)后出血行介入治療患者的臨床資料，以評(píng)價(jià)介入治療產(chǎn)后出血的療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2013年1月至2017年5月我院20例產(chǎn)后出血患者，均經(jīng)保守治療（包括：使用縮宮素、人工剝離胎盤(pán)、按摩子宮、卡孕栓、宮腔水囊、輸血、糾正凝血功能障礙等）無(wú)效而行介入治療。年齡20～42（33.0±5.7）歲；孕周23～40（36.4±3.7）周；介入治療術(shù)前出血量960～4 670（2 394.5±964.4）ml，Hb 47～134（72.6±19.8）g/L。既往有剖宮史或流產(chǎn)史14例；單胎妊娠14例，雙胎妊娠6例；順產(chǎn)5例，剖宮產(chǎn)13例，引產(chǎn)1例，產(chǎn)鉗助娩1例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦11例。出血原因包括：宮縮乏力10例，胎盤(pán)因素6例，胎盤(pán)因素伴宮縮乏力3例，子宮肌瘤伴宮縮乏力1例。

1.2 介入治療方法采用Seldinger法穿刺右側(cè)或左側(cè)股動(dòng)脈，先將5F豬尾巴導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下端造影，觀察子宮供血?jiǎng)用}數(shù)目、形態(tài)、開(kāi)口、出血情況。然后用4F RH導(dǎo)管選擇性插入優(yōu)勢(shì)供血或出血的子宮動(dòng)脈（子宮動(dòng)脈插管困難時(shí)可只插管至同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈），再用明膠海綿顆?；旌蠈?duì)比劑透視下栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈至閉塞。接著，RH導(dǎo)管成襻后插管至對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，同法栓塞至閉塞。最后，再次將5F豬尾巴導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下端造影，確認(rèn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈已完全閉塞（若有其他血管參與子宮動(dòng)脈供血，也用明膠海綿顆粒栓塞至閉塞）。術(shù)后加壓包扎腹股溝區(qū)穿刺口，送ICU，密切關(guān)注患者病情變化，繼續(xù)輸血、抗休克等治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況術(shù)中造影16例患者只表現(xiàn)為對(duì)比劑濃染，3例患者可見(jiàn)子宮動(dòng)脈對(duì)比劑外溢，1例患者可見(jiàn)子宮動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，見(jiàn)圖1。雙側(cè)子宮動(dòng)脈4例，單側(cè)子宮動(dòng)脈＋對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈8例，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈7例，栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈＋右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈＋左側(cè)髂外動(dòng)脈分支1例，見(jiàn)圖2。

2.2 術(shù)后療效17例患者介入術(shù)后出血停止，止血成功率為85.0%。經(jīng)輸血、抗休克等治療后，生命體征穩(wěn)定，術(shù)后Hb為（91.4±13.6）g/L，較術(shù)前明顯升高（P=0.000），于術(shù)后4～12d出院。1例患者介入術(shù)后出血明顯減少，生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，但仍有少量間斷新鮮出血，考慮胎盤(pán)殘留，遂于介入術(shù)后第5天行清宮術(shù)，探查發(fā)現(xiàn)宮腔深大，胎盤(pán)與子宮壁粘連緊密，難以完全剝離胎盤(pán)組織，清宮術(shù)中及術(shù)后出血約540ml，最終行子宮切除術(shù)。2例患者介入術(shù)后出血無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，亦行子宮切除術(shù)。上述3例患者子宮切除術(shù)后病理報(bào)告均診斷為子宮胎盤(pán)植入。

圖1 產(chǎn)后出血?jiǎng)用}造影表現(xiàn)（a：大片狀對(duì)比劑濃染；b：小片狀對(duì)比劑外溢；c：類圓形假性動(dòng)脈瘤）

圖2 產(chǎn)婦，40歲，產(chǎn)后出血2 100ml，介入治療過(guò)程[a：動(dòng)脈造影示雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲；b-c：先后栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈；d：再次造影可見(jiàn)左側(cè)髂外動(dòng)脈分支（黑箭頭）和右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支（白箭頭）也參與子宮動(dòng)脈供血；e：栓塞右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈；f-g：栓塞左側(cè)髂外動(dòng)脈來(lái)源的異常子宮動(dòng)脈（黑箭頭）；h：異常來(lái)源的子宮動(dòng)脈閉塞，保留左側(cè)髂外動(dòng)脈的正常分支]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)介入治療后，出現(xiàn)輕至中度發(fā)熱7例，出現(xiàn)發(fā)熱伴下腹部疼痛1例，出現(xiàn)發(fā)熱伴宮內(nèi)感染1例，出現(xiàn)右側(cè)臀部及大腿輕微疼痛1例，予退熱、抗感染、止痛等治療后，上述癥狀均在1周內(nèi)好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力是產(chǎn)后出血的最常見(jiàn)原因[4]，產(chǎn)婦過(guò)度緊張、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、多胎妊娠、巨大兒、重度子癇前期、子宮畸形或子宮肌瘤等均可引起子宮收縮乏力。胎盤(pán)因素是產(chǎn)后出血的第二大原因，包括：胎盤(pán)滯留、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入等[5]。既往有剖宮史、宮腔操作史的產(chǎn)婦更容易發(fā)生胎盤(pán)粘連或植入，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙、子宮內(nèi)翻、剖宮產(chǎn)術(shù)中損傷子宮動(dòng)脈等也是產(chǎn)后出血的原因，但比較少見(jiàn)。

3.2 產(chǎn)后出血的介入治療介入治療產(chǎn)后出血的成功率約為90%[2,6]。產(chǎn)后出血在介入術(shù)中動(dòng)脈造影大多表現(xiàn)為子宮肌層對(duì)比劑濃染，也可表現(xiàn)為對(duì)比劑外溢及假性動(dòng)脈瘤形成[7]。目前，介入治療產(chǎn)后出血最常用的栓塞劑是明膠海綿。明膠海綿是一種中效栓塞劑，14～90d內(nèi)可被人體完全吸收，被栓塞的動(dòng)脈可再通，故不容易引起盆腔臟器壞死，可保留子宮的生育功能[8]，安全性較好。栓塞子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈同樣可以達(dá)到止血的目的[9]，但髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。部分患者產(chǎn)后出血量多，休克嚴(yán)重，子宮動(dòng)脈痙攣纖細(xì)，若術(shù)中超選擇插管子宮動(dòng)脈困難，可栓塞同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以達(dá)到迅速止血的目的，縮短搶救時(shí)間。

3.3 介入治療產(chǎn)后出血的療效及影響因素有學(xué)者認(rèn)為介入治療宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血效果優(yōu)于胎盤(pán)植入[10]。卵巢動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈分支也有可能參與子宮供血，若只行子宮動(dòng)脈栓塞，可能止血不徹底[11-12]。此外，患者凝血功能障礙也是影響產(chǎn)后出血介入治療療效的因素，介入術(shù)前及術(shù)后需積極糾正。對(duì)于介入治療失敗或出血迅猛而無(wú)足夠時(shí)間完成介入治療的產(chǎn)后出血患者，應(yīng)盡早行子宮切除術(shù)，以免延誤搶救時(shí)間[13]。

3.4 產(chǎn)后出血介入治療的并發(fā)癥及處理栓塞后綜合征是產(chǎn)后出血介入治療的主要并發(fā)癥，一般表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，若栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，可能引起臀部及下肢輕度疼痛、無(wú)力，予對(duì)癥處理后上述癥狀可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)好轉(zhuǎn)[14]。產(chǎn)后出血患者機(jī)體抵抗力下降，加上多次宮內(nèi)探查操作，本身就容易發(fā)生宮內(nèi)感染[15]，而且子宮動(dòng)脈栓塞后宮內(nèi)部分組織壞死，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。宮內(nèi)感染也可表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛，需與栓塞后綜合征相鑒別，并及時(shí)清理宮內(nèi)壞死組織，早期使用抗生素治療。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，子宮動(dòng)脈栓塞對(duì)患者的卵巢功能及生育能力影響輕微且短暫，不影響遠(yuǎn)期生育能力及受孕情況[8，16]。然而，產(chǎn)后出血行卵巢動(dòng)脈栓塞可能造成卵巢功能減退或衰竭，還易引起腸系膜下動(dòng)脈的異位栓塞，術(shù)中應(yīng)慎重考慮，避免同時(shí)栓塞兩側(cè)卵巢動(dòng)脈[11]。目前，髂外動(dòng)脈分支參與子宮動(dòng)脈供血的報(bào)道不多[7，12]，結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，初步認(rèn)為栓塞髂外動(dòng)脈分支是安全可行的，但需保證超選擇插管到位，術(shù)中避免栓塞劑返流誤栓下肢動(dòng)脈而引起下肢壞死。

綜上所述，介入治療產(chǎn)后出血?jiǎng)?chuàng)傷小，成功率高，并發(fā)癥少，可以保留患者子宮及生育功能，介入術(shù)中需注意避免漏栓異常起源的子宮動(dòng)脈，術(shù)后仍需繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者出血是否停止。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.23.2017-2059

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院介入科

金詩(shī)湘，E-mail：jsx501@sina.com

2017-08-28）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）