改良微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折

戈兵 楊英果

（泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇泗洪 223900）

改良微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折

戈兵 楊英果

（泗洪縣人民醫(yī)院骨科，江蘇泗洪 223900）

目的：觀察改良微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折的臨床效果與安全性。方法：85例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折患者中47例改良微創(chuàng)入路作為改良組，38例傳統(tǒng)膝后S形入路患者作為傳統(tǒng)組，比較兩組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復(fù)情況，總結(jié)改良微創(chuàng)入路的應(yīng)用體會(huì)。結(jié)果：改良組手術(shù)時(shí)間（45.28±11.34）min、切口長(zhǎng)度（5.60±0.83）cm均低于傳統(tǒng)組的（76.95±16.08）min、（18.25±3.99）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染、疼痛、神經(jīng)血管損傷、骨髓炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級(jí)愈合。兩組患者末次隨訪時(shí)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。改良組、傳統(tǒng)組末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率分別為93.62%、89.47%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)入路相比，改良微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折可達(dá)到相同的治療效果，且手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便、切口更小，適合臨床開展。

改良微創(chuàng)入路；后交叉韌帶；脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)靜力的主要承載結(jié)構(gòu)，承載超過85%的后移力量，高能量暴力直接作用于內(nèi)側(cè)或外側(cè)可引發(fā)外翻畸形或內(nèi)翻畸形，并造成膝關(guān)節(jié)后直向不穩(wěn)[1]。與單純脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折相比，合并后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折較為罕見，且該類骨折分型不屬于Schatzker分型，加之膝關(guān)節(jié)后方復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，均使得傳統(tǒng)膝后S形切口入路操作困難度顯著增加[2]。近年來，有學(xué)者提出改良腘窩內(nèi)側(cè)縱行小切口入路方案，并認(rèn)為該術(shù)式能夠解決傳統(tǒng)入路操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的弊端，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[3]。我院于2013年2月至2016年2月，將改良微創(chuàng)入路用于47例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折患者的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

85例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折患者，患者均有明確外傷史，隨訪時(shí)間≥1年；排除合并前交叉韌帶斷裂、合并重要神經(jīng)或血管損傷者。于我院接受手術(shù)治療，47例改良微創(chuàng)入路（改良組），38例傳統(tǒng)膝后S形入路[4]（傳統(tǒng)組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、受傷部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方案

傳統(tǒng)組患者取俯臥位，以傳統(tǒng)S形切口入路，于大腿后外側(cè)中下約1/3處至小腿中上段作一S形切口，切口長(zhǎng)度約20 cm，暴露深部組織，切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端，分離周圍組織、清理骨折斷端并復(fù)位骨折塊，而后植入1塊5孔T形鋼板，擰入鎖定螺釘、松質(zhì)骨螺釘并向脛骨后側(cè)擰入1枚錨釘，縫合固定后交叉韌帶，將骨折塊邊緣縫合至脛骨外側(cè)髁及空螺釘孔內(nèi)，垂直骨折面擰入1枚松質(zhì)骨螺釘，沖洗止血，逐層縫合，關(guān)閉切口，加壓包扎，以支具固定，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位[5]。改良組取俯臥位，屈膝30°，于小腿后正中線內(nèi)3 cm腘橫紋向下作一縱向切口，切口長(zhǎng)度5～6 cm[6]，暴露深部組織，使用小S拉鉤將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘窩神經(jīng)牽向外側(cè)，暴露后關(guān)節(jié)囊，在關(guān)節(jié)水平向遠(yuǎn)端縱向切開后關(guān)節(jié)囊，此后處理同傳統(tǒng)組。兩組患者術(shù)后處理相同。

1.3 觀察指標(biāo)

采用電話隨訪、門診隨診等形式，對(duì)患者進(jìn)行為期1年隨訪，末次隨訪時(shí)參照美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，自膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定程度、屈曲畸形等方面評(píng)價(jià)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。以Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)患者末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率[8]：優(yōu)：45～50分；良：35～44分 ；中 ：15～34分 ；差 ：＜15分；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%。

研究數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況

改良組手術(shù)時(shí)間（45.28±11.34）min、切口長(zhǎng)度（5.60±0.83）cm均低于傳統(tǒng)組的（76.95±16.08）min、（18.25±3.99）cm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均未見術(shù)后膝關(guān)節(jié)感染、疼痛、神經(jīng)血管損傷、骨髓炎、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級(jí)愈合。

2.2 隨訪評(píng)價(jià)

兩組患者末次隨訪時(shí)HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者末次隨訪HSS評(píng)分比較（）

表1 兩組患者末次隨訪HSS評(píng)分比較（）

HSS評(píng)分 改良組（n=47） 傳統(tǒng)組（n=38） P值疼痛 29.05±2.30 28.93±2.44 ＞0.05功能 21.29±0.95 21.35±0.87 ＞0.05活動(dòng)度 17.68±0.52 17.42±0.60 ＞0.05肌力 10.00±0.00 10.00±0.00 ＞0.05屈曲畸形 7.62±2.25 7.59±2.16 ＞0.05穩(wěn)定性 10.00±0.00 10.00±0.00 ＞0.05總分 94.69±6.12 94.38±6.25 ＞0.05

改良組、傳統(tǒng)組末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率分別為93.62%、89.47%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折臨床應(yīng)用最為廣泛的分類方法為Schatzker分類法，該法將脛骨平臺(tái)骨折分為6型，包括外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折、塌陷，內(nèi)側(cè)平臺(tái)塌陷，雙髁骨折，雙髁骨折合并干骺端骨折等，對(duì)于各類骨折類型，均有規(guī)范的手術(shù)方案[9-10]。然而，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折和脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折在Schatzker分類法各類中均無涉及，臨床針對(duì)此類骨折尚無統(tǒng)一治療方案。對(duì)于該類患者，膝正中入路法、前外側(cè)入路法和雙切口入路法均不適用，故過往臨床提倡選擇腘窩后方、以S形切口入路，這一入路方式在暴露骨折部位環(huán)節(jié)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可在兼顧后交叉韌帶修復(fù)的同時(shí)，為骨折復(fù)位、內(nèi)固定創(chuàng)造有利條件[11-12]。與單直線切口相比，S形切口可擴(kuò)大術(shù)野暴露面積，不僅能夠提供良好的手術(shù)視野，還可有效預(yù)防切口皮膚壞死發(fā)生[13]，然而，由于腘窩復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，該處大量重要神經(jīng)血管聚集，大大增加了手術(shù)的復(fù)雜性與難度，是造成手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因，該入路切口長(zhǎng)度約為20 cm，患者術(shù)后瘢痕遺留明顯，功能恢復(fù)速度可能受限[14]，上述缺陷也是導(dǎo)致此次研究傳統(tǒng)組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均高于改良組的主要原因。

為解決傳統(tǒng)S形切口入路的弊端，有學(xué)者提出關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定方案，這一方案的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)值得肯定，但操作極為困難且存在固定失敗風(fēng)險(xiǎn)[15]。改良微創(chuàng)入路特點(diǎn)在于自小腿后正中線內(nèi)3 cm皮膚屈曲褶皺處入路，符合骨折局部的生物力學(xué)及解剖特點(diǎn)[16]。本研究改良組47例患者手術(shù)時(shí)間短、切口長(zhǎng)度小，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與傳統(tǒng)組無異，說明改良微創(chuàng)入路不僅能有效保證治療效果，還可大大降低操作難度、減少手術(shù)創(chuàng)傷，其優(yōu)勢(shì)主要包括：1）術(shù)中無需分離顯露腘窩的血管神經(jīng)束，同時(shí)，在向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭時(shí)，肌肉對(duì)拉鉤壓力的緩沖可進(jìn)一步降低分離及牽拉對(duì)血管神經(jīng)束造成的損傷[17]，故能夠降低手術(shù)難度；2）向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭后，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)可完全顯露，故即便切口長(zhǎng)度僅為5～6 cm，也可保證良好術(shù)野暴露，此外，術(shù)中伸直膝關(guān)節(jié)后，后交叉韌帶的松弛狀態(tài)也可為骨折的復(fù)位和固定創(chuàng)造良好的條件[18]；3）較小的手術(shù)切口不會(huì)對(duì)軟組織造成明顯損傷，且直視下復(fù)位、固定效果確切，能夠?yàn)樾g(shù)后早期功能鍛煉奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，此外，若術(shù)中以可吸收釘固定骨塊，還可避免取出內(nèi)固定物的二次手術(shù)，進(jìn)一步控制手術(shù)創(chuàng)傷。

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R683.42

A

2095-5200(2017)06-055-03

10.11876/mimt201706022

戈兵，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科臨床，Email：waylly@163.com。