急性胃腸損傷的分級(jí)處理與預(yù)防

龔海軍 肖仲賢

（臨滄市人民醫(yī)院普外科，云南臨滄 677000）

急性胃腸損傷的分級(jí)處理與預(yù)防

龔海軍 肖仲賢

（臨滄市人民醫(yī)院普外科，云南臨滄 677000）

目的：探究急性胃腸損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）的發(fā)生原因，總結(jié)分級(jí)處理與預(yù)防對(duì)策。方法：整理2013年5月至2017年5月救治的71例AGI患者臨床資料，回顧患者AGI的發(fā)生原因，并據(jù)此歸納AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、探討預(yù)防策略。結(jié)果：患者AGI分級(jí)以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，共占85.29%。隨著患者AGI分級(jí)的上升，其MODS發(fā)生率及28 d病死率均逐漸上升，且原發(fā)性AGI占比亦逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：AGI可對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成明顯影響，在注重AGI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，重視早期腸康復(fù)及對(duì)癥治療，對(duì)于預(yù)防AGI或降低AGI對(duì)患者預(yù)后的影響均有著重要作用。

急性胃腸損傷；危險(xiǎn)因素；分級(jí)處理；預(yù)防

急性胃腸損傷（Acute gastrointestinal injury，AGI）多發(fā)于危重癥患者，被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的一個(gè)組成部分[1]。自2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)首次提出AGI概念以來，越來越多的學(xué)者意識(shí)到胃腸道功能障礙定量診斷的重要性，而明確AGI的發(fā)生原因以及分級(jí)，對(duì)于該病的合理處理與有效預(yù)防有著重要意義[2-3]。此次研究在歐洲危重病學(xué)會(huì)AGI診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，探討AGI的發(fā)生原因、分級(jí)處理及預(yù)防措施，望為臨床實(shí)踐提供參考。

1 對(duì)象與分級(jí)

整理2013年5月至2017年5月間AGI患者臨床資料，71例患者住院時(shí)間≥5 d且生存時(shí)間≥24 h。71例患者中，男56例，女15例，年齡34～67歲，平均（52.28±11.07）歲。AGI發(fā)生原因依據(jù)原發(fā)疾病判斷[4]，原發(fā)性AGI為急性重癥胰腺炎等消化系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)直接損傷導(dǎo)致；繼發(fā)性AGI無消化系統(tǒng)原發(fā)疾病。AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級(jí)：存在進(jìn)展至胃腸道功能障礙以及衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：發(fā)生胃腸道功能障礙，胃腸道無法完成消化吸收功能，難以滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及液體的需求，但全身情況尚未因胃腸道功能障礙的發(fā)生而惡化，患者臨床表現(xiàn)以潴留量較大的胃癱、下消化道麻痹、Ⅰ級(jí)腹內(nèi)高壓、胃液或大便帶血、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受為主；Ⅲ級(jí)：發(fā)生胃腸道功能衰竭，胃腸道功能完全喪失，經(jīng)對(duì)癥治療后仍難以恢復(fù)胃腸道功能且全身狀態(tài)未見改善，患者臨床表現(xiàn)以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受且難以被胃腸動(dòng)力藥物治療、幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)糾正，MODS持續(xù)存在或進(jìn)行性加重；Ⅳ級(jí)：發(fā)生胃腸道功能衰竭以及遠(yuǎn)隔器官功能障礙，患者臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重且威脅生命的MODS和休克為主，多數(shù)患者可出現(xiàn)腸壞死、失血性休克、腹腔間室綜合征等癥狀。

2 結(jié)果

71例患者基礎(chǔ)疾病為急性重癥胰腺炎16例，嚴(yán)重膿毒癥14例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期12例，腦血管意外10例，多發(fā)傷8例，其他11例。

患者AGI分級(jí)以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，Ⅰ級(jí)34（47.89%）、Ⅱ級(jí)29（40.85%），共占85.29%，Ⅲ級(jí)7（9.86%），Ⅳ級(jí)1（1.41%）。

隨著患者AGI分級(jí)的上升，其MODS發(fā)生率及28 d病死率均逐漸上升，且原發(fā)性AGI占比亦逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同分級(jí)AGI患者病因及預(yù)后轉(zhuǎn)歸比較（n/%）

3 討論

3.1 AGI的發(fā)生原因

重癥患者炎癥介質(zhì)大量釋放，毛細(xì)血管滲漏，大量液體滲出，血管舒縮障礙等，都會(huì)累及胃腸臟器，受累臟器越多，其發(fā)生率越高，病死率也明顯增高[6-7]。此次研究71例AGI患者M(jìn)ODS發(fā)生率高達(dá)25.35%且28 d病死率為14.08%，說明危重癥患者出現(xiàn)AGI的危險(xiǎn)性。Oliveira等[8]報(bào)道AGI分級(jí)以Ⅰ～Ⅱ級(jí)為主，以原發(fā)性為主。本研究繼發(fā)性AGI患者的病情分級(jí)多集中于Ⅰ～Ⅱ級(jí)，與嚴(yán)重休克、多發(fā)傷、腦血管意外以及相應(yīng)治療藥物對(duì)胃腸蠕動(dòng)的影響有關(guān)[9]，而原發(fā)性AGI患者的病情分級(jí)更高，說明在已有胃腸道原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生胃腸道功能障礙的患者，其臨床癥狀往往更為嚴(yán)重且治療更為困難、預(yù)后轉(zhuǎn)歸更差。

3.2 AGI的分級(jí)處理

既往有研究顯示，AGI患者臨床分級(jí)與其急性生理與慢性健康評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分均密切相關(guān)，即隨著患者AGI分級(jí)的上升，其病情嚴(yán)重度顯著上升且其他器官損傷風(fēng)險(xiǎn)更高[10-11]?？筛鶕?jù)患者AGI分級(jí)結(jié)果予以相應(yīng)處理。Ⅰ～Ⅱ級(jí)AGI患者，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，盡可能減少抑制胃腸動(dòng)力藥，適量使用促動(dòng)力藥，予以規(guī)范化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持一般可取得較好的效果，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)宜選用整蛋白型含膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)制劑（粉劑），并添加谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸等益于免疫功能改善的成分[12]。若患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性良好，一般無需完全禁食，因?yàn)橛行У哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可在一定程度上達(dá)到腸道休息效果，此時(shí)輔以易消化、吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，對(duì)于腸功能的恢復(fù)以及腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)修復(fù)、減少繼發(fā)感染、腸黏膜屏障功能的保持亦有著積極意義[13]。若患者AGI分級(jí)達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胃腸功能衰竭，甚至嚴(yán)重影響其他臟器，出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受狀態(tài)，對(duì)于喂養(yǎng)不耐受綜合征患者，在積極對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持[14]。Ⅲ級(jí)AGI患者，可先行復(fù)方氨基酸靜脈輸注，借助復(fù)方氨基酸促進(jìn)膽囊收縮素分泌、刺激腸道黏膜Ⅰ型細(xì)胞的作用，盡可能促進(jìn)胃腸黏膜功能恢復(fù)[15]。需要注意的是，若患者出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征應(yīng)盡早減壓。出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，應(yīng)暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。合并腸壁炎性水腫或腸道持續(xù)麻痹，盲目實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能引發(fā)AGI進(jìn)展甚至造成腸穿孔、腸壞死[16]，該類患者宜適時(shí)短暫的胃腸休息方為安全、合理的處理對(duì)策。

3.3 AGI的預(yù)防對(duì)策

AGI對(duì)危重癥患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。其治療原則包括消除產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng)的條件、改善胃腸道粘膜血液灌。在預(yù)防方面首先，應(yīng)認(rèn)識(shí)到原發(fā)胃腸疾病對(duì)AGI發(fā)生發(fā)展的重要影響，對(duì)于合并原發(fā)胃腸疾病的危重癥患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估其胃腸功能并予以早期營(yíng)養(yǎng)支持，從而借助早期腸康復(fù)對(duì)滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要的優(yōu)勢(shì)，降低AGI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鼻空腸置管建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以確保置管成功率，盡可能降低置管失敗甚至肺部、消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)[17]。其次，可根據(jù)患者胃內(nèi)容物抽吸量判斷AGI程度，對(duì)于單次胃內(nèi)容物抽吸量超過200 mL者，即可判斷胃潴留發(fā)生，若患者胃內(nèi)容物抽吸量超過500 mL，應(yīng)考慮嘗試經(jīng)幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，而胃內(nèi)容物抽吸量超過1000 mL意味著胃排空障礙的發(fā)生，此時(shí)可嘗試使用促胃腸動(dòng)力藥物，若仍無明顯改善則可考慮腸外營(yíng)養(yǎng)[18]。最后，通過定期測(cè)量腹部X線片與腹部CT評(píng)估腸道直徑，亦可了解腸擴(kuò)張的發(fā)生情況，對(duì)于存在腸擴(kuò)張發(fā)生趨勢(shì)或已發(fā)生腸擴(kuò)張者，實(shí)施腸康復(fù)基礎(chǔ)上的對(duì)癥治療，對(duì)于AGI的預(yù)防與處理也有著積極意義。

3.4 小結(jié)

作為危重癥患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，AGI的發(fā)生可對(duì)患者預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，雖然多數(shù)患者AGI分級(jí)集中于Ⅰ～Ⅱ級(jí)且經(jīng)規(guī)范腸康復(fù)治療可改善，但AGI較高的MODS發(fā)生率以及死亡率仍不容忽視。應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的早期腸康復(fù)及對(duì)癥治療策略，盡可能預(yù)防AGI發(fā)生、控制AGI進(jìn)展，提升危重癥患者整體救治效果。

[1] BELCHER J M, SANYAL A J, PEIXOTO A J, et al. Kidney biomarkers and differential diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury[J]. Hepatology, 2014, 60(2): 622-632.

[2] NAKAMURA S, MATSUMOTO T, SUGIMORI H, et al.Emergency endoscopy for acute gastrointestinal bleeding:prognostic value of endoscopic hemostasis and the AIMS65 score in Japanese patients[J]. Dig Endosc, 2014, 26(3): 369-376.

[3] SCHROEDER G D, KWON B K, ECK J C, et al. Survey of cervical spine research society members on the use of high-dose steroids for acute spinal cord injuries[J]. Spine, 2014, 39(12): 971-977.

[4] MARLICZ W, ?ONIEWSKI I, GRIMES D S, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, proton pump inhibitors, and gastrointestinal injury: contrasting interactions in the stomach and small intestine[C]//Mayo Clinic Proceedings. Elsevier, 2014,89(12): 1699-1709.

[5] BIRK M, BAUERFEIND P, DEPREZ P H, et al. Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults:European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Clinical Guideline[J]. Endoscopy, 2016, 48(5): 489-496.

[6] SCHEIMAN J M. NSAID-induced gastrointestinal injury: A focused update for clinicians[J]. J Clin Gastroenterol, 2016,50(1): 5-10.

[7] 朱承睿, 欒正剛, 尹曉晗, 等. 急性胃腸損傷分級(jí)對(duì)疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估價(jià)值研究(附296例報(bào)告)[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2015, 35(5): 531-533.

[8] DE OLIVEIRA E P, BURINI R C, JEUKENDRUP A.Gastrointestinal complaints during exercise: prevalence,etiology, and nutritional recommendations[J]. Sports Med, 2014,44(1): 79-85.

[9] MO C, SUN G, LU M L, et al. Proton pump inhibitors in prevention of low-dose aspirin-associated upper gastrointestinal injuries[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(17): 5382.

[10] 張東, 潘偉云, 丁黎莉, 等. 急性胃腸損傷分級(jí)診治策略在重癥急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015, 24(7): 784-787.

[11] PARK K S. Evaluation and management of caustic injuries from ingestion of acid or alkaline substances[J]. Clin Endosc, 2014,47(4): 301.

[12] ZIGMOND E, SAMIA-GRINBERG S, PASMANIK-CHOR M,et al. Infiltrating monocyte-derived macrophages and resident kupffer cells display different ontogeny and functions in acute liver injury[J]. J Immunol, 2014, 193(1): 344-353.

[13] ROTONDANO G. Epidemiology and diagnosis of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2014, 43(4): 643-663.

[14] 康維明, 于健春, 王瑾,等. 胃腸道手術(shù)后規(guī)范化序貫?zāi)c內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)治療與腸外營(yíng)養(yǎng)支持的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[C]// 2011全國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)術(shù)會(huì)議. 2011:148-153.

[15] 劉曉峰, 朱宏泉, 許慶林, 等. 不同急性胃腸損傷分級(jí)下危重患者兩種鼻空腸管置管方法效果的比較[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015, 36(9): 961-965.

[16] LOBO D N, AWAD S. Should chloride-rich crystalloids remain the mainstay of fluid resuscitation to prevent ‘pre-renal’acute kidney injury?: con[J]. Kidney Int, 2014, 86(6): 1096-1105.

[17] UNGPRASERT P, CHEUNGPASITPORN W, CROWSON C S,et al. Individual non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. Eur J Intern Med, 2015, 26(4): 285-291.

[18] JODELE S, LASKIN B L, DANDOY C E, et al. A new paradigm: diagnosis and management of HSCT-associated thrombotic microangiopathy as multi-system endothelial injury[J]. Blood Rev, 2015, 29(3): 191-204.

R656.6

A

2095-5200(2017)06-133-02

10.11876/mimt201706053

龔海軍，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外臨床，Email：23623996@qq.con。