平均血小板體積對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

宋佳，孫志軍，于彤彤，張琳，何東旭，田春陽，孫兆青

冠心病研究

平均血小板體積對急性ST段抬高型心肌梗死患者預(yù)后的影響

宋佳，孫志軍，于彤彤，張琳，何東旭，田春陽，孫兆青

目的： 評價平均血小板體積（MPV）對急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者預(yù)后的影響。 方法：連續(xù)入選2010-01-01至2014-10-31于我院住院確診為STEMI并接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的1 012例患者，于2015-10進行隨訪，記錄主要不良心血管事件（MACE）?；谑茉囌吖ぷ魈卣鳎≧OC）曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值，將患者分為低MPV組和高MPV組。比較兩組患者MACE發(fā)生率，并用單因素及多因素COX回歸分析MPV對接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的影響。 結(jié)果： ROC曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值為9. 466 fl，低MPV組549例（MPV≤9. 466 fl）和高MPV組463例（MPV＞9. 466 fl）。隨訪時間為34（12～69）個月。與低MPV組比，高MPV組患者PCI后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡發(fā)生率（P=0. 001）。多因素校正后，COX回歸分析仍顯示入院高MPV為接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1. 463，P＜0. 001）及心原性死亡（HR=1. 458，P＜0. 001）事件的獨立危險因素。 結(jié)論：入院MPV增高對PCI后STEMI患者的長期預(yù)后有預(yù)測價值。

心肌梗死；血小板體積；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈

心血管病是嚴重危害人類健康的疾病之一，占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位。急性心肌梗死作為心血管病中的一種嚴重類型，具有起病急、病死率高的特點。盡管目前在藥物治療及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）取得重大進展，但其預(yù)后仍較差。因此識別影響其預(yù)后的高危因素、對其進行危險分層及預(yù)后評估至關(guān)重要。特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者長期死亡風險更高[1]，其基本病理過程主要是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞[2]，在這個過程中，血小板的活化和聚集起著關(guān)鍵作用, 血小板形態(tài)及功能與STEMI的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系。而平均血小板體積（MPV）是反應(yīng)血小板活化及功能的潛在標志物[3]，它可以用作血小板聚集易感性的簡單、可靠的指標。近年來已有臨床研究提示MPV與冠心病患者的主要不良心血管事件(MACE)密切相關(guān)[4]，但對接受PCI治療的STEMI患者這一特定人群的研究仍較少。本研究旨在探討MPV與接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的關(guān)系，對識別高?；颊哂兄匾囊饬x。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2010-01-01至2014-10-31在我院住院確診為STEMI并行PCI治療的患者，收集詳細的臨床資料及實驗室檢驗結(jié)果。納入標準: 確診為STEMI, 入院后接受PCI；STEMI的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《STEMI診斷和治療指南》標準[5]。PCI的策略選擇、方法、血流動力學(xué)評價符合中華醫(yī)學(xué)會《經(jīng)皮冠狀動脈介入指南2009》標準[6]。排除標準: （1）入院時合并心原性休克、風濕結(jié)締組織病、血液增殖性疾病、活動性感染、終末期肝臟或腎衰竭、已知的惡性腫瘤; 長期服用免疫制劑。（2）入院資料缺失或不可用。（3）未能成功進行PCI。本研究最終入選1 012例患者。研究獲得中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 研究方法

查閱病歷，獲取納入患者的臨床病例資料，包括一般信息、實驗室特征、冠狀動脈造影及PCI的過程結(jié)果、術(shù)后藥物治療方案等。所有實驗室特征均為入院當日或次日清晨空腹采肘中靜脈血檢測獲得。MPV的檢測為所有患者入院時抽取靜脈血樣置于含有乙二胺四乙酸二鉀（EDTA）的標準管中，在室溫下存放，采用盛京醫(yī)院檢驗中心光學(xué)光散射計數(shù)的自動化血液計數(shù)器（DxH800 Coulter，Beckman Coulter Corp，Hialeah，F(xiàn)L，USA）來測量，120 min內(nèi)檢測完畢。置入支架類型由術(shù)者根據(jù)造影情況及患者意愿決定。所有患者術(shù)后的治療均符合中華醫(yī)學(xué)會《STEMI診斷和治療指南》標準。于2015-10對患者或其親屬進行電話隨訪，記錄MACE作為終點事件: 包括全因死亡、心原性死亡、再發(fā)非致命性心肌梗死、非計劃性再次血運重建?；谑茉囌吖ぷ魈卣鳎≧OC）曲線確定的全因死亡的MPV最佳界值將患者分為低MPV組和高MPV組。比較兩組患者MACE發(fā)生率，分析MPV對接受PCI治療的STEMI患者預(yù)后的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以絕對計數(shù)和構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。以全因死亡為狀態(tài)變量，MPV為檢驗變量，應(yīng)用ROC曲線來評定MPV對全因死亡的預(yù)測價值。生存分析采用單因素、多因素COX回歸分析。單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標進入最終的多因素COX回歸模型，多因素COX回歸分析采用進入法。所有檢驗采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MPV對全因死亡預(yù)測的ROC曲線

ROC曲線結(jié)果顯示，MPV預(yù)測全因死亡的最佳臨界值為9.466 fl，曲線下面積0.702，靈敏性 0.771， 特 異 性 0.554，P＜0.001。 低 MPV 組549例（MPV≤9.466 fl）和高MPV組463例（MPV＞9.466 fl）。

2.2 兩組患者的基線特征及實驗室特征（表1）

與低MPV組比，高MPV組患者入院收縮壓更高（P＜0.05），血小板計數(shù)更少（P＜0.001）。其他指標兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征（表2）

兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征差異均未見統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者的基線特征及實驗室特征

表1 兩組患者的基線特征及實驗室特征

注：MPV：平均血小板體積；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。*非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)M(P25,P75)表示。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者的血管造影及圍手術(shù)期用藥特征[例（%）]

2.4 兩組患者PCI后各MACE發(fā)生率情況（表3）

隨訪時間為34（12～69）個月。與低MPV組比，高MPV組患者PCI術(shù)后具有更高的全因死亡（P＜0.001）及心原性死亡發(fā)生率（P=0.001）。

表3 兩組患者PCI術(shù)后各MACE發(fā)生率情況[例（%）]

2.5 MPV對行PCI的STEM患者預(yù)后影響的COX分析（表 4）

單因素分析顯示入院高MPV為接受PCI的STEMI患者術(shù)后發(fā)生全因死亡（HR=1.485，P＜0.001）和心原性死亡（HR=1.489，P＜0.001）的獨立危險因素。多因素校正后，COX回歸分析仍顯示入院高MPV為接受PCI的STEMI患者全因死亡（HR=1.463，P＜0.001）及心原性死亡（HR=1.458，P＜0.001）事件的獨立危險因素。

表4 MPV對行PCI的STEM患者預(yù)后影響的COX分析

3 討論

本研究提示入院MPV水平可以作為接受PCI的STEMI患者預(yù)后的評估指標。既往已經(jīng)有大量研究表明MPV可以獨立預(yù)測急性冠狀動脈綜合征（ACS）后MACE的發(fā)生。Park等[7]薈萃分析評價了來自三個隊列研究的3 184例心肌梗死患者的匯總結(jié)果評估急性心肌梗死后死亡風險，表明MPV升高增加了死亡的機率（11.5% vs 7.1%，優(yōu)勢比=1.65,95%CI: 1.12～2.52，P=0.012）。Goncalves等[8]研究發(fā)現(xiàn)升高的MPV是PCI術(shù)后長期結(jié)局的強有力的獨立預(yù)測因子；甚至發(fā)現(xiàn)在ACS患者中，對于預(yù)測1年時全因死亡率和非致死性心肌梗死這一聯(lián)合終點術(shù)前MPV和肌鈣蛋白I水平具有相當?shù)念A(yù)測關(guān)系（ROC曲線下面積0.64，P≤0.01；和曲線下面積0.63，P≤0.01）。本研究與以往相關(guān)研究結(jié)論相符，更進一步的證實了MPV這一生物標志物在臨床工作中對STIEM患者預(yù)后風險分層、識別高?；颊叻矫娴臐撛谧饔?。

了解MPV在ACS中發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的機制能更好的指導(dǎo)臨床對高?；颊叩淖R別及治療。STEMI的特征在于冠狀動脈斑塊損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性閉塞性血栓，血小板在其發(fā)病機制中起著關(guān)鍵作用?？寡“逯委熢跍p少相關(guān)并發(fā)癥方面至關(guān)重要。然而，盡管有靶向治療，但是PCI后仍有四分之一的患者表現(xiàn)出高血小板活性，并且相對于低血小板活性的患者有更大的MACE發(fā)生率[9]。

MPV是衡量血小板大小及活性的參數(shù)，已經(jīng)證實更致密的大血小板每單位體積包含更多的顆粒和線粒體，在代謝上更具有活性，并且表達更高水平的血栓形成物質(zhì)，同時降低前列腺素對血小板聚集和反應(yīng)蛋白釋放的抑制作用，更易發(fā)生聚集反應(yīng)從而促進血栓形成[10,11]。同時，活化的血小板不容易被抗血小板藥物抑制，已經(jīng)有研究表明較大的血小板與對抗血小板藥物反應(yīng)降低相關(guān)[12]。與此同時，大體積血小板也可以通過釋放炎癥因子從而增強炎癥過程[13]。這些都可能是STEMI患者PCI后MACE增加的原因。

至于大體積血小板的產(chǎn)生， 目前有研究提示與血小板的“年齡”無關(guān)，而是在骨髓造血“出生時”即被決定，與多種細胞因子有關(guān)，而這些細胞因子的產(chǎn)生可能與高齡、吸煙、高血壓、血脂異常等多種因素所致的內(nèi)皮損傷有關(guān)[14]。同時2型糖尿病、肥胖、低高密度脂蛋白膽固醇也與MPV密切相關(guān)[15]。還有研究表明交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活以及脾臟釋放的血小板可能是MPV快速變化的基礎(chǔ)，而從脾臟釋放大血小板而導(dǎo)致的MPV快速增加很可能是在潛在的血栓前狀態(tài)下發(fā)生的[16]，這也解釋了部分研究顯示ACS患者具有更高的MPV的原因。

這一研究同時也提供了一個重要治療靶點，術(shù)后抗血小板活性治療可能會改善高MPV患者長期預(yù)后。國內(nèi)外已有相關(guān)研究闡釋了一些抗血小板藥物干預(yù)對MPV的影響。阿司匹林被發(fā)現(xiàn)對MPV幾乎沒有影響。相比之下有研究表明氯吡格雷在體外環(huán)境中能夠有效防止血小板大小的增加，但仍存在爭議。此外，已經(jīng)證明嘌呤能受體（P2Y1和P2Y12）密切參與血小板形狀和體積變化的控制；糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗也被證明能有效降低MPV和相關(guān)的血栓形成事件的風險[8,15,16]。

本研究也有其局限性。首先這是一個單中心研究，是非隨機的，因此會存在選擇偏倚。其次這是一項回顧性觀察性研究，盡管調(diào)整了很多參數(shù)，但也可能存在其他不明因素導(dǎo)致結(jié)果差異。多種因素可以影響MPV的測量，包括收集方法、從收集到分析的時間間隔以及分析方法，這些在本研究中均為能得到有效控制；然而，在此研究中我們考慮了與MPV相關(guān)的其他因素，例如糖尿病、嚴重肝腎功能衰竭等。此外，由于MPV在入院時僅測量一次，所以缺乏連續(xù)測量，我們不能評估積極治療后的MPV的變化。最后，此研究中缺乏患者是否在入院前應(yīng)用抗血小板藥物的數(shù)據(jù)，但是現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)雙聯(lián)抗血小板治療并不影響MPV值[17]。

總之，作為一項簡單方便快捷且高性價比的臨床化驗指標，入院高MPV（＞9.466 fl）是接受PCI的STEMI患者全因死亡及心原性死亡的獨立危險因素之一。入院MPV對ACS患者危險分層、識別高?；颊摺?yōu)化治療方案有重要作用；其相關(guān)靶向治療藥物還有待進一步研究。

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Impact of Mean Platelet Volume on Prognosis in Patients With ST-segment Elevation Myocardial Infarction

SONG Jia, SUN Zhi-jun, YU Tong-tong, ZHANG Lin, HE Dong-xu, TIAN Chun-yang, SUN Zhao-qing.
Department of Cardiology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang (110020), Liaoning, China

SUN Zhao-qing, Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

Objective: To evaluate the impact of mean platelet volume (MPV) on prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: A total of 1 012 consecutive STEMI patients received percutaneous coronary intervention (PCI) in our hospital from 2010-01-01 to 2014-10-31 were enrolled. Major adverse cardiovascular events (MACE) were recorded in 2015-10. Based on ROC curve measured optimal critical point of MPV in all-cause death, the patients were divided into Low MPV group and High MPV group. The incidence of MACE was compared between 2 groups, the impact of MPV on prognosis of PCI treated STEMI patients was studied by uni- and multivariate COX regression analysis.

Results: By ROC curve, the optimal critical point of MPV in all-cause death was MPV≤9. 466 fl. MPV≤9. 466 fl in Low MPV group, n=549 and MPV＞9. 466 fl in High MPV group, n=463. The patients were followed-up for 34 (12-69) months.Compared with Low MPV group, the patients in High MPV group had the higher incidences of all-cause death and cardiac death, P＜0. 001 and P=0. 001. With adjusted multivariates, COX regression analysis showed that MPV was an independent risk factor of all-cause death (HR=1. 463, P＜0. 001) and cardiac death (HR=1. 458, P＜0. 001) in relevant patients.

Conclusions: Increased MPV at admission had the predictive value for long-term prognosis in PCI treated STEMI patients.

Myocardial infarction; Mean platelet volume; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary(Chinese Circulation Journal, 2017, 32:1190. )

110020 遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 心血管內(nèi)科

宋佳 碩士研究生 研究方向為高血壓、冠心病 Email: 836214497@qq. com 通訊作者: 孫兆青 Email: sunzhaoqing@vip. 163. com

R54

A

1000-3614（2017）12-1190-04

10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2017. 12. 012

2017-02-14）

（編輯: 王寶茹）