西那卡塞治療維持性血液透析患者伴繼發(fā)性甲旁亢并高鈣血癥25例

雷清鳳

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

何勇

(長(zhǎng)江大學(xué)期刊社，湖北 荊州 434023)

[引著格式]雷清鳳，何勇. 西那卡塞治療維持性血液透析患者伴繼發(fā)性甲旁亢并高鈣血癥25例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版), 2017,14(24):11～13,39.

西那卡塞治療維持性血液透析患者伴繼發(fā)性甲旁亢并高鈣血癥25例

雷清鳳

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

何勇

(長(zhǎng)江大學(xué)期刊社，湖北 荊州 434023)

目的: 觀察在維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism ,SHPT)合并高鈣血癥的患者中使用西那卡塞治療的有效性和安全性。方法：選擇荊州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心維持性透析伴繼發(fā)性甲旁亢合并高鈣血癥的患者25例，采用單中心、自身前后對(duì)照的研究方法，口服西那卡塞治療，觀察周期為12周。分別于治療前及治療后第2、8、12周測(cè)定患者的血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血鈣、血磷、血紅蛋白水平及臨床癥狀的緩解程度。結(jié)果: 治療12周后，患者血清iPTH下降至(534±168)pg/mL，與治療前(1571±335)pg/mL比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血磷、血鈣、鈣磷乘積明顯降低，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血紅蛋白輕微升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；臨床癥狀如骨痛、四肢無(wú)力、皮膚瘙癢等有不同程度改善；治療過(guò)程中出現(xiàn)低鈣血癥3例，胃腸道反應(yīng)2例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解并完成治療。結(jié)論: 西那卡塞能有效降低維持性透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并高鈣血癥患者的血清鈣、磷和iPTH水平，臨床癥狀得到緩解，但長(zhǎng)期確切療效仍需大規(guī)模RCT研究證實(shí)。

西那卡塞；維持性血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；高鈣血癥

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)是終末期腎臟病(ESRD)，尤其是維持性透析患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一， 主要是由于患者甲狀旁腺長(zhǎng)期受到低鈣、高磷狀態(tài)的刺激而分泌過(guò)量的PTH[1]，如果能在早期給予適當(dāng)?shù)闹委?，可以延緩其進(jìn)一步發(fā)展。SHPT的臨床主要表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛、四肢無(wú)力、皮膚瘙癢，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)骨骼變形、骨折。治療主要是降低血清磷和PTH水平，防止骨、礦物質(zhì)代謝紊亂引起的骨病以及對(duì)全身其他器官的影響。既往SHPT常用的治療為骨化三醇沖擊治療和甲狀旁腺切除，但前者容易出現(xiàn)高鈣血癥、高磷血癥[2]，而大部分患者又不愿接受手術(shù)治療，因此SHPT患病率高，難以得到控制，是臨床治療中的一大難題。西那卡塞作為第二代鈣受體(CaR)激動(dòng)劑，可降低透析患者血清PTH、鈣、磷水平及血管鈣化程度[3]。本研究旨在觀察西那卡塞對(duì)維持性透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并高鈣血癥的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇荊州市第一人民醫(yī)院血液凈化中心2015年1月至2017 年7 月維持性血液透析伴繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并高鈣血癥患者25例。總共25例患者納入研究，其中男性16例(64.0%)，女性9例(6%)，平均年齡為46.18±14.76歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病5例，高血壓腎病4例，多囊腎2例(見(jiàn)表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SHPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有PTH 水平升高、高血磷(>1.78mmol/L)；HD(血液透析) 療程≥6 個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：具有以下指征者：骨營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重骨痛；合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病者；合并精神神經(jīng)疾病及意識(shí)障礙者;低鈣血癥；有癲癇病史；肝功能異?；颊?；消化道出血或有消化道潰瘍病史患者。

表1 患者治療前一般資料

1.2 方法

1)治療方法 入選患者每日一次口服鹽酸西那卡塞片[商品名蓋平，協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國(guó))有限公司，每片含西那卡塞25mg]，初始劑量25mg/d，每半月復(fù)查一次血清鈣、磷和iPTH，若仍未達(dá)標(biāo)(iPTH 150-300pg/ml；Ca2+<2.50mmol/L)，則逐漸增加西那卡塞劑量至75mg。所有患者每周透析3次，每次4h。使用貝朗透析機(jī)，血流量200～250mL/min，透析液流量500mL/min。透析膜為聚砜膜，透析膜面積1.5m2，一次性使用。觀察期間，所有觀察對(duì)象治療前后其他藥物不變，包括降壓藥、鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、維生素，含鈣磷結(jié)合劑(錯(cuò)酸鈣)或不含鈣磷結(jié)合劑(碳酸鑭或司維拉姆)等。

2)觀測(cè)指標(biāo) 分別于治療后的第2、8、12周檢測(cè)血紅蛋白、血鈣、血磷、iPTH水平，并計(jì)算鈣磷乘積，同時(shí)觀察治療后患者臨床癥狀變化情況。同時(shí)觀察患者低鈣血癥、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療后各生化指標(biāo)變化情況

與治療前相比，治療2周后，患者血鈣較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療12周后患者血磷、甲狀旁腺激素(iPTH)、鈣磷乘積與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后血紅蛋白有輕微升高， 但與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前、后患者各指標(biāo)變化情況

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 患者臨床癥狀改善情況

經(jīng)過(guò)12周的治療后，患者臨床癥狀得到明顯改善，其中骨痛得到改善占80%(8/10)；四肢無(wú)力9例患者中6例緩解，緩解率為66.7%；皮膚瘙癢7例中得到改善5例，好轉(zhuǎn)率為71.4%。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

共發(fā)生不良反應(yīng)5例(20%)，其中出現(xiàn)低血鈣3例(12%)，給予補(bǔ)鈣治療后恢復(fù)正常；服藥后惡心反應(yīng)2例(8%)，給予對(duì)癥處理，癥狀緩解后繼續(xù)完成治療。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，維持性血液透析(MHD)患者的生存期得以延長(zhǎng)，隨之而來(lái)骨質(zhì)代謝并發(fā)癥也突見(jiàn)明顯。維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)代謝紊亂，腎功能的不斷減退，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低、體內(nèi)活性維生素的D降低、血磷升高、血鈣降低等[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5～7]，幾乎所有MHD患者存在不同程度的礦物質(zhì)及骨代謝異常。在臨床實(shí)踐中，相當(dāng)一部分MHD 患者的鈣磷代謝紊亂未能獲得有效控制，繼而出現(xiàn)SHPT，而SHPT可增加多臟器系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后及生存質(zhì)量。因此，早期積極干預(yù)和治療SHPT具有十分重要的意義[8～10]。

對(duì)于繼發(fā)性甲旁亢高iPTH血癥，既往多選擇骨化三醇沖擊方案，因骨化三醇可直接抑制iPTH 原mRNA 轉(zhuǎn)錄，從而下調(diào)iPTH水平，改善機(jī)體骨代謝。但骨化三醇沖擊療法的療程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期持續(xù)刺激甲狀旁腺可能導(dǎo)致腺體增生，影響臨床預(yù)后。iPTH 的分泌主要受甲狀旁腺表面鈣離子敏感受體(CaSR)調(diào)節(jié)，且iPTH基因轉(zhuǎn)錄過(guò)程以及甲狀旁腺細(xì)胞分裂增殖也受CaSR調(diào)節(jié)。CaSR 表達(dá)水平降低可導(dǎo)致iPTH 異常分泌，繼而發(fā)生SHPT的發(fā)生[11]。西那卡塞是第二代CaSR 激動(dòng)劑，可以作用于甲狀旁腺主細(xì)胞表面鈣敏感受體，增加受體對(duì)細(xì)胞外鈣離子濃度的敏感性，下調(diào)增生甲狀旁腺mRNA和蛋白水平從而抑制PTH的合成。西那卡塞對(duì)于CaSR 具有變構(gòu)調(diào)節(jié)作用，能夠提高其對(duì)鈣離子所具有的敏感性，進(jìn)而使去調(diào)定點(diǎn)降低，也可產(chǎn)生抑制iPTH 的分泌[3]。此外，西那卡塞能夠有效調(diào)節(jié)骨質(zhì)代謝，還可改善腎性骨病的臨床癥狀[12]，對(duì)于腎病患者具有輔助治療意義。

本研究通過(guò)觀察西那卡塞對(duì)維持性透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)合并高鈣血癥患者的治療效果，西那卡塞治療2周后血鈣水平明顯降低，低鈣明顯的患者加用鈣劑治療可恢復(fù)血鈣水平；治療后患者血磷、鈣磷乘積降低明顯，對(duì)于臨床上難治性高磷血癥可推薦使用；治療12周后患者iPTH明顯降低，患者骨痛、四肢無(wú)力、皮膚瘙癢等癥狀均有不同程度的緩解。將患者血鈣、血磷、iPTH調(diào)整至靶目標(biāo)范圍， iPTH目標(biāo)值150～300pg/mL，血磷目標(biāo)值為1.13～1.78mmol/L[13]，對(duì)于治療SHPT有重要意義，能延緩或減輕腎性骨病、冠脈血管鈣化進(jìn)展，改善心臟功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[14]。研究中出現(xiàn)服用西那卡塞后惡心、低鈣血癥等不良反應(yīng)，予以藥物對(duì)癥處理后緩解并可繼續(xù)完成治療。

綜上所述，本研究證實(shí)西那卡塞用于治療維持性血液透析患者伴繼發(fā)性甲旁亢并高鈣血癥效果明顯，常見(jiàn)消化道及低鈣血癥不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。因此對(duì)于MHD伴繼發(fā)性甲旁亢并高鈣血癥的患者，使用西那卡塞可能是一種有效的治療手段。但是由于藥物費(fèi)用較貴且為自費(fèi)，進(jìn)而限制了其在臨床上的應(yīng)用。同時(shí)，其遠(yuǎn)期療效及安全性尚需大樣本隨機(jī)對(duì)照研究去證實(shí)。

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2017-10-25

雷清風(fēng)(1967-)，女，主任醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)科臨床工作；通信作者：何勇，489598131@qq.com

R692.5

A

1673-1409(2017)24-0011-03

[編輯] 何勇