帕金森病100例中醫(yī)證候特征分析

李婷 田金洲 秦斌 樊東升 劉建平 劉娜 費宇彤 李雨濛 靳昭暉 時晶

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帕金森病100例中醫(yī)證候特征分析

李婷 田金洲 秦斌 樊東升 劉建平 劉娜 費宇彤 李雨濛 靳昭暉 時晶

目的研究帕金森病中醫(yī)證候特征，為中醫(yī)辨證治療帕金森病提供依據(jù)。方法選取2015年1月～2015年12月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院的帕金森病患者100例為帕金森病組，東直門醫(yī)院體檢健康人群60例為對照組，采用中醫(yī)證候診斷量表診斷中醫(yī)證候，采用赫雅分級評價疾病嚴重程度，通過兩組中醫(yī)證候比較，分析帕金森病中醫(yī)證候特征，采用Spearman相關(guān)性分析法分析帕金森病中醫(yī)證候與赫雅分級的相關(guān)性。結(jié)果(1)帕金森病組髓減證、肝風證、氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證出現(xiàn)頻率和證候積分均顯著高于正常組(P<0.05)，其中髓減證出現(xiàn)頻率最高，占68%，肝風證次之，占57%。(2)髓減證與赫雅分級呈正相關(guān)(r=0.233，P=0.020)。結(jié)論帕金森病主要中醫(yī)證候是髓減證、肝風證；氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證也是帕金森病常見證候；髓減證與疾病嚴重程度關(guān)系密切。

帕金森病； 中醫(yī)藥； 髓減證； 肝風證

帕金森病是以行動遲緩，靜止性震顫，肌張力升高，姿勢保持障礙為主要表現(xiàn)的老年神經(jīng)變性病。調(diào)查顯示中國65歲以上老年人群帕金森病患病率約為1.7%[1]，據(jù)推算，到2030年中國帕金森病患者約將達到494萬人[2]。目前越來越多的臨床研究表明本病除震顫、行動遲緩等運動癥狀外，還伴隨嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、多汗等涉及多系統(tǒng)的臨床癥狀[3-5]。中藥復(fù)方多靶點協(xié)同干預(yù)對治療本病有臨床優(yōu)勢[6]，但臨床癥狀的復(fù)雜性、多樣性給中醫(yī)辨治帶來一定困難，因此對帕金森病臨床癥狀進行研究整理，提取中醫(yī)證候特征，將會對臨床辨證起到指導(dǎo)作用。本研究結(jié)合既往研究結(jié)果[7]，制定帕金森病中醫(yī)證候診斷量表，選取正常人群為對照，尋找中醫(yī)證候特征，為臨床辨證施治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2015年1月～2015年12月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院的帕金森病患者100例帕金森病組，東直門醫(yī)院體檢健康人群60例為對照組，年齡范圍30～80歲。帕金森病組男49例，女51例，平均年齡(63.84±7.00)歲。對照組男23例，女37例，平均年齡(59.35±9.27)歲。帕金森病組年齡大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。兩組間性別差異無統(tǒng)計學意義(P=0.189)。

1.2 原發(fā)性帕金森病診斷標準

本研究采用英國腦庫原發(fā)帕金森病臨床診斷標準[8]。即符合帕金森綜合征診斷標準，不符合帕金森病排除標準，符合三個或以上帕金森病支持性診斷標準，即臨床診斷為原發(fā)性帕金森病。

帕金森綜合癥診斷標準：具備運動遲緩并至少具有以下一個癥狀：(1)肌肉僵硬；(2)靜止性震顫；(4～6)Hz；(3)姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭功能、小腦及本體感覺功能障礙導(dǎo)致)。

帕金森病排除標準：(1)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯進展的帕金森癥狀；(2)反復(fù)的腦損傷史；(3)明確的腦炎病史；(4)動眼危象；(5)癥狀出現(xiàn)時正在接受神經(jīng)安定劑治療；(6)1個以上親屬患??；(7)病情持續(xù)緩解；(8)發(fā)病3年后仍是嚴格的單側(cè)受累；(9)核上性凝視麻痹；(10)小腦征；(11)早期即有嚴重的自主神經(jīng)受累；(12)早期即有嚴重的癡呆，伴記憶力、語言、行為障礙；(13)巴賓斯基征陽性；(14)CT檢查可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；(15)大劑量左旋多巴治療無效；(16)四氫吡啶接觸史。

帕金森病支持性診斷標準：(1)單側(cè)起?。?2)靜止性震顫；(3)疾病逐漸進展；(4)癥狀持續(xù)不對稱，首發(fā)側(cè)較重；(5)對左旋多巴的治療反應(yīng)非常好；(6)應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴重異動癥；(7)左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上；(8)臨床病程10年以上；(9)嗅覺減退；(10)視幻覺。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準

結(jié)合課題組前期研究[7]及文獻結(jié)果，選取帕金森病常見中醫(yī)證型，自擬帕金森病中醫(yī)證候診斷表。量表共包含13項中醫(yī)證候：髓減證、肝風證、氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、內(nèi)熱證、痰濁證、陽亢證、腎虛證、脾虛證、血瘀證、氣滯證。參考文獻中的中醫(yī)證候診斷量表制定方法[9]，每項證候包含7個條目，總分30分，積分≥7分提示該證候診斷成立。

1.4 帕金森病嚴重程度評價

帕金森病疾病嚴重程度評價采用統(tǒng)一帕金森病評定量表[10]中赫雅分級進行評定。即0級：無體征。1級：單側(cè)患病。1.5級：單側(cè)患病并影響到中軸肌肉。2級：雙側(cè)患病，未損害平衡。2.5級：輕度雙側(cè)肢體癥狀，存在姿勢平衡障礙，后拉試驗可恢復(fù)。3級：輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨立生活能力。4級：嚴重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立。5級：病人限制在輪椅或床上，需人照料。

1.5 納入標準

帕金森病組納入標準：(1)符合英國腦庫原發(fā)性帕金森病臨床診斷標準[8]；(2)年齡范圍30～80歲；(3)簽署知情同意書。

對照組納入標準：(1)體檢健康；(2)年齡范圍30～80歲；(3)頭顱影像學檢查除外腦器質(zhì)性病變；(4)簽署知情同意書。

1.6 排除標準

帕金森病組排除標準：(1)患有急性感染性疾病，或慢性疾病急性發(fā)作期患者；(2)有帕金森病以外慢性疾病且嚴重影響日常生活質(zhì)量患者；(3)有精神行為異常，且不能配合完成量表測評者；(4)具有癲癇或外傷后癲癇病史；(5)妊娠或哺乳期女性。

對照組排除標準：妊娠婦女。

1.7 研究方法

本研究采用橫斷面研究方法，選擇體檢健康老年人群作為對照組，通過比較帕金森病組與對照組中醫(yī)證候分布頻率的差異，提取帕金森病組分布頻率前2位、與正常對照組存在顯著差異的中醫(yī)證候，判斷為特征證候。提取與正常對照組出現(xiàn)頻率存在顯著差異的中醫(yī)證候，判斷為帕金森病常見伴隨證候。通過帕金森病組與對照組中醫(yī)證候積分比較對頻率分布結(jié)果進行驗證，提取帕金森病中醫(yī)證候特征。通過分析帕金森病中醫(yī)證候與疾病嚴重程度的相關(guān)性，尋找與疾病嚴重程度呈顯著相關(guān)的中醫(yī)證候，研究隨疾病進展中醫(yī)證候的變化規(guī)律，為臨床分期辨證施治提供參考。參與本研究的評價者經(jīng)過一致性培訓。

1.8 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，統(tǒng)計采用非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U檢驗)。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，其中對照組髓減證與肝風證頻數(shù)<5，采用Fisher精確概率分析。根據(jù)證候積分診斷中醫(yī)證候是否成立，帕金森病組中醫(yī)證候與赫雅分級進行相關(guān)性分析，二者均歸類于等級變量，故采用Spearman相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布情況比較

對帕金森病組與對照組之間進行中醫(yī)證候分布卡方檢驗或Fisher精確概率分析。發(fā)現(xiàn)帕金森病組髓減證出現(xiàn)頻率最高，占全部帕金森病病例的68%，肝風證次之，占57%。帕金森病組髓減證、肝風證、陰虛證、氣虛證、內(nèi)熱證、陽亢證出現(xiàn)頻率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。因兩組中脾虛證、血瘀證、氣滯證分布比率過低，故不列入本研究的統(tǒng)計結(jié)果。

表1 帕金森病組與對照組中醫(yī)證候分布頻率比較

2.2 中醫(yī)證候積分比較

對帕金森病組與對照組中醫(yī)證候積分進行Mann-Whitney U檢驗。結(jié)果顯示帕金森病組髓減證、肝風證、陰虛證、氣虛證、內(nèi)熱證、陽亢證、痰濁證中醫(yī)證候積分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 帕金森病組與對照組中醫(yī)證候積分比較(中位數(shù)、四分位數(shù)間距)

2.3 中醫(yī)證候與赫雅分級的相關(guān)性

對100例帕金森病患者進行赫雅分級，結(jié)果顯示1級13例，1.5級14例，2級21例，2.5級17例，3級25例，4級9例，5級1例。根據(jù)中醫(yī)證候診斷量表積分判斷證候是否存在，并進行等級資料轉(zhuǎn)換，中醫(yī)證候與赫雅分級進行Spearman相關(guān)檢驗。可見髓減證與赫雅分級成正相關(guān)(r=0.233，P=0.020)，血虛證與赫雅分級成正相關(guān)(r=0.220，P=0.028)。結(jié)果見表3。提示隨著疾病嚴重程度加重，出現(xiàn)髓減證、血虛證的概率逐漸增加。

表3 帕金森病組中醫(yī)證候與赫雅分級的相關(guān)性

3 討論

帕金森病臨床表現(xiàn)可散見于中醫(yī)古籍“顫振”“振掉”等記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T風掉眩，皆屬于肝”，提示肝風內(nèi)動是發(fā)生震顫的重要原因?，F(xiàn)代學者[11-14]多認為本病病位在腦，病機關(guān)鍵在于髓海失充，臟腑氣衰，但結(jié)論多來源于文獻總結(jié)、個人臨床經(jīng)驗及小樣本臨床療效對證候的反證，缺乏設(shè)計嚴謹?shù)闹苯友芯孔C據(jù)。本研究應(yīng)用國際公認帕金森病臨床診斷標準，確保病例納入的準確性，采取同年齡段健康老年人作為對照，有效排除年齡因素對辨證的干擾，中醫(yī)辨證采用帕金森病證候要素量表，辨證過程充分考慮疾病特征，研究帕金森病中醫(yī)證候特征及變化規(guī)律，以期為臨床分期辨證治療提供參考。

本研究顯示，帕金森病最常見的2個中醫(yī)證候是髓減證與肝風證。帕金森病是一類臨床表現(xiàn)異質(zhì)性很高的神經(jīng)變性病，就運動癥狀的不同可分出震顫型、姿勢步態(tài)異常型2個經(jīng)典亞型[15]，肝風證代表了以震顫為主要表現(xiàn)的帕金森病患者中醫(yī)病因病機。與古籍“諸風掉眩，皆屬于肝”論述符合。髓減證既體現(xiàn)了姿勢步態(tài)異常的中醫(yī)證候特征，也更加直指病機根本，即髓海失充。帕金森病好發(fā)于老年人，年老體弱，精氣虧虛，或外感毒邪等因素，直接傷及肝、腎，導(dǎo)致髓海失充，控制失司，出現(xiàn)行動遲緩，行走失穩(wěn)，即行則振掉?；仡欀嗅t(yī)古籍《素問·脈要精微論》記載“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。也指出髓減是“行則振掉”的原因。與本研究結(jié)果相符。肝風證與髓減證充分體現(xiàn)了帕金森病發(fā)病的兩大核心病機，因此提示益髓填精和鎮(zhèn)肝熄風可能是治療帕金森病的兩個重要方面。此外氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證在帕金森病人群出現(xiàn)頻率也顯著高于正常組。帕金森病臨床表現(xiàn)除經(jīng)典的運動癥狀外，還伴隨排便障礙、情緒障礙、認知障礙等許多非運動癥狀，癥狀累積多個系統(tǒng)[16]。結(jié)合其他文獻結(jié)論帕金森病虛證以肝腎陰虛和氣血兩虛為主，實證以風、痰、瘀、熱為主[11]，提示本病病機涉及多個領(lǐng)域，治療在抓住基本病機的同時還需兼顧伴隨癥狀的個體差異。

中醫(yī)證候分布與赫雅分級的相關(guān)性分析研究結(jié)果顯示髓減證、血虛證與赫雅分級呈正相關(guān)，提示隨著疾病的加重，髓減證、血虛證出現(xiàn)頻率進一步增加。進一步支持髓減是導(dǎo)致帕金森病發(fā)生及加重的重要因素。血虛證帕金森病組出現(xiàn)頻率與正常人群無差異，而與赫雅分級正相關(guān)，可能與本研究納入病例以早中期帕金森病為主，晚期病例較少，而血虛證多見于疾病晚期有關(guān)，因此血虛證與帕金森病的相關(guān)性有待大樣本研究進一步證實。

本研究以正常人群為對照，發(fā)現(xiàn)帕金森病常見中醫(yī)證候是髓減證和肝風證，氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證是其常見伴隨證候，其中髓減證與疾病嚴重程度呈相關(guān)性，為中醫(yī)臨床辨治帕金森病提供治療思路。

[1] Zhang ZX, Roman GC, Hong Z, et al. Parkinson’s disease in China: prevalence in Beijing, Xian, and Shanghai[J]. Lancet, 2005, 365(9459):595-597.

[2] Dorsey ER, Constantinescu R, Thompson JP, et al. Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030[J]. Neurology, 2007, 68(5):384-386.

[3] Schapira AH. The measurement and importance of non-motor symptoms in Parkinson disease[J]. Eur J Neurol， 2015，22(1): 2-3.

[4] Barone P, Antonini A, Colosimo C, et al. The PRIAMO study: a multicenter assessment of nonmotor symptoms and their impact on quality of life in Parkinson’s disease[J]. Mov Disord， 2009， 24(11): 1641-1649.

[5] Khoo TK, Yarnall AJ, Duncan GW, et al.The spectrum of nonmotor symptoms in early Parkinson disease[J]. Neurology,2013, 80(3):276-281.

[6] 郭云霞，楊明會. 中醫(yī)藥干預(yù)帕金森病實驗研究進展[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2013，(10):773-778.

[7] 靳昭輝，田金洲，時晶，等. 帕金森病中醫(yī)證候特征研究[J]. 云南中醫(yī)學院學報，2014，37(6):23-26.

[8] Lees AJ, Hardy J,Revesz T. Parkinson’s disease. Lancet[J]. 2009, 373(9680):2055-2066.

[9] Shi J,Tian J, Long Z, et al. The pattern element scale: a brief tool of traditional medical subtyping for dementia[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2013,2013:460-562.

[10] Fahn S, Elton RL. Unified Parkinson’s disease rating scale; In Fahn S, Marsden CD, Goldstein M(eds), editors.Recent developments in Parkinson’s disease[J]. New Jersey, McMillan Health Care, 1987: 153-163.

[11] 盛慧敏，何建成，王文武，等. 帕金森病中醫(yī)證候的現(xiàn)代文獻研究[J]. 時珍國醫(yī)國藥,2011,(4): 967-969.

[12] 王文武, 何建成.帕金森病的中醫(yī)文獻研究[J] .新中醫(yī), 2008, 40(1):118.

[13] 張文秀. 自擬益髓除顫湯加味聯(lián)合西藥治療帕金森氏病40例[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)藥,2011, 31(6):8-9.

[14] 蔣詩媛.淺談老年顫證的病因病機[J] .云南中醫(yī)中藥雜志, 2009,30(2):77.

[15] Thenganatt MA, Jankovic J. Parkinson disease subtypes[J]. JAMA Neurol, 2014, 71(4): 499-504.

[16] Kalia LV, Lang AE. Parkinson's disease[J]. Lancet, 2015,386(9996):896-912.

首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項基金(首發(fā)2014-1-4191)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002515019)

100700 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腦病科[李婷、田金洲、李雨濛(博士研究生)、靳昭暉(博士研究生)、時晶]；北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(秦斌)；北京大學第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(樊東升、劉娜)；北京中醫(yī)藥大學循證醫(yī)學中心(劉建平、費宇彤)

李婷(1988- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)變性病的中醫(yī)藥防治。E-mail：bjliting@yeah.net

時晶(1971- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)變性病的中醫(yī)藥防治。E-mail：shijing87@hotmail.com

R246.6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.022

2016-08-27)

(本文編輯： 王馨瑤)