5 166張門診處方點(diǎn)評(píng)與分析

張杏芬，孫 燕，陳金蕊

(鄭州市骨科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

5 166張門診處方點(diǎn)評(píng)與分析

張杏芬*，孫 燕#，陳金蕊

(鄭州市骨科醫(yī)院藥劑科，河南 鄭州 450000)

目的: 了解鄭州市骨科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)門診處方現(xiàn)狀及不合理處方情況，為合理用藥提供參考。方法:隨機(jī)抽取我院2016年門診處方，每個(gè)月抽取1 d的處方，共抽取5 166張。依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定、藥品說明書、專家共識(shí)和用藥指南等， 進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)與分析。結(jié)果：5 166張門診處方中，國家基本藥物使用率為44.76%，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為7.43%，注射劑使用率為12.74%，處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，處方平均金額為313.53元。不合理處方380張，包括不規(guī)范處方(265張，占69.74%)、用藥不適宜處方(75張，占19.74%)及超常處方(40張，占10.53%)。結(jié)論:我院門診處方基本合理，但仍存在一些問題，應(yīng)引起重視，多部門加強(qiáng)合作，提高處方質(zhì)量。

處方點(diǎn)評(píng)； 用藥分析； 合理用藥

*中藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:appleszhang09@126.com

#通信作者：副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:zzgkyy@126.com

處方是臨床醫(yī)師對(duì)患者用藥的書面文件，是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療的重要手段[1]。2010年，原衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，明確了處方點(diǎn)評(píng)的重要地位和意義。鄭州市骨科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)成立了以藥劑科為主導(dǎo)、多部門參與的處方點(diǎn)評(píng)小組，結(jié)合實(shí)際情況制訂了我院《處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則》，在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開展處方點(diǎn)評(píng)工作。為了解我院門診處方的整體水平及用藥情況，現(xiàn)對(duì)我院門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2016年門診處方，每個(gè)月抽取1 d的處方，共抽取5 166張。依據(jù)《處方管理辦法》《規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、藥品說明書、相關(guān)專家共識(shí)和用藥指南等對(duì)所抽取的處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析。

2 結(jié)果

2.1 2016年我院門診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

5 166張門診處方中，國家基本藥物使用率為44.76%，藥品通用名使用率為100%，抗菌藥物使用率為7.43%，注射劑使用率為12.74%，處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，處方平均金額為313.53元。

2.2 不合理處方類型分布

5 166張門診處方中，不合理處方380張(占7.36%)，主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，見表1。

表1 不合理處方類型分布Tab 1 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 我院門診處方點(diǎn)評(píng)基本情況

我院門診處方藥品通用名使用率達(dá)100%，傳統(tǒng)手寫處方中藥品規(guī)格、單位等書寫不規(guī)范情況已不存在[2]，與我院全部應(yīng)用電子處方有關(guān)，臨床醫(yī)師只需在醫(yī)院信息系統(tǒng)中選擇相應(yīng)的藥物及其規(guī)格即可。處方平均用藥品種數(shù)為2.62種，符合《處方管理辦法》[3]中每張?zhí)幏狡贩N數(shù)不得超過5種的要求?？咕幬锸褂寐蕿?.43%，遠(yuǎn)低于《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)通知》中綜合醫(yī)院門診抗菌藥物使用率不得超過20%的要求[4]，原因可能與我院為骨傷專科醫(yī)院，骨傷科疾病以氣滯血瘀型多見，臨床常給予活血化瘀藥、非甾體抗炎藥等，抗菌藥物應(yīng)用較少有關(guān)。國家基本藥物使用率為44.76%，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織關(guān)于發(fā)展中國家基本藥物使用率為86%～88%的規(guī)定[5]，原因可能為我院應(yīng)用活血化瘀類中成藥較多，而部分藥物不在國家基本藥物目錄內(nèi)，或與我們醫(yī)院內(nèi)部制劑活絡(luò)骨康丸等的大量應(yīng)用有關(guān)[6]。故應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于國家基本藥物的宣教，在確保臨床療效的前提下積極推進(jìn)國家基本藥物制度的實(shí)施。注射劑使用率為12.74%，略低于世界衛(wèi)生組織關(guān)于發(fā)展中國家處方平均注射劑使用率應(yīng)為13.40%～24.10%的規(guī)定，可能為骨折筋傷多為慢性病，故注射劑應(yīng)用較少。

3．2 我院門診不合理處方類型分布

3.2.1 不規(guī)范處方：該類處方數(shù)最多，且該類不合理處方的表現(xiàn)類型較多。(1)處方前記、正文及后記內(nèi)容缺項(xiàng)，簽名、簽章不規(guī)范或與簽名、簽章留樣不一樣，兒科處方未寫明日、月齡等處方多與臨床醫(yī)師疏忽大意、不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，臨床藥師應(yīng)與醫(yī)師及時(shí)溝通，將處方退回醫(yī)師及時(shí)修改，使處方點(diǎn)評(píng)從對(duì)“格式”真正轉(zhuǎn)到對(duì)“內(nèi)容”的評(píng)價(jià)。(2)無特殊情況下，門診處方用量超過7 d、急診處方用量超過3 d的處方數(shù)最多?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，慢性病者可將處方用量療程延長(zhǎng)至30 d。但我院部分處方用藥療程仍偏長(zhǎng)。例如，診斷為慢性病，處方開具活絡(luò)骨康丸(規(guī)格：60 g/瓶) 10瓶。該藥為我院內(nèi)部制劑，藥品說明書明確規(guī)定其用量為1次6 g，1日 3 次，10瓶的療程已超過30 d，屬于用藥療程過長(zhǎng)。造成上述情況的原因可能與部分患者來自外地，強(qiáng)烈要求多開具藥物有關(guān)。故建議臨床醫(yī)師在處方上注明“外地帶藥”等理由，臨床藥師發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格審查處方，加強(qiáng)監(jiān)督。(3)臨床診斷書寫不規(guī)范處方數(shù)也較多。例如，處方中將“腿疼”“腰疼”等作為臨床診斷，臨床應(yīng)引起重視。(4)未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物。例如，注射用美羅培南等特殊使用級(jí)抗菌藥物需要副主任(主任)醫(yī)師簽字才能使用，住院醫(yī)師及主治醫(yī)師不能申請(qǐng)，但臨床存在住院及主治醫(yī)師開具上述抗菌藥物的情況。

3.2.2 用藥不適宜處方：(1)適應(yīng)證不適宜。例如，診斷為風(fēng)寒感冒，處方開具連花清瘟膠囊。該藥主要用于熱毒襲肺證之流行性感冒，用于風(fēng)寒感冒不適宜。(2)用法與用量不適宜處方最多，主要分為2類。①1次給藥劑量過大或增加給藥次數(shù)。例如，處方開具云南紅藥膠囊1次6粒，1日2次，但該藥的說明書明確規(guī)定應(yīng)1次2～3粒，1日3次。②兒童及老年患者等特殊人群用藥劑量未調(diào)整。例如，某12歲患兒，處方開具活絡(luò)骨康丸(規(guī)格：60 g/瓶) 1次6 g，1日3次。該用量為成人量，用于12歲兒童時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量。(3)聯(lián)合用藥不適宜。例如，處方開具氨茶堿注射液和利福平膠囊聯(lián)合應(yīng)用。利福平可誘導(dǎo)肝藥酶，加快茶堿的肝清除率，使茶堿的血清濃度降低，兩者合用時(shí)，應(yīng)調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)血藥濃度。(4)重復(fù)用藥。多見于中成藥的臨床應(yīng)用，以活血化瘀類藥物的二聯(lián)或多聯(lián)應(yīng)用常見。例如，處方開具云南紅藥膠囊+血栓通膠囊，兩者均為活血化瘀類藥物，均含有三七等有效成分，屬重復(fù)用藥。

3.2.3 超常處方：(1)無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥品。例如，診斷為骨質(zhì)疏松癥，處方開具用于治療惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移所致骨痛的唑來膦酸注射液。該藥費(fèi)用較高(3 445元/瓶)，故為無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥品。(2)超說明書用藥處方占不合理處方的6.05%，略低于譚謾[7]報(bào)道的6.67%。例如，抗骨質(zhì)疏松藥鮭降鈣素注射液的說明書明確指出“本品臨床使用前必須進(jìn)行皮試”，而我院2016年所有開具鮭降鈣素注射液的處方均沒有注明“需要皮試”，這對(duì)于有過敏史或過敏史不詳?shù)幕颊叽嬖谳^大的用藥風(fēng)險(xiǎn)。(3)無適應(yīng)證用藥。例如，診斷為多處軟組織挫傷、左肘部關(guān)節(jié)脫位，處方開具復(fù)方骨肽注射制劑等。復(fù)方骨肽注射制劑用于治療風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生和骨折，其功能主治里無處方中相關(guān)診斷。(4)開具2種以上藥理作用相同的藥物，主要為抗高血壓藥。例如，處方開具卡托普利片與貝那普利片，兩者同屬血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，降壓機(jī)制相同，不建議同時(shí)服用。

3.3 問題與對(duì)策

近年來，因不合理用藥造成的安全隱患、不斷增多的藥源性疾病和大幅度增長(zhǎng)的藥物費(fèi)用，引起了社會(huì)對(duì)合理用藥的廣泛關(guān)注[8]。本調(diào)查中，我院門診處方合理率較高，藥品通用名使用率、抗菌藥物使用率等均達(dá)到相關(guān)要求。但仍存在較多問題，建議：(1)提高處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)院在開展處方點(diǎn)評(píng)時(shí)都是按照《規(guī)范》中規(guī)定的3類不合理處方標(biāo)準(zhǔn)來判定。但實(shí)際操作中，部分條款因缺少具體釋義，可能會(huì)出現(xiàn)同一處方不同人員點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)不同結(jié)果的現(xiàn)象。例如，《規(guī)范》中不適宜處方第1條“適應(yīng)證不適宜”與超常處方第1條“無適應(yīng)證用藥”，容易混淆；不適宜處方第6條“聯(lián)合用藥不適宜”與第6條“有配伍禁忌或者不良相互作用”有包含關(guān)系等[9]。因此，建議出臺(tái)相應(yīng)細(xì)則對(duì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行釋義，以確保處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性。(2)提高臨床醫(yī)師的專業(yè)水平，加強(qiáng)培訓(xùn)。針對(duì)我院不規(guī)范處方較多的情況，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行處方規(guī)范化書寫的培訓(xùn)。我院部分西醫(yī)師開具中成藥時(shí)，對(duì)中醫(yī)證型把握不到位。醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)培訓(xùn)，提高西醫(yī)師開具中成藥處方的水平[10]。以科室為點(diǎn)評(píng)單位，每個(gè)月都將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果匯總并發(fā)布到本院《藥訊》上，有嚴(yán)重不合理處方時(shí)，通知開具處方的醫(yī)師本人及其科室，計(jì)入其績(jī)效考核方案中，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰，以提高處方質(zhì)量。(3)積極發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。處方點(diǎn)評(píng)工作的主體是臨床藥師，建議對(duì)不合理處方進(jìn)行臨床藥學(xué)小組內(nèi)討論，集體討論通過后再上報(bào)質(zhì)控科，由質(zhì)控科進(jìn)行審核并填寫點(diǎn)評(píng)反饋表，從多角度評(píng)價(jià)點(diǎn)評(píng)意見，多部門、多科室通力合作，以確保處方點(diǎn)評(píng)工作的合理性[11]。臨床藥師應(yīng)不斷豐富自身知識(shí)及技能，積極參與藥學(xué)查房，剖析不合理處方存在的問題，真正發(fā)揮“把關(guān)”作用，及時(shí)糾正不合理的用藥行為[12-13]。(4)完善醫(yī)院信息系統(tǒng)。完善門診醫(yī)師工作站電腦系統(tǒng)，有效攔截不合理處方，降低處方不合理率。

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ReviewandAnalysison5166OutpatientPrescriptions

ZHANG Xingfen, SUN Yan, CHEN Jinrui

(Dept.of Pharmacy, Zhengzhou Orthopaedic Hospital, Henan Zhengzhou 450000, China)

OBJECTIVE: To investigate the status of outpatient prescriptions and irrational prescription in Zhengzhou Orthopaedic Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational drug application in clinic. METHODS: By using random sampling method, 1 day of outpatient prescriptions in each month were randomly extracted from our hospital in 2016, totally 5 166 prescriptions.The prescriptions were commented and analyzed according to the relevant national regulations，drug instructions，expert consensuses and drug use guidelines. RESULTS: Of the 5 166 outpatient prescriptions, the application rate of national essential drugs was 44.76%, the application rate of common name was 100%, the application rate of antibiotics was 7.43%，the application rate of injections was 12.74%,the average drug categories was 2.62 and the average consumption sum was 313.53 yuan. There were 380 cases of irrational prescriptions, mainly performed as non-standard prescriptions (265，69.74%), improper drug-use prescriptions (75，19.74%) and abnormal prescriptions (40，10.53%). CONCLUSIONS: The outpatient prescription medication is basically reasonable in our hospital， yet the irrational problems still deserve attention, and more departments need to cooperate to improve the quality of prescriptions.

Prescription review; Drug application analysis; Rational drug application

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1575-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.044

2017-08-04)