898張門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與分析

臺(tái) 磊

(青島市第五人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266002)

898張門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)與分析

臺(tái) 磊*

(青島市第五人民醫(yī)院藥劑科，山東 青島 266002)

目的:了解青島市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及不合理用藥的原因，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：隨機(jī)抽取我院2015年7月—2016年12月處方12 789張，對(duì)其中抗菌藥物處方的一般情況、抗菌藥物類(lèi)別、聯(lián)合用藥及不合理處方類(lèi)型進(jìn)行分析。結(jié)果:抗菌藥物處方898張(占抽查總處方數(shù)的7.02%)，處方平均金額為174.27元，處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，國(guó)家基本藥物使用率為53.84%，無(wú)醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物情況。我院門(mén)診應(yīng)用的抗菌藥物以氟喹諾酮類(lèi)最為常見(jiàn)，其次為β-內(nèi)酰胺類(lèi)和硝基咪唑類(lèi)。單一用藥處方699張(占77.84%)，二聯(lián)用藥處方195張(占21.71%)，三聯(lián)用藥處方4張(占0.45%)。不合理用藥處方90張(占10.02%)，主要包括給藥頻次不合理、無(wú)指征用藥、給藥劑量不合理、處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、聯(lián)合用藥不合理和存在用藥禁忌證等。結(jié)論:我院門(mén)診抗菌藥物使用基本合理，但仍存在一定問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)醫(yī)藥合作，促進(jìn)臨床合理用藥。

門(mén)診處方； 抗菌藥物； 應(yīng)用情況； 不合理應(yīng)用分析

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：tai_lei158@163.com

抗菌藥物在臨床應(yīng)用廣泛，存在不規(guī)范及不合理用藥現(xiàn)象，導(dǎo)致耐藥菌株不斷出現(xiàn)。近年來(lái)，關(guān)于抗菌藥物所致藥品不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多[1]。現(xiàn)對(duì)青島市第五人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀及不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，探討問(wèn)題與對(duì)策，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2015年7月—2016年12月門(mén)診處方12 789張，收集其中的抗菌藥物處方，并記錄患者的年齡、科室、臨床診斷及用法與用量等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、《處方管理辦法》等對(duì)門(mén)診抗菌藥物處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析，評(píng)價(jià)用藥合理性。

2 結(jié)果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)基本情況

12 789張門(mén)診處方中，抗菌藥物處方898張(占7.02%)，符合《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20%的要求[2]。898張抗菌藥物處方中，注射劑使用率為36.92%，處方平均金額為174.27元，處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，國(guó)家基本藥物使用率為53.84%，無(wú)醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物情況。

2.2 抗菌藥物種類(lèi)分布

我院門(mén)診應(yīng)用的抗菌藥物以氟喹諾酮類(lèi)最為常見(jiàn)，其次為β-內(nèi)酰胺類(lèi)和硝基咪唑類(lèi)，見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物種類(lèi)分布Tab 1 Distribution of types of antibiotics

注：由于存在抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況，故合計(jì)例次數(shù)>898

Note: due to the combined use of antimicrobial agents, the total number of cases were >898

2.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

898張抗菌藥物處方中，單一用藥處方699張(占77.84%)，二聯(lián)用藥處方195張(占21.71%)，三聯(lián)用藥處方4張(占0.45%)；其中，硝基咪唑類(lèi)與其他類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用處方17張。

2.4 抗菌藥物不合理處方類(lèi)型分布

898張抗菌藥物處方中，不合理處方90張，主要包括給藥頻次不合理、無(wú)指征用藥及給藥劑量不合理等，見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物不合理處方類(lèi)型分布Tab 2 Irrational types of prescriptions with antibiotics

3 討論

3.1 我院門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用情況

我院門(mén)診抗菌藥物使用率為7.02%，低于原衛(wèi)生部綜合醫(yī)院門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20%的要求；處方平均金額為174.27元；處方平均用藥品種數(shù)為2.99種，符合《處方管理辦法》中每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品的規(guī)定；國(guó)家基本藥物使用率為53.84%，超過(guò)了“二級(jí)甲等醫(yī)院40%～50%，三級(jí)甲等醫(yī)院30%”的要求；無(wú)醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物情況。表明我院抗菌藥物的應(yīng)用基本合理。

3.2 我院門(mén)診常用抗菌藥物分析

3.2.1 氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物：我院門(mén)診應(yīng)用的抗菌藥物以氟喹諾酮類(lèi)為主，可能與其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、口服吸收良好及與其他抗菌藥物之間無(wú)交叉耐藥等因素相關(guān)[3]。氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物對(duì)革蘭陰性桿菌的抗菌活性強(qiáng)，對(duì)各種腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌也具有強(qiáng)大的抗菌作用；在體內(nèi)分布廣，組織濃度高，可達(dá)有效抑菌或殺菌濃度；血漿半衰期較長(zhǎng)，用藥次數(shù)少，使用方便，患者易于接受。但國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》(58期)提示，關(guān)注氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)。因此，臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)了解藥品的用法與用量、禁忌證、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用及特殊人群用藥等信息，合理用藥。

3.2.2β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物：我院β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用較為廣泛，與其品種多、抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、臨床療效高、毒性低、過(guò)敏反應(yīng)較少及對(duì)酸、β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定等特點(diǎn)密切相關(guān)[4]。β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物多為時(shí)間依賴型，其注射制劑常需1日多次給藥，故患者用藥依從性較差，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情遴選抗菌藥物，并向患者充分解釋多次給藥的必要性。

3.2.3 硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物：該類(lèi)藥物對(duì)各種厭氧菌具有較強(qiáng)活性，臨床常與其他類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。我院門(mén)診硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物處方180張，其中17張為與其他類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，且符合抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：?jiǎn)我豢咕幬锊荒芸刂频膰?yán)重感染，需氧菌與厭氧菌混合感染，可聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物[5]。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》指出，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯(lián)合用藥。我院抗菌藥物單一用藥處方占77.84%，三聯(lián)用藥處方僅占0.45%，基本符合上述原則。但仍需加強(qiáng)用藥管理，避免不合理的聯(lián)合用藥。

3.4 不合理處方分析

3.4.1 給藥頻次不合理:該類(lèi)處方占36.67%，主要為青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用頻次不合理。例如，處方開(kāi)具注射用頭孢呋辛鈉，1日1次，靜脈注射；頭孢克洛咀嚼片，1日1次，口服。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均為時(shí)間依賴型抗菌藥物，藥物濃度達(dá)到最小抑菌濃度的4～5倍時(shí)，即使藥物濃度繼續(xù)升高，其作用無(wú)明顯改變[6]。此類(lèi)藥物消除半衰期短，應(yīng)縮短用藥時(shí)間間隔，1 日給藥3～4次方可達(dá)到最佳抗菌療效。如果給藥頻次不足，無(wú)法維持有效血藥濃度，不僅達(dá)不到治療效果，還可能導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生。但1日靜脈滴注上述藥物3～4次，患者依從性會(huì)較差。故建議給予序貫治療[7]，即先給予注射劑型，再給予口服劑型，并盡量選用同一種藥物的口服劑型或抗菌譜相似藥物的口服劑型[8]。

3.4.2 無(wú)指征用藥：該類(lèi)處方占35.56%，主要為無(wú)感染相關(guān)診斷而應(yīng)用抗菌藥物。例如，診斷為上呼吸道感染，處方開(kāi)具阿莫西林膠囊 0.25 g，1日3次，口服。上呼吸道感染多為病毒所致，無(wú)細(xì)菌感染者無(wú)需應(yīng)用抗菌藥物。診斷為冠心病、高血壓病，處方開(kāi)具為頭孢克洛咀嚼片0.25 g，1日3次，口服。該患者無(wú)感染的診斷，故為無(wú)指征用藥。上述情況也與臨床醫(yī)師未將臨床診斷書(shū)寫(xiě)全面有關(guān)。

3.4.3 給藥劑量不合理：該類(lèi)處方占14.44%，主要表現(xiàn)為給藥劑量不足或偏大。例如，某37歲患者，處方開(kāi)具注射用頭孢唑林鈉0.5 g，1日2次，靜脈滴注，屬于給藥劑量不足。此外，部分老年患者因肝腎功能減退，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝及排泄較青壯年減退，易發(fā)生藥品不良反應(yīng)，故應(yīng)考慮患者年齡等因素，給予個(gè)體化給藥方案。同時(shí)，臨床部分藥物的治療劑量與中毒劑量較為接近，部分藥物具有肝腎毒性或主要經(jīng)腎臟排泄，老年患者用藥時(shí)需注意，根據(jù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物劑量[9]。

3.4.4 處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：該類(lèi)處方占8.89%，多為臨床醫(yī)師疏忽大意，未充分認(rèn)識(shí)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及重要性所致[10]。

例如，處方開(kāi)具“乳酸左氧氟沙星注射液0.5 g，遵醫(yī)囑，1日1次”?！短幏焦芾磙k法》中明確規(guī)定，藥品用法不得使用“遵醫(yī)囑““自用”等含糊不清字句。同時(shí)，處方中未寫(xiě)明患者年齡；將口服藥物開(kāi)具為靜脈注射或?qū)㈧o脈滴注開(kāi)具為霧化吸入等也較為常見(jiàn)，臨床應(yīng)引起注意。

3.4.5 其他：主要為聯(lián)合用藥不合理和存在用藥禁忌證，以上處方數(shù)均較少。例如，診斷為胃腸道感染，處方開(kāi)具為依替米星注射液 0.15 g，1日1次，靜脈滴注；奧硝唑注射液 0.5 g，1日1次，靜脈滴注；左氧氟沙星膠囊0.2 g， 1日2次，口服。該類(lèi)感染一般選用氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物即可，三聯(lián)應(yīng)用抗菌藥物屬于過(guò)度用藥。診斷為急性腸炎，處方開(kāi)具左氧氟沙星膠囊聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片。其中，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片為活菌制劑，與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用易被滅活或抑制[11]，而抗菌藥物與該藥合用療效也會(huì)降低，故為聯(lián)合用藥不合理。診斷為肺炎，處方開(kāi)具頭孢呋辛注射液和阿奇霉素注射液。頭孢呋辛屬于β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物，為繁殖期殺菌藥；阿奇霉素注射液屬于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，為快速抑菌藥，兩者聯(lián)合應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生拮抗作用，導(dǎo)致治療效果降低。必須合用時(shí)，可先使用頭孢呋辛注射液，間隔一定時(shí)間，待消除部分藥物后再應(yīng)用阿奇霉素注射液[12]。

綜上所述，我院門(mén)診抗菌藥物應(yīng)用較為合理，但仍存在一定問(wèn)題。建議：(1)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)和完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的制度建設(shè)，以促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理水平的持續(xù)改進(jìn)。(2)臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療水平，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》開(kāi)具處方，熟悉相關(guān)指南及藥品說(shuō)明書(shū)的內(nèi)容，避免無(wú)指征用藥。(3)積極發(fā)揮臨床藥師的優(yōu)勢(shì)，定期進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)與分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，保證臨床合理用藥，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

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ReviewandAnalysison898OutpatientPrescriptionswithAntibiotics

TAI Lei

(Dept.of Pharmacy, Qingdao the Fifth People’s Hospital, Shandong Qingdao 266002, China)

OBJECTIVE: To investigate the application status of antibiotics and causes of irrational drug application in outpatient of Qingdao the Fifth People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), so as to promote the rational drug application in clinic. METHODS: 12 789 prescriptions from Jul. 2015 to Dec. 2016 were randomly extracted in our hospital. Statistical analysis was conducted on the general data and types of antibiotics, drug combination and irrational types of prescriptions. RESULTS: 898 cases(accounting for 7.02% of the total number of spot checks) were antibiotics prescriptions, the average consumption sum of per prescription was 174.27 yuan, the categories of drugs were 2.99 and the application rate of national essential drugs was 53.84%; there was no overstepped application of antibiotics. The most common used antibiotics in outpatient of our hospital were fluoroquinolone, followed byβ-lactam and nitroimidazole. There were 699 cases (77.84%) of single-drug prescriptions, 195 cases (21.71%) of combined-drug prescriptions and 4 cases (0.45%) of three-drug prescriptions. Prescriptions with irrational drug application were 90 prescriptions (10.02%). The irrational types mainly performed as irrational dosing frequency, without indications, improper administration dosage, nonstandard writing of prescriptions, irrational drug combination and contraindication, etc. CONCLUSIONS: The application of antibiotics in outpatient of our hospital is basically rational, yet there are still some problems. It is necessary to further strengthen the management on antibiotics, strengthen the training and learning, improve the cooperation between clinicians and pharmacists, so as to promote the rational drug use in clinic.

Outpatient prescriptions; Antibiotics; Application status; Analysis on irrational application

R969.3

A

1672-2124(2017)11-1580-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.11.046

2017-05-10)