一例腦梗死患者置胃管致呼吸驟停的分析

賈汝福++++++楊景艷++++++曹振敏++++++李桂馨

[摘要] 本文報告1例腦梗死患者置胃管致呼吸驟停病例。圍繞所置胃管品質(zhì)、置胃管操作方法和患者自身因素三方面討論分析，判斷該患者呼吸驟停與腦梗死發(fā)病部位（右側(cè)延髓）的病理變化，置胃管的刺激，納食量少和應(yīng)用脫水藥物所致的一定程度的低血容量等患者自身因素有關(guān)。因此，對延髓腦梗死患者置胃管時，應(yīng)嚴(yán)格按重癥腦血管病綜合管理，預(yù)防性應(yīng)用抗膽堿能藥物或麻醉藥或飲水誘導(dǎo)，確保血容量充足，減輕心理壓力等。

[關(guān)鍵詞] 胃管；腦梗死 ；吞咽障礙；迷走神經(jīng)反射

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）11（b）-0163-03

[Abstract] This article reported 1 case of cerebral infarction patient with gastric tube induced respiratory arrest. The discussion was conducted by analyzing the stomach tube quality， operation method of gastric tube and the patient′s own factors. Pathological changes of patient with respiratory arrest in his pathogenic sites of cerebral infarction （the right side of medulla oblongata） could be found accordingly. Gastric tube stimulation， sodium intake deficiency and certain degree of hypovolemia due to dehydration were connected to the patient′s own factors. It should be strictly in accordance with severe cerebrovascular disease integrated management when placing gastric tube in patients with medulla oblongata cerebral infarction. Prophylactic use of anticholinergic drugs or narcotics， or induced by drinking water should be taken into consideration to ensure blood volume in patients with adequate and alleviate psychological pressure， etc.

[Key words] Gastric tube； Cerebral infarction； Dysphagia； Vagus nerve reflex

經(jīng)鼻置胃管是臨床上常用基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作之一[1-3]，是腦、口腔等疾病患者針對吞咽困難進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)和某些疾病進(jìn)行胃腸減壓和胃腸清洗等的常用措施。由于置胃管時患者大多處于清醒狀態(tài)，胃管對鼻咽部的機械刺激，易引起交感神經(jīng)興奮，因此誘發(fā)心跳驟?；蛐奶粑E停的病例報道較常見[4-7]，但致呼吸驟停病例較罕見。2016年2月滄州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）在為1例腦梗死（右側(cè)延髓）患者置胃管時致其發(fā)生呼吸驟停，經(jīng)搶救暫時脫離危險，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者，男，66歲，主因“頭暈1月余，左側(cè)肢體麻木加重伴無力1周，言語不清，吞咽困難1 d”，于2016年2月20日09∶54來我院神經(jīng)內(nèi)科治療?；颊呒韧哐獕翰∈?0余年，平素以“非洛地平緩釋片”降壓治療，血壓維持在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；腦出血病史5年，未遺留后遺癥；腦梗死病史3年，遺留左側(cè)肢體麻木。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，球麻痹，左側(cè)肢體肌力3+級，左側(cè)病理反射陽性，感覺共濟(jì)查體正常。顱腦磁共振平掃+DWI顯示右側(cè)延髓梗死。入院診斷：腦梗死（右側(cè)延髓）。

入院時患者有輕微飲水嗆咳，但能進(jìn)流食及口服藥物，進(jìn)食量尚可，遂未給予鼻飼飲食。入院第5天，患者飲水嗆咳加重，進(jìn)食困難，每次進(jìn)100 mL左右半流食，并伴咳嗽，咳白色黏痰，痰不易咳出，精神不佳，體溫37.5℃，肺部聽診有輕微痰鳴音，呼吸節(jié)律正常，呼吸20次/min，指端無紫紺等缺氧表現(xiàn)。為保證水分、熱量供應(yīng)，便于服藥，防止吸入性肺炎，醫(yī)囑給予鼻飼飲食。

當(dāng)日護(hù)士遵醫(yī)囑置胃管。由左側(cè)鼻孔插入大約15 cm時，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血絲，立即停止置管，側(cè)身拍背，不見好轉(zhuǎn)，隨即呼吸停止。查體：血壓：145/80 mmHg，中度昏迷，無自主呼吸，口唇青紫，頸動脈搏動減弱，雙瞳孔等大同圓，直徑2.5 mm，對光反射遲鈍，雙側(cè)病理反射陽性。立即拔除胃管，給予吸痰，簡易呼吸器輔助呼吸，急行喉鏡輔助下氣管插管，氣囊輔助呼吸，心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，并靜推呼吸興奮劑，靜點甘露醇、速尿等；血氧迅速升至99%。搶救期間心電圖顯示：竇性心律，心率最慢時40次/min，給予阿托品治療后心率在110次/min左右。氣管插管成功15 min后，查體：淺昏迷，無自主呼吸，可觸及頸動脈搏動，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對光反射存在，雙側(cè)病理反射陽性，鼻咽部結(jié)構(gòu)、黏膜無異常。考慮病情危重急轉(zhuǎn)ICU治療，給予呼吸機輔助呼吸，7 h后自主呼吸恢復(fù)。患者于入院第27天因肺部感染死亡。

2 討論與分析

2.1 呼吸驟停原因分析

本病例呼吸驟停的原因圍繞胃管品質(zhì)、置胃管操作方法、患者自身因素三方面進(jìn)行分析。endprint

2.1.1 胃管品質(zhì) 本例患者使用胃管為紐迪希亞（無錫）有限公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱牌鼻胃管，規(guī)格型號：ch14-110，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/蘇0943-2014鼻胃管，產(chǎn)品注冊證編號：蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第2661140號，即胃管為正規(guī)廠家生產(chǎn)經(jīng)政府相關(guān)部門批準(zhǔn)準(zhǔn)予使用的合格產(chǎn)品；在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)均沒查詢到使用該品牌胃管致患者呼吸驟停的相關(guān)報道；選擇胃管粗細(xì)適宜；事后檢查所使用胃管無破損、畸形等與同型號其他胃管相異之處，故排除胃管因素致該患者呼吸驟停的可能。

2.1.2 置胃管操作方法 此次置胃管操作由1名有13年護(hù)齡的主管護(hù)師執(zhí)行，該護(hù)師具有幾百例置胃管操作經(jīng)驗，遵循該品牌、規(guī)格型號胃管的使用指導(dǎo)和鼻飼法[8]操作方法進(jìn)行，故排除操作方法不當(dāng)所致該患者呼吸驟停。

2.1.3 患者自身因素 在患者自身因素中，呼吸驟停期間存在頸動脈搏動，搶救期間心電圖顯示：竇性心律，心率最慢時40次/min，說明并非心跳呼吸同時驟?；蛐奶E停，只是單純呼吸驟停，即診斷明確。其次，氣管插管成功15 min后，查體：鼻咽部結(jié)構(gòu)、黏膜無異常，說明呼吸驟停非鼻咽部疾患所致。另外，盡管該患者插管前存在咳嗽，咳白色黏痰等呼吸系統(tǒng)感染表現(xiàn)但無紫紺及其他缺氧的癥狀、體征，表明呼吸系統(tǒng)感染較輕，不至導(dǎo)致呼吸驟停。因此，可判定該患者此次呼吸驟停系腦梗死（右側(cè)延髓）發(fā)病部位病理變化，置胃管刺激等自身因素所致。

該患者入院診斷為腦梗死（右側(cè)延髓），病灶為延髓。延髓位于腦干下部，腦橋和脊髓之間，是機體的呼吸和循環(huán)中樞。位于其內(nèi)的舌咽、迷走神經(jīng)支配呼吸、消化兩個系統(tǒng)的絕大部分器官的感覺、運動以及腺體的分泌。其神經(jīng)纖維廣泛分布于喉、食道、胃腸、肺和心臟等內(nèi)臟器官，而以咽喉部位最敏感。二者共同神經(jīng)核是位于延髓的疑核，發(fā)出舌咽、迷走神經(jīng)支配咽、喉等器官的橫紋肌。因此，舌咽、迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調(diào)，特別是當(dāng)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷時會出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在[9]。當(dāng)咽喉受到插管、熱燙等強烈刺激時，激烈的沖動沿迷走神經(jīng)傳入支傳送到延腦的迷走神經(jīng)核，在不經(jīng)過大腦的情況下，這個低級中樞立即下達(dá)緊急強烈指令：關(guān)閉氣道門戶，就會發(fā)生喉痙攣，呼吸道阻塞，空氣無法吸入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，人會因急性缺氧而致死亡。在咽喉部手術(shù)植入支撐喉鏡、置胃管等刺激咽部等過程中極易發(fā)生迷走神經(jīng)反射，刺激的強度和類型會影響迷走神經(jīng)反射的發(fā)生率，刺激越急，強度越大，持續(xù)時間越久，迷走神經(jīng)反射就越易發(fā)生[10]。另外，情緒緊張及恐懼可使迷走神經(jīng)反射[11]；進(jìn)食水量不足、應(yīng)用甘露醇等脫水劑等造成的血容量不足均可引起下丘腦興奮迷走神經(jīng)反射[12]。

此患者診斷為腦梗死（右側(cè)延髓）。按病理變化，延髓動脈閉塞3 d后，缺血性病變進(jìn)入軟化期，腦組織液化，入院后第5天（延髓右側(cè)部梗死第5～6天），病變部位水腫達(dá)高峰，為病情最嚴(yán)重時期[13-14]，呼吸驟停風(fēng)險最高。其次，此患者已存在延髓背外側(cè)受累的吞咽困難、構(gòu)音障礙等[9]，說明雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷即疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害，但此類患者咽反射存在，置胃管的刺激能引起迷走神經(jīng)反射。第三，此患者飲水嗆咳造成的進(jìn)食困難及脫水劑的應(yīng)用，可能造成其存在一定程度的低血容量；患者對置管的緊張和恐懼促使其屏氣，會加重延髓呼吸中樞的缺血，引起更強的迷走神經(jīng)反射[15]。第四，此患者患高血壓10余年，腦出血5年，腦梗死3年，體質(zhì)較差。加上進(jìn)食差和營養(yǎng)不良可影響呼吸肌功能，也會促使呼吸驟停的發(fā)生[16]。在延髓呼吸中樞受損的基礎(chǔ)上加上多種原因造成的迷走神經(jīng)反射等是導(dǎo)致此患者呼吸驟停的原因。

2.2 啟示

2.2.1 在延髓梗死或損傷，特別是延髓背外側(cè)綜合征中，疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害，極易出現(xiàn)心臟、呼吸或心臟呼吸驟停。對于此類患者，應(yīng)嚴(yán)格按照重癥腦血管

病進(jìn)行綜合管理[17]。尤其對處于水腫高峰期的患者置胃管時更需謹(jǐn)慎，必須在全面評估患者病情并征得患者及家屬同意后進(jìn)行。必要時，醫(yī)護(hù)人員做好相應(yīng)搶救準(zhǔn)備。置胃管過程中，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)密監(jiān)測病情變化[15]，可預(yù)防性應(yīng)用抗膽堿能藥物或麻醉藥[18-20]或采用按常規(guī)法將胃管插入鼻腔14～16 cm即達(dá)咽部時，予患者飲水5～10 cm，指導(dǎo)患者吞咽，伴吞咽動作將胃管置入的飲水誘導(dǎo)插胃管法[21]。對生命垂危，生命體征極不穩(wěn)定的患者，避免置管。

2.2.2 置胃管前，要確?；颊哐萘砍渥?。必要時先補液或給予腸外營養(yǎng)，以防因血容量不足引起下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌血管加壓素，導(dǎo)致血管平滑肌收縮，使血管對牽拉刺激敏感，從而引起更強的迷走神經(jīng)反射，致呼吸驟停[12]。

2.2.3 置胃管前及置胃管過程中要做好患者的心理疏導(dǎo)，消除緊張心理，杜絕或減輕迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。操作前耐心向患者及其家屬解釋、講解置胃管的目的、過程、和配合方法，解除患者的焦慮、恐懼、緊張情緒，以取得理解和合作[11]。

2.2.4 選用材質(zhì)刺激性小的胃管，粗細(xì)要適宜。

2.2.5 對情緒極度緊張、病情較危重的患者選派置管經(jīng)驗豐富的護(hù)士置管，置管過程中動作要輕柔、快捷，盡量減輕對咽部的刺激[18]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳阿凡.全麻手術(shù)患者不同插胃管時機的效果觀察[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2016，29（12）：165.

[2] 富爽.不同教學(xué)方法對護(hù)生鼻胃管置入影響的探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（27）：85-87.

[3] 富爽，張哲.以團(tuán)隊協(xié)作學(xué)習(xí)為主的教學(xué)方法對護(hù)生鼻胃管置入成功率和學(xué)習(xí)興趣的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（7）：145-148.

[4] 孫瑾.插胃管致呼吸心跳驟停搶救成功1例[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（35）：35.endprint

[5] 徐薇，季淑梅.食道憩室行胃管插管致心跳驟停1例[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2003，16（4）：383.

[6] 劉世平，曹小平.重度有機磷農(nóng)藥中毒致心搏驟停12例救治分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（30）：4725.

[7] 劉占有.插胃管致心臟驟停1例[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（19）：4786.

[8] 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[9] 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[10] Ronald D.Miller.米勒麻醉學(xué)[M].6版.曾國明，鄧小明主譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.

[11] 張霞.鹽酸利多卡因膠漿用于舒適插管技術(shù)的療效觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（3）：387-388.

[12] 汪建美.咽部手術(shù)中迷走神經(jīng)反射的觀察及處理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（12）：70-71.

[13] 邱淑娟.對急性腦梗死病理基礎(chǔ)及其治療方案的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2016，14（17）：26-27.

[14] 馬宏.腦梗塞的CT診斷及其病理變化分析[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2（10）：115.

[15] 劉昌榮，金劍明，徐世倫.咽喉部手術(shù)中迷走神經(jīng)反射的觀察及處理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（18）：133-134.

[16] Allen KS，Mehta I，Cavallazzi R. When does nutrition impact respiratory function？[J]. Curr Gastroenterol Rep，2013，15（6）：327.

[17] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國重癥腦血管病管理共識2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2016，49（ 3 ）：192-202.

[18] 陳霞.一例經(jīng)鼻腔置入胃管誘發(fā)心臟驟停患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理.2012，120（3）：176.

[19] 袁玉萍，易羅庚，貢國娟，等.麻醉前不同時機置胃管對手術(shù)患者皮質(zhì)醇等相關(guān)因子的影響研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（9）：776-778.

[20] 方素娟，黃祥凌，童志蘭，等.神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)在手術(shù)室鼻胃管置入中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（10）：163-165.

[21] 文力群，梁敏，曾芳.飲水誘導(dǎo)插胃管法的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（21）：4388.endprint