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血小板壓積和平均分布寬度評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值
周生奎,田永芳,徐輝,陳國(guó)芳
目的探討血小板壓積(PCT)和分布寬度(PDW)評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值。方法2013年10月—2016年8 月在我院急診科收治的符合2010年全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死病人332例,發(fā)病4.5 h之內(nèi),采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療,依據(jù)溶栓后有無(wú)出血轉(zhuǎn)化分為出血組(14例)和非出血組(318例),觀察兩組溶栓前后Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血小板壓積(PCT)和平均分布寬度(PDW)變化。用多因素Logistic回歸分析評(píng)估與腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與溶栓前比較,出血組溶栓后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PCT和PDW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;未出血組GCS評(píng)分、PCT和PDW升高(P<0.05),NIHSS評(píng)分減低(P<0.05)。與未出血組比較,出血組病人溶栓前GCS評(píng)分顯著降低,NIHSS顯著升高(P<0.05),但是PCT和PDW指標(biāo)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);多因素Logistic回歸分析顯示,NIHSS評(píng)分是腦梗死急診溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CT和PDW對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓治療后出血預(yù)判無(wú)意義,但是經(jīng)溶栓治療后病人的PCT和PDW均呈現(xiàn)不同程度升高,可用來(lái)衡量用藥劑量和評(píng)估治療效果。
腦梗死;急診溶栓;血小板壓積;平均分布;重組組織型纖溶酶原激活劑;靜脈溶栓
急性腦梗死是臨床高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的疾病[1],重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是臨床常用的治療急性腦梗死的治療方法[2]。1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院(NINDS)首次提出急性腦梗發(fā)病3 h以內(nèi)應(yīng)用rt-PA治療能使病人獲益[3],后經(jīng)歐洲協(xié)作性急性卒中研究(ECASS)與意大利ATLANTIS臨床研究發(fā)現(xiàn)rt-PA治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)到4.5 h[2,4]。此外rt-PA治療后病人的生活質(zhì)量和肢體功能都有較好的保留和改善,但是該種治療方案易導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要是溶栓后腦出血,若不及時(shí)救治,將導(dǎo)致嚴(yán)重后果,甚至死亡。利用檢查指標(biāo)來(lái)盡早對(duì)出血進(jìn)行預(yù)判,減少出血并發(fā)癥的發(fā)生已成為當(dāng)前靜脈溶栓領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。為此,本研究收集了3年來(lái)我院收治的急性腦梗死病人332例,觀察rt-PA治療后病人Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]、血小板壓積(PCT)和血小板分布寬度(PDW)變化,探討這些指標(biāo)對(duì)溶栓治療后早期腦出血的診斷價(jià)值。
1.1 一般資料 選取2013年8月—2016年10月徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的332例臨床診斷為急性腦梗死的病人為研究對(duì)象。其中男218例,女114例,年齡(56.80±6.80)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①急性腦梗死診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010年)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②在4.5 h內(nèi)接受急診靜脈溶栓治療措施,且治療過(guò)程中未使用嚴(yán)重影響血壓及心率的藥物;③已通過(guò)CT或MRI確診為急性腦梗死,各項(xiàng)病歷診斷資料完整均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)間已超過(guò)6 h;②既往有顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形病史;③入院時(shí)收縮壓(SBP)>180 mmHg,舒張壓(DBP)>100 mmHg;④有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病病史。
所有病人依據(jù)溶栓后有無(wú)出血分為兩組。其中出血組14例,溶栓后發(fā)生不同程度的腦出血;未出血組318例,溶栓后未發(fā)生腦出血。兩組均按照治療指南予以靜脈溶栓。兩組病人在年齡、性別、吸煙、房顫、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗死方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 溶栓方案 所有病人采用rt-PA溶栓,使用劑量:rt-PA 0.9 mg/kg,最大劑量為90 mg,首先將總劑量的10%在1 min~2 min靜脈注射,剩余劑量在60 min內(nèi)靜脈輸注。在溶栓過(guò)程中需要全程心電監(jiān)護(hù),出現(xiàn)再灌注反應(yīng)及時(shí)處理,并嚴(yán)密觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道以及顱腦是否有出血。
1.3 檢查指標(biāo) 所有病人入院后均檢測(cè)并記錄溶栓前以及溶栓后24 h、72 h的GCS、NIHSS以及24 h的PCT、PDW。于溶栓前以及溶栓后采集病人肘靜脈血進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定。所有病人均進(jìn)行NIHSS與GCS評(píng)分,GCS評(píng)分值越低、NIHSS評(píng)分值越高表示病人神經(jīng)功能受損越重。
2.1 兩組病人基本資料比較 兩組病人性別比例、既往病史和相關(guān)危險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。
表1 兩組病人基本資料比較 例
2.2 兩組病人GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PDW和PCT比較 兩組治療前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后,未出血組GCS評(píng)分高于出血組(P<0.05);出血組治療前NIHSS評(píng)分高于未出血組(P<0.05),治療后仍高于未出血組(P<0.05);兩組治療前后PCT和PDW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血組治療后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PDW和PCT與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未出血組治療后GCS評(píng)分、PDW和PCT升高,NIHSS評(píng)分降低,與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。
組別n GCS評(píng)分(分) 治療前治療后 NIHSS評(píng)分(分) 治療前治療后 PCT 治療前治療后 PDW 治療前治療后出血組 1411.07±3.2610.62±3.9916.21±8.7217.31±13.060.24±0.060.25±0.0716.21±8.7217.31±13.06未出血組31813.44±2.3513.92±2.361)7.21±7.312)6.67±7.922)0.22±0.050.22±0.051)7.21±7.316.67±7.921) 與同組治療前比較,1)P<0.05;與出血組同時(shí)間比較,2)P<0.05。
2.3 多元Logistic回歸分析 以腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生與否作為因變量,溶栓前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PCT和PDW作為自變量進(jìn)行回歸分析,結(jié)果顯示:溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=1.208,P<0.05)。詳見(jiàn)表3。
表3 臨床指標(biāo)與急性腦梗死急診溶栓后發(fā)生出血的多元Logistic回歸分析
腦梗死是指腦血管動(dòng)脈狹窄或堵塞,導(dǎo)致供血障礙,引起腦組織缺血缺氧,是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)疾病之一[6-7]。急性腦梗死具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的“三高”特點(diǎn),嚴(yán)重危害著人類的健康。臨床治療急性腦梗死的主要方法包括溶栓治療[8]、抗凝治療、抗血小板凝集治療、亞低溫療法、高壓氧療法、外科手術(shù)療法等[9]。溶栓治療是臨床急救的主要措施, rt-PA[10]、尿激酶[11]、重組鏈激酶[12]是臨床常用的溶栓制劑。
rt-PA為第2代選擇性纖維酶原激活劑,能激活血栓中纖維蛋白溶酶原,使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)血栓,是大多數(shù)國(guó)家和國(guó)際卒中聯(lián)合會(huì)急性腦梗死的一線用藥[8]。臨床療效,但是在進(jìn)行rt-PA溶栓治療急性腦梗死的同時(shí),其最危險(xiǎn)并發(fā)癥腦出血使病人術(shù)后康復(fù)受到影響,甚至出現(xiàn)死亡[13]。早期察覺(jué)并對(duì)此作出正確預(yù)判從而降低或者防止腦出血的發(fā)生具有重要意義,對(duì)此,本研究探討血液凝血指標(biāo)PCT、PDW與溶栓治療后出血的關(guān)系。
正常血小板直徑為2 μm~4 μm。PCT是檢查血小板較為靈敏的指標(biāo),與血小板數(shù)量和血小板平均體積呈正相關(guān),PCT值的變化一般與血小板數(shù)量的變化一致;PDW是反映血小板體積差異程度的參數(shù)[14]。該類指標(biāo)常用來(lái)反映血小板的止血功能,評(píng)估病人血小板相關(guān)疾病所致出血性疾病,如特發(fā)性血小板減少性紫癜。本研究對(duì)所收集的病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),在不發(fā)生出血時(shí)候,接受急診溶栓的腦梗死病人溶栓前后,GCS評(píng)分顯著增加,NIHSS評(píng)分相對(duì)降低,PCT與PDW均有一定程度升高,這表明,溶栓治療后,這四種指標(biāo)對(duì)該類病人均較靈敏,能一定程度反映病人神經(jīng)功能變化及血液凝血狀況。在出血組中,GSC評(píng)分下降,NIHSS評(píng)分、PCT、PDW增高,差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是反映該組病人神經(jīng)功能變差,并且血小板壓積和分布寬度變大,血小板大小不均現(xiàn)象加劇,進(jìn)一步用多元Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)溶栓前NIHSS評(píng)分能夠較好預(yù)判溶栓治療后出血的可能。因此,應(yīng)該密切關(guān)注病人溶栓治療前NIHSS評(píng)分狀況,若已經(jīng)分值較高,提示神經(jīng)功能損傷較重,病人經(jīng)rt-PA溶栓治療后病情不一定好轉(zhuǎn),并有出血傾向,這樣提醒醫(yī)生從其他角度考慮治療方案;若治療前,發(fā)現(xiàn)病人神經(jīng)功能損傷程度較輕,可以通過(guò)PCT和PDW來(lái)衡量rt-PA溶栓用藥劑量或者評(píng)估溶栓治療效果。
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B
10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.032
1672-1349(2017)22-2903-03
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信息:周生奎,田永芳,徐輝,等.血小板壓積和平均分布寬度評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2017,15(22):2903-2905.
2017-08-14)
(本文編輯 郭懷印)