血小板壓積和平均分布寬度評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值

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血小板壓積和平均分布寬度評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值

周生奎，田永芳，徐輝，陳國(guó)芳

目的探討血小板壓積(PCT)和分布寬度(PDW)評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值。方法2013年10月—2016年8 月在我院急診科收治的符合2010年全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦梗死病人332例，發(fā)病4.5 h之內(nèi)，采用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療，依據(jù)溶栓后有無(wú)出血轉(zhuǎn)化分為出血組(14例)和非出血組(318例)，觀察兩組溶栓前后Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、血小板壓積(PCT)和平均分布寬度(PDW)變化。用多因素Logistic回歸分析評(píng)估與腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與溶栓前比較，出血組溶栓后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PCT和PDW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未出血組GCS評(píng)分、PCT和PDW升高(P<0.05)，NIHSS評(píng)分減低(P<0.05)。與未出血組比較，出血組病人溶栓前GCS評(píng)分顯著降低，NIHSS顯著升高(P<0.05)，但是PCT和PDW指標(biāo)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，NIHSS評(píng)分是腦梗死急診溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論P(yáng)CT和PDW對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓治療后出血預(yù)判無(wú)意義，但是經(jīng)溶栓治療后病人的PCT和PDW均呈現(xiàn)不同程度升高，可用來(lái)衡量用藥劑量和評(píng)估治療效果。

腦梗死；急診溶栓；血小板壓積；平均分布；重組組織型纖溶酶原激活劑；靜脈溶栓

急性腦梗死是臨床高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的疾病[1]，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療是臨床常用的治療急性腦梗死的治療方法[2]。1995年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院(NINDS)首次提出急性腦梗發(fā)病3 h以內(nèi)應(yīng)用rt-PA治療能使病人獲益[3]，后經(jīng)歐洲協(xié)作性急性卒中研究(ECASS)與意大利ATLANTIS臨床研究發(fā)現(xiàn)rt-PA治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)到4.5 h[2，4]。此外rt-PA治療后病人的生活質(zhì)量和肢體功能都有較好的保留和改善，但是該種治療方案易導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是溶栓后腦出血，若不及時(shí)救治，將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。利用檢查指標(biāo)來(lái)盡早對(duì)出血進(jìn)行預(yù)判，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生已成為當(dāng)前靜脈溶栓領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。為此，本研究收集了3年來(lái)我院收治的急性腦梗死病人332例，觀察rt-PA治療后病人Glasgow昏迷評(píng)定量表(GCS)評(píng)分、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[5]、血小板壓積(PCT)和血小板分布寬度(PDW)變化，探討這些指標(biāo)對(duì)溶栓治療后早期腦出血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年8月—2016年10月徐州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的332例臨床診斷為急性腦梗死的病人為研究對(duì)象。其中男218例，女114例，年齡(56.80±6.80)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②在4.5 h內(nèi)接受急診靜脈溶栓治療措施，且治療過(guò)程中未使用嚴(yán)重影響血壓及心率的藥物；③已通過(guò)CT或MRI確診為急性腦梗死，各項(xiàng)病歷診斷資料完整均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間已超過(guò)6 h；②既往有顱內(nèi)出血、腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形病史；③入院時(shí)收縮壓(SBP)>180 mmHg，舒張壓(DBP)>100 mmHg；④有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病病史。

所有病人依據(jù)溶栓后有無(wú)出血分為兩組。其中出血組14例，溶栓后發(fā)生不同程度的腦出血；未出血組318例，溶栓后未發(fā)生腦出血。兩組均按照治療指南予以靜脈溶栓。兩組病人在年齡、性別、吸煙、房顫、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦梗死方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 溶栓方案 所有病人采用rt-PA溶栓，使用劑量：rt-PA 0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先將總劑量的10%在1 min～2 min靜脈注射，剩余劑量在60 min內(nèi)靜脈輸注。在溶栓過(guò)程中需要全程心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)再灌注反應(yīng)及時(shí)處理，并嚴(yán)密觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道以及顱腦是否有出血。

1.3 檢查指標(biāo) 所有病人入院后均檢測(cè)并記錄溶栓前以及溶栓后24 h、72 h的GCS、NIHSS以及24 h的PCT、PDW。于溶栓前以及溶栓后采集病人肘靜脈血進(jìn)行指標(biāo)測(cè)定。所有病人均進(jìn)行NIHSS與GCS評(píng)分，GCS評(píng)分值越低、NIHSS評(píng)分值越高表示病人神經(jīng)功能受損越重。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基本資料比較 兩組病人性別比例、既往病史和相關(guān)危險(xiǎn)因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本資料比較 例

2.2 兩組病人GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PDW和PCT比較 兩組治療前GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，未出血組GCS評(píng)分高于出血組(P<0.05)；出血組治療前NIHSS評(píng)分高于未出血組(P<0.05)，治療后仍高于未出血組(P<0.05)；兩組治療前后PCT和PDW比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出血組治療后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PDW和PCT與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未出血組治療后GCS評(píng)分、PDW和PCT升高，NIHSS評(píng)分降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

組別n GCS評(píng)分(分) 治療前治療后 NIHSS評(píng)分(分) 治療前治療后 PCT 治療前治療后 PDW 治療前治療后出血組 1411．07±3．2610．62±3．9916．21±8．7217．31±13．060．24±0．060．25±0．0716．21±8．7217．31±13．06未出血組31813．44±2．3513．92±2．361)7．21±7．312)6．67±7．922)0．22±0．050．22±0．051)7．21±7．316．67±7．921) 與同組治療前比較，1)P<0．05；與出血組同時(shí)間比較，2)P<0．05。

2.3 多元Logistic回歸分析 以腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生與否作為因變量，溶栓前后GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、PCT和PDW作為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：溶栓前NIHSS評(píng)分是腦梗死急診溶栓后出血發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=1.208，P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 臨床指標(biāo)與急性腦梗死急診溶栓后發(fā)生出血的多元Logistic回歸分析

3 討 論

腦梗死是指腦血管動(dòng)脈狹窄或堵塞，導(dǎo)致供血障礙，引起腦組織缺血缺氧，是神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)疾病之一[6-7]。急性腦梗死具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的“三高”特點(diǎn)，嚴(yán)重危害著人類的健康。臨床治療急性腦梗死的主要方法包括溶栓治療[8]、抗凝治療、抗血小板凝集治療、亞低溫療法、高壓氧療法、外科手術(shù)療法等[9]。溶栓治療是臨床急救的主要措施， rt-PA[10]、尿激酶[11]、重組鏈激酶[12]是臨床常用的溶栓制劑。

rt-PA為第2代選擇性纖維酶原激活劑，能激活血栓中纖維蛋白溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解血管內(nèi)血栓，是大多數(shù)國(guó)家和國(guó)際卒中聯(lián)合會(huì)急性腦梗死的一線用藥[8]。臨床療效，但是在進(jìn)行rt-PA溶栓治療急性腦梗死的同時(shí)，其最危險(xiǎn)并發(fā)癥腦出血使病人術(shù)后康復(fù)受到影響，甚至出現(xiàn)死亡[13]。早期察覺(jué)并對(duì)此作出正確預(yù)判從而降低或者防止腦出血的發(fā)生具有重要意義，對(duì)此，本研究探討血液凝血指標(biāo)PCT、PDW與溶栓治療后出血的關(guān)系。

正常血小板直徑為2 μm～4 μm。PCT是檢查血小板較為靈敏的指標(biāo)，與血小板數(shù)量和血小板平均體積呈正相關(guān)，PCT值的變化一般與血小板數(shù)量的變化一致；PDW是反映血小板體積差異程度的參數(shù)[14]。該類指標(biāo)常用來(lái)反映血小板的止血功能，評(píng)估病人血小板相關(guān)疾病所致出血性疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜。本研究對(duì)所收集的病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在不發(fā)生出血時(shí)候，接受急診溶栓的腦梗死病人溶栓前后，GCS評(píng)分顯著增加，NIHSS評(píng)分相對(duì)降低，PCT與PDW均有一定程度升高，這表明，溶栓治療后，這四種指標(biāo)對(duì)該類病人均較靈敏，能一定程度反映病人神經(jīng)功能變化及血液凝血狀況。在出血組中，GSC評(píng)分下降，NIHSS評(píng)分、PCT、PDW增高，差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是反映該組病人神經(jīng)功能變差，并且血小板壓積和分布寬度變大，血小板大小不均現(xiàn)象加劇，進(jìn)一步用多元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)溶栓前NIHSS評(píng)分能夠較好預(yù)判溶栓治療后出血的可能。因此，應(yīng)該密切關(guān)注病人溶栓治療前NIHSS評(píng)分狀況，若已經(jīng)分值較高，提示神經(jīng)功能損傷較重，病人經(jīng)rt-PA溶栓治療后病情不一定好轉(zhuǎn)，并有出血傾向，這樣提醒醫(yī)生從其他角度考慮治療方案；若治療前，發(fā)現(xiàn)病人神經(jīng)功能損傷程度較輕，可以通過(guò)PCT和PDW來(lái)衡量rt-PA溶栓用藥劑量或者評(píng)估溶栓治療效果。

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R743.1 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.22.032

1672-1349(2017)22-2903-03

江蘇省徐州市中心醫(yī)院(江蘇徐州 221009)，E-mail：jianyiwx0@163.com

信息：周生奎，田永芳，徐輝，等.血小板壓積和平均分布寬度評(píng)估急性腦梗死靜脈溶栓治療療效的臨床價(jià)值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(22)：2903-2905.

2017-08-14)

(本文編輯 郭懷印)