經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)在巨大良性前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用

高文鋒 閆永吉成海生 李琰峰 傅瑤 吳雅冰 馬雪濤 劉景波 戴林楓 鞏會(huì)杰 張韜 賀宏波

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科 100700 北京 2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)泌尿外科 3北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

論著

經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)在巨大良性前列腺增生手術(shù)中的應(yīng)用

高文鋒1, 2閆永吉1, 2成海生2李琰峰1傅瑤3吳雅冰1馬雪濤1劉景波1戴林楓1鞏會(huì)杰1張韜2賀宏波2

1北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科 100700 北京2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)泌尿外科3北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院

目的探討經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)治療巨大良性前列腺增生癥的手術(shù)方法和應(yīng)用價(jià)值。方法自2015年5月～2017年2月，采用經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)治療36例前列腺體積超過100 ml的良性前列腺增生癥患者，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間，比較術(shù)前與術(shù)后1、3、6個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評(píng)分和最大尿流率(Qmax)。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(105.6±23.2)min、出血量(120.3±42.9)ml、無輸血病例；無電切綜合征(TURS)、無穿孔、無輸尿管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管(3.5±1.2)d；住院時(shí)間(9.5±2.3)d。術(shù)后1、3、6個(gè)月IPSS、QOL、Qmax較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。4例拔尿管后出現(xiàn)輕度尿失禁，術(shù)后3個(gè)月均恢復(fù)。結(jié)論經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)治療巨大良性前列腺增生癥，切除腺體徹底，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

良性前列腺增生癥；經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)；Nesbit技術(shù)

良性前列腺增生癥(BPH)發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1, 2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate, TURP)，主要適用于前列腺體積80 ml以下BPH患者[2]，多數(shù)TURP僅能切除50%左右的增生腺體，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加[3～5]。近些年，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(transurethral plasma kinetic resection of prostate, TUPKP)、經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate, TPKEP)及各種經(jīng)尿道激光手術(shù)均已應(yīng)用于臨床。然而，隨著前列腺體積增加，手術(shù)難度增大、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均增加，對(duì)于體積巨大的前列腺，目前并無優(yōu)先選擇的手術(shù)方式[6～8]。2015年5月～2017年2月，我們采用經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)治療36例體積大于100 ml的BPH患者，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例入組標(biāo)準(zhǔn)：符合前列腺增生癥診斷，經(jīng)超聲檢查判斷前列腺體積大于100 ml，有手術(shù)指征及手術(shù)意愿；并排除患有膀胱腫瘤，神經(jīng)源性膀胱，嚴(yán)重尿道狹窄，嚴(yán)重的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病。

本組36例老年男性患者，平均(70.2±6.5)歲，均通過經(jīng)腹超聲檢查，采用前列腺體積計(jì)算公式：前列腺體積(ml)=上下徑×前后徑×左右徑×0.52，計(jì)算前列腺體積平均(120.2±18.5)ml。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(26.6±5.3)分，生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(4.3±1.2)分。17例有過1次以上的急性尿潴留病史，反復(fù)尿路感染6例，上尿路積水3例，膀胱結(jié)石8例，反復(fù)血尿5例。32例患者合并一種或以上的內(nèi)科疾病，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前均行尿動(dòng)力學(xué)檢查，7例不能排尿，其余患者最大尿流率(Qmax)(4.3±2.5)ml/s，P-Q圖提示膀胱出口梗阻(BOO)。所有患者均行直腸指診，PSA 2.6～9.7 μg/L，符合前列腺穿刺活檢指征者均行前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，截石位。設(shè)備為Olympus等離子雙極氣化切割系統(tǒng)，切割功率250～280 W，電凝功率100～120 W，12°觀察鏡。沖洗液為生理鹽水，壓力維持3.92～5.88 kPa(40～60 cm H2O)。按鐘表刻度和手術(shù)順序?qū)⑶傲邢俜譃樗膫€(gè)區(qū)域：一區(qū)5～7點(diǎn)；二區(qū)1～5點(diǎn)；三區(qū)7～11點(diǎn)；四區(qū)11～1點(diǎn)。具體手術(shù)步驟如下：①一區(qū)：如中葉增生不明顯，僅通過Nesbit法切除膀胱頸至精阜前列腺組織；若中葉增生明顯，首先在5點(diǎn)和7點(diǎn)處分別切開兩條溝，深達(dá)環(huán)形纖維；然后，在精阜前緣點(diǎn)切法切斷尿道黏膜，準(zhǔn)確找到前列腺外科包膜，利用鏡鞘向膀胱方向推剝中葉至膀胱頸部，邊剝離邊止血，最后使用Nesbit法切除已剝離的中葉組織。②二區(qū)：先于1點(diǎn)處切開一條溝，深至環(huán)形纖維，遠(yuǎn)端不超過精阜前緣對(duì)應(yīng)位置；然后在精阜右側(cè)(相對(duì)于術(shù)者)切開尿道黏膜，找到前列腺外科包膜，逆時(shí)針推剝?cè)錾淖髠?cè)葉至膀胱頸處，不完全游離，Nesbit法切除懸吊于膀胱頸處剝離的前列腺組織。③三區(qū)：于11點(diǎn)處切開一條溝，其余方法同二區(qū)。④四區(qū)：將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，切除11～1點(diǎn)處懸吊的前列腺組織，遠(yuǎn)端不超過精阜前緣位置(圖1)。術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗，水囊注水40 ml，牽拉壓迫3 h左右。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有病例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(105.6±23.2)min，術(shù)中估計(jì)出血量(120.3±42.9)ml，無電切綜合征(TURS)發(fā)生，無輸血病例，無穿孔，無輸尿管口損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后留置導(dǎo)尿管(3.5±1.2)d。住院時(shí)間(9.5±2.3)d。隨訪1～18個(gè)月，平均8個(gè)月，4例拔尿管后出現(xiàn)輕度尿失禁，通過加強(qiáng)盆底肌鍛煉，3個(gè)月后均恢復(fù)。無尿道狹窄發(fā)生。術(shù)后1、3、6個(gè)月的IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分及Qmax等數(shù)據(jù)與術(shù)前比較結(jié)果見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較

術(shù)后各時(shí)間段與術(shù)前比較，P<0.05。

A：Nesbit法切除一區(qū)增生腺體； B：等離子電切二區(qū)標(biāo)志溝； C：自外科包膜剝離增生腺體，電凝包膜表面血管； D：Nesbit法快速切除已剝離的三區(qū)增生腺體； E：完全切除剝離的三區(qū)增生腺體； F：術(shù)畢前列腺窩(自精阜觀察)。

圖1分區(qū)切除前列腺組織

3 討論

巨大BPH血供豐富，壓迫尿道導(dǎo)致前列腺部尿道變形。開放性手術(shù)對(duì)于大體積的前列腺具有腺體切除徹底、安全、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，但創(chuàng)傷大、出血多[9]。傳統(tǒng)TURP手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多、TURS發(fā)生率高，腺體組織殘留較多[3]。TUPKP的優(yōu)點(diǎn)是減少TURS發(fā)生，但仍存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血較多的問題[8]。根據(jù)前列腺開放摘除術(shù)的手術(shù)原理，劉春曉等[3, 10]提出經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)(TUEP)，TUEP自外科包膜剜除前列腺能有效阻斷動(dòng)靜脈，較好地控制出血，降低TURS發(fā)生，但是完全剜除前列腺所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者難以短時(shí)間內(nèi)完全掌握[10, 11]。此外，TUEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率升高[12]。目前，臨床上還應(yīng)用不同類型激光設(shè)備進(jìn)行前列腺剜除術(shù)，均具有TUEP的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)操作需要新的學(xué)習(xí)過程，剜除的腺體需要粉碎設(shè)備處理，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，且激光設(shè)備和粉碎設(shè)備均很昂貴[6, 9]。

為了更好地完成手術(shù)、降低術(shù)后并發(fā)癥并且節(jié)省醫(yī)療資源，近年來提出了經(jīng)尿道等離子雙極前列腺剜除聯(lián)合等離子雙極電切術(shù)(transurethral enucleation and plasmakinetic resection of the prostate, TUEPRP)的治療方法[13]。TUEPRP是依據(jù)前列腺外科包膜的解剖學(xué)基礎(chǔ)，結(jié)合傳統(tǒng)的TURP、等離子雙極汽化電切和開放性前列腺摘除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)而設(shè)計(jì)的手術(shù)方式，將增生的前列腺組織在外科包膜解剖層面上分離，然后通過等離子電切術(shù)切除增生組織，達(dá)到開放性前列腺摘除相同的療效。但對(duì)于巨大前列腺行TUEPRP術(shù)時(shí)，初學(xué)者經(jīng)常遇到前列腺各葉解剖辨別不清，剝離腺體后前列腺窩被腺體完全填充，無法很好尋找原進(jìn)入膀胱通道，特殊情況下遇到出血時(shí)術(shù)野沖洗液回流困難致使術(shù)野不清晰，手術(shù)無效動(dòng)作增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至造成包膜穿孔等問題[13～15]。

針對(duì)以上問題，我們?cè)赥UEPRP的基礎(chǔ)上進(jìn)行了如下改進(jìn)：①有別于分葉剜除，我們采用分區(qū)剜除的方式。根據(jù)按鐘表刻度和手術(shù)順序?qū)⑶傲邢俜譃樗膫€(gè)區(qū)域。在進(jìn)行剜除之前，于1點(diǎn)或11點(diǎn)處切出標(biāo)志溝，然后剝離增生的前列腺。分區(qū)剜除能減少初學(xué)者在剜除過程中對(duì)前列腺側(cè)葉、中葉等邊界分辨不清、迷失方向的情況。由于僅一個(gè)區(qū)域范圍的剝離，創(chuàng)面有限，出血容易尋找和控制，術(shù)野清晰，不易造成包膜損傷。切除一個(gè)區(qū)域的腺體，徹底止血后，再轉(zhuǎn)入另一區(qū)域進(jìn)行腺體的剝離與切除。②若前列腺中葉不大，不建議剜除中葉。前列腺穿刺早期亦不宜進(jìn)行中葉推剝，尤其對(duì)于經(jīng)直腸穿刺后患者，可避免包膜穿孔等副損傷發(fā)生。③切除的區(qū)域的腺體碎塊較多時(shí)應(yīng)及時(shí)沖洗出，避免影響隨后的手術(shù)操作。④對(duì)于四區(qū)(11點(diǎn)～1點(diǎn))組織我們不采用推剝的剜除方法，也不作過多切除。⑤剝離腺體時(shí)避免過度用力，對(duì)于精阜周圍我們減少過度的電凝止血，降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率。

對(duì)于體積巨大的前列腺，經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit法電切術(shù)充分結(jié)合了前列腺剜除及前列腺等離子電切的優(yōu)點(diǎn)，剝離邊界清楚，手術(shù)過程條理清晰。但也存在一定的不足和注意事項(xiàng)：①手術(shù)切除時(shí)間仍然較長(zhǎng)，需要熟練、有經(jīng)驗(yàn)的操作者進(jìn)行手術(shù)；②分區(qū)切溝需要切到包膜，仔細(xì)分清層面，避免與剝離的腺體不在一個(gè)層面；③若不能完全阻斷供應(yīng)前列腺的血管，仍會(huì)有出血，需要仔細(xì)止血；④與膀胱頸附著的前列腺組織部分較難切割，可能會(huì)有較大組織游離，不易取出。故在剜除時(shí)注意保留少許膀胱頸部組織，而電切過程中需要仔細(xì)辨認(rèn)膀胱頸與前列腺組織連接部位，不宜過早切斷此處。

綜上所述，經(jīng)尿道等離子分區(qū)剜除聯(lián)合Nesbit電切術(shù)治療體積巨大的增生前列腺，充分結(jié)合了TURP和TUEP的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，提高了手術(shù)的安全性，減少了術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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TransurethralplasmakineticenucleationofprostatecombinedwithpartitionedresectionusingNesbittechniqueintreatingBPHwithhugevolume

GaoWenfeng1, 2YanYongji1, 2ChengHaisheng2LiYanfeng1FuYao3WuYabing1MaXuetao1LiuJingbo1DaiLinfeng1GongHuijie1ZhangTao2HeHongbo2

(1Department of Urology, Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China;2Department of Urology, East Section of Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine;3Department of Ultrasound, Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine)

Yan Yongji, 7577yyj@163.com

Objective: To explore the method and clinical value of transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique in treating benigh prostatic hyperplasia (BPH) with huge volume.MethodsFrom May 2015 to February 2017, a total of 36 cases of BPH with huge volume greater than 100mL were treated with transurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique at our institution and the clinical data were collected and analyzed.ResultsAll operations were successfully carried out. Operative time was (105.6±23.2)min. Estimated blood loss was (120.3±42.9)mL. There were no cases with transfusion, transurethral resection syndrome(TURS) or ureteral injury. Mean catheterization time was (3.5±1.2)days and hospital stay was (9.5±2.3)days. Patients had significant improved IPSS score, QOL score and Qmaxone month after surgey (P<0.05). Four patients, suffering from mild incontinence after catheter removal, were all recovered three months later.ConclusionsTransurethral plasmakinetic enucleation of prostate combined with partitioned resection using Nesbit technique was a safe and efficient surgical method in treating BPH with huge volume.

benign prostatic hyperplasia; transurethral plasmakinetic enucleation of prostate; transurethral plasma kinetic resection of prostate; Nesbit technique

閆永吉，7577yyj@163.com

2017-05-05

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.010