經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱術(shù)前術(shù)后的尿動力學變化

陳安龍 吳越 張國飛 鄧瑋 史京

1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院泌尿外科 830002 烏魯木齊

論著

經(jīng)尿道等離子電切術(shù)治療犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱術(shù)前術(shù)后的尿動力學變化

陳安龍1吳越1張國飛1鄧瑋1史京1

1新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院泌尿外科 830002 烏魯木齊

目的建立“犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱”的動物模型，通過對該模型動物行膀胱逼尿肌切斷術(shù)前術(shù)后尿動力學的研究，探討經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)對改變逼尿肌不穩(wěn)定收縮的可行性。方法首先建立犬不穩(wěn)定膀胱模型，解除梗阻3個月后在靜脈麻醉下行經(jīng)尿道等離子電切術(shù)間斷橫行切斷膀胱逼尿肌。術(shù)前術(shù)后檢測犬最大逼尿肌壓力(MDP)、最大膀胱容量(MCC)、最大膀胱順應性(MBC)等尿動力學參數(shù)。結(jié)果7只不穩(wěn)定膀胱模型犬，電切術(shù)后3個月后MDP、MCC、MBC較術(shù)前有不同程度改善。結(jié)論經(jīng)尿道等離子電切術(shù)切斷膀胱逼尿肌能改善犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱出口梗阻引起的癥狀，可行性仍需大樣本實驗支持。

犬；膀胱模型；膀胱出口梗阻；逼尿肌不穩(wěn)定；尿動力；等離子電切術(shù)

膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)致逼尿肌不穩(wěn)定(detrusor instability, DI)使膀胱過度活動(overactive bladder, OAB)，是常見的排尿功能障礙性疾病[1]，尿動力學上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動[2]。DI是最常見的膀胱功能障礙[3]，目前，DI的病因尚不確定，針對OAB的研究及治療主要以口服M受體阻滯劑、膀胱灌注藥物及骶神經(jīng)電刺激治療為主，但效果不甚理想[4, 5]。我們建立“犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱”動物模型，使犬膀胱處于“低張力、大容量”狀態(tài)，通過對膀胱逼尿肌切斷手術(shù)前后膀胱容量及尿動力參數(shù)變化的分析研究，擬探討腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)治療對改善逼尿肌不穩(wěn)定收縮所致膀胱過度活躍的可行性。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1實驗動物 由新疆醫(yī)科大學實驗動物科學研究中心提供成年未育、無相關(guān)手術(shù)操作且排尿正常的雌性比格犬8只，月齡12個月左右，體重10.0～12.0 kg。

1.1.2主要儀器設備 狼牌wolf小兒膀胱鏡；佳樂等離子電切系統(tǒng)；佳樂等離子柱狀電極；加拿大“Laboria UDS-600型”尿流動力學檢測儀；奧林巴斯攝像系統(tǒng)；COOK尿動力學導管及測壓管。

1.1.3主要試劑 地西泮注射液10 mg(天津金耀藥業(yè)有限公司)；速眠新Ⅱ(吉林省敦化市圣達藥品有限公司)；注射用青霉素鉀(哈藥集團獸藥廠)；蘇醒靈3號(吉林省敦化市圣達藥品有限公司)。

1.2 實驗方法

1.2.1建立犬不穩(wěn)定膀胱模型 于比格犬臀部行速眠新Ⅱ按0.1 ml/kg肌注麻醉后行仰臥位綁定。鉗夾尿道口后置入F8尿管，尿管水囊注水15 ml，牽拉尿管并用敷料鉗牽拉尿道口。顯露尿道口后，使用4號線行尿道黏膜下繞尿管縫扎尿道，環(huán)繞尿道線盡可能包埋于尿道黏膜內(nèi)，然后拔出尿管，制成犬膀胱出口梗阻模型。術(shù)后3 d連續(xù)肌肉注射青霉素，每次80萬單位，一天兩次。術(shù)后3個月，觀察犬排尿次數(shù)明顯增多，尿量減少，并且有排尿費力表現(xiàn)，行尿動力檢測，根據(jù)國際尿控學會(ICS)定義判斷DI的標準：低壓充盈期，無抑制性收縮壓達到三分之一排尿壓時，或設備中顯示有膀胱充盈期的期相性或終末性逼尿肌不穩(wěn)定收縮波存在，即為DI[6, 7]。

1.2.2犬不穩(wěn)定膀胱模型解除膀胱梗阻后3個月后腔內(nèi)手術(shù)間斷橫行切斷逼尿肌及小梁結(jié)構(gòu) 于比格犬臀部行速眠新Ⅱ按0.1 ml/kg肌注麻醉后行仰臥位綁定。采用小兒膀胱鏡經(jīng)尿道，觀察尿道及膀胱黏膜是否形成膀胱小梁。然后經(jīng)小兒膀胱鏡進等離子柱狀電極，于膀胱兩側(cè)壁及膀胱后壁間斷橫行切斷膀胱淺表逼尿肌。兩側(cè)壁深度切至深肌層，不超過漿膜層，后壁不超過深肌層，長度不超過1 cm。術(shù)后根據(jù)情況留置尿管。

1.3 尿動力學檢測

1.3.1建立犬(12月齡)不穩(wěn)定膀胱模型前尿動力相關(guān)數(shù)據(jù) ①檢測內(nèi)容包括：最大逼尿肌壓力(maximum detrusor pressure, MDP)、最大膀胱容量(maximum bladder capacity, MCC)、膀胱最大順應性(maximum bladder compliance, MBC)。②檢測方法：待犬排尿后立即用速眠新Ⅱ麻醉，顯效后仰臥位固定。采用加拿大Laboria UDS-600型尿流動力學檢測儀，將F7測壓管置入膀胱，將直腸測壓管置入直腸，標注零點。犬肌肉注射蘇醒靈3號，清醒后以生理鹽水40 ml/min作充盈性膀胱測壓，以尿道外口出現(xiàn)持續(xù)尿液作為排尿標志，測出MDP、MCC和MBC。

1.3.2建立犬(18月齡)不穩(wěn)定膀胱模型解除膀胱梗阻后3個月后尿動力相關(guān)數(shù)據(jù) 即在腔內(nèi)手術(shù)間斷橫行切斷逼尿肌及小梁結(jié)構(gòu)前測尿動力相關(guān)數(shù)據(jù)，檢查內(nèi)容和方法同建模前尿動力學檢測。

1.3.3建立犬(21月齡)腔內(nèi)手術(shù)間斷橫行切斷逼尿肌及小梁結(jié)構(gòu)后3個月尿動力相關(guān)數(shù)據(jù) 檢查內(nèi)容和方法同建模前尿動力學檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采取SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理分析，數(shù)據(jù)采用實驗中的原始數(shù)據(jù)，同時采用t檢驗組內(nèi)比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

8只比格犬中，1只比格犬因建立膀胱出口梗阻手術(shù)后環(huán)繞尿道結(jié)扎線脫落建模失敗，7只犬建立不穩(wěn)定膀胱模型。7只比格犬在不穩(wěn)定膀胱模型均建立后3個月行膀胱鏡檢，無膀胱小梁形成，但行尿動力學檢查均有不穩(wěn)定膀胱癥狀。7只均行膀胱橫行逼尿肌切斷，其中1只行膀胱橫行逼尿肌切斷時切穿膀胱后壁肌層，大小約1.5 cm，可看見膀胱外脂肪，及時留置尿管1周后拔尿管，術(shù)后無膀胱完全穿孔，此只比格犬雖然有手術(shù)并發(fā)癥，但測量相應數(shù)據(jù)為術(shù)后3個月，拔出導尿管后1周基本痊愈，故未曾有重大誤差，在此未做單獨分析。7只比格犬實驗不同時段三組尿動力參數(shù)結(jié)果如表1。比較不同時段MDP、MCC和MBC數(shù)據(jù)，經(jīng)t檢驗，得出相應的P值。

3 討論

BOO患者長期排尿困難可致DI，臨床上表現(xiàn)為OAB[8, 9]，解除梗阻后OAB 癥狀部分緩解，但仍有部分患者仍然存在DI[10]，DI可能的機制有：①膀胱感覺功能障礙，膀胱初級感覺神經(jīng)元傳導信號的強度不僅決定了膀胱對容積大小的感受，而且確定了逼尿肌反射性的收縮強度[11]；②不穩(wěn)定膀胱組織中Cajal間質(zhì)細胞縫隙連接蛋白-43表達增強，Cajal間質(zhì)細胞間興奮傳遞增強使逼尿肌不穩(wěn)定增強[12, 13]；③ATP敏感K通道的表達異?？蓪е缕交〖毎o息電位降低、興奮性增高，從而增加逼尿肌異常收縮[14]；④CCs細胞興奮性增高HCN蛋白表達異常增多、細胞間縫隙連接興奮性增高[15]；⑤膀胱出口梗阻所致的逼尿肌過度活動存在不依賴于中樞和周圍神經(jīng)的膀胱源性因素呈自發(fā)性收縮[16]；⑥膀胱起搏細胞(ICC)存在于膀胱黏膜下和逼尿肌間，與膀胱興奮性有關(guān)[17]；⑦膀胱逼尿肌膠原蛋白增加影響逼尿肌的正常收縮，使膀胱順應性下降[18]。前述為國內(nèi)外文獻報道的逼尿肌不穩(wěn)定的可能機制。

表1 犬實驗各階段尿流動力學結(jié)果

通過本次實驗結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)：犬梗阻性不穩(wěn)定膀胱逼尿肌間斷切斷手術(shù)后3個月MCC、MBC較術(shù)前有不同程度的增加，MDP有所降低，逼尿肌不穩(wěn)定引起的膀胱過度活躍收縮癥狀得以改善。實驗結(jié)果的原因主要為逼尿肌切斷后使膀胱逼尿肌壓力下降，但是膀胱容量均增大，容量增大的膀胱由于逼尿肌壓力下降，不自主收縮減少，從而使得膀胱過度活躍收縮癥狀減少，改善了逼尿肌不穩(wěn)定癥狀。我們選擇國際通用實驗用比格犬性情溫順，與人親近，生理生化指標及遺傳性狀穩(wěn)定，且其體型較大，易進行手術(shù)操作，神經(jīng)系統(tǒng)和人類比較相近，雌犬尿道無骨性結(jié)構(gòu)，不影響膀胱尿道鏡的進入，在梗阻之后雖無膀胱小梁形成，間斷橫行切斷逼尿肌，使膀胱處于低張力、大容量狀態(tài)，逼尿肌反射性收縮減弱；同時考慮膀胱逼尿肌神經(jīng)細胞的敏感性降低從而增加了膀胱的順應性，從改變最明顯的膀胱容量角度分析，膀胱容量增大的因素在本次實驗中較為顯著，那么該手術(shù)間斷橫行切斷逼尿肌使膀胱處于一個較為穩(wěn)定的狀態(tài)，從而改善了逼尿肌不穩(wěn)定引起的膀胱過度活躍癥狀，該結(jié)果表明該手術(shù)可以作為一種治療方式，但效果如何需要進一步實驗和探討。我們選擇的模型相比于國內(nèi)外的實驗或者研究為新型模型，對于小模型的結(jié)果以及研究探討無法比較，我們?nèi)詾樘接懘笮秃侠韺嶒災Ｐ偷睦碚撘罁?jù)尋求進一步的實驗支持數(shù)據(jù)，故仍需進行后續(xù)實驗。

[1] 那彥群,葉章群,孫穎浩,等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:330-335.

[2] 方強,陳志文.膀胱過度活動癥的診斷與藥物治療進展.西部醫(yī)學,2015,27(2):164-166.

[3] 李淑雯,吳清和.逼尿肌不穩(wěn)定與神經(jīng)受體關(guān)系的研究進展. 醫(yī)學研究生學報,2009,22(1):87-90.

[4] 沈周俊,張祥,邵遠.膀胱過度活動癥的治療新進展.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(10):640-643.

[5] 王磊,張進生.生物反饋電刺激在膀胱排尿功能障礙治療中的進展.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(7):664-666.

[6] 李應龍,王勤章,丁國富,等.豚鼠逼尿肌不穩(wěn)定模型的建立與評估方法的改進.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2007,12(5):316-317.

[7] 李磊,吳越,張國飛,等.犬膀胱出口梗阻模型制作方法的比較.中華實驗外科雜志,2015,32(11):2868.

[8] Lee SH, Chung BH, Kim SJ, et al. Initial combined treatment with anticholinergics and α-blockers for men with lower urinary tract symptoms related to BPH and overactive bladder: a prospective, randomized, multi-center, double-blind, placebo-controlled study. Prostate Cancer Prostatic Dis, 2011,14(4):320-325.

[9] 鐘敏,莫乃新,呂忠.逼尿肌不穩(wěn)定對前列腺增生電切術(shù)后療效的影響.實用醫(yī)學雜志,2013,29(23):3918-3919.

[10] 張帆,廖利民.前列腺增生合并膀胱過度活動癥患者生活質(zhì)量評估的進展.中華泌尿外科雜志,2011,32(7):500-502.

[11] 張秀琳,劉玉強,王光杰,等.老年雌性大鼠膀胱初級神經(jīng)元的電生理特性.中華泌尿外科雜志,2015,36(suppl):97-97.

[12] 周逢海,宋波,金錫御,等.逼尿肌不穩(wěn)定縫隙連接介導細胞間通訊的研究.中華泌尿外科雜志,2004,25(4):260-262.

[13] 遲強,周逢海,王養(yǎng)民.體外培養(yǎng)不穩(wěn)定膀胱組織中Cajal間質(zhì)細胞縫隙連接蛋白-43的表達.實用醫(yī)學雜志,2009,25(18):3016-3018.

[14] 楊四文,殷波.鈣激活鉀通道電流在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定中的表達變化研究.四川醫(yī)學,2012,33(5):748-751.

[15] 丁礪蠡,王永權(quán),方強,等.大鼠不穩(wěn)定膀胱中ICCs細胞中HCN蛋白表達的變化.第三軍醫(yī)大學學報,2008,30(7):578-581.

[16] 季惠翔,王永權(quán),江海紅,等.膀胱出口梗阻所致逼尿肌過度活動的神經(jīng)電生理研究.中華外科雜志,2010,48(23):1781-1784.

[17] 李龍坤,宋波.膀胱興奮性調(diào)控研究的新進展.中華泌尿外科雜志,2012,33(9):711-714.

[18] Alan JW, Louis RK, Andrew CN, et al. Campbell Walsh Urology, 9th ed. Philadelphia: Saunders, 2007:2865-2907.

Theurodynamicchangebeforeandaftertransurethralplasmakineticelectroresectioncuttingdetrusorindogswithobstructiveandunstablebladderdog

ChenAnlong1WuYue1ZhangGuofei1DengWei1ShiJing1

(1Department of Urology, Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830002, China)

Wu Yue, wuyue_1960@sina.com

Objective: To establish the experimental canine unstable bladder models,and evaluate the feasibility of minimally invasive transurethral operationtreatment for detrusor instabilityin urodynamics.MethodsThe canine unstablebladder model was established. Three months after removing bladder outlet obstruction, transurethral plasmakinetic electroresection was done to cut the bladder detrusor discontinuously and transversely under intravenous anesthesia. The maximum detrusor pressure (MDP), maximum bladder capacity (MCC), and maximum bladder compliance (MBC) were tested preoperatively and postoperatively.ResultsThe canine models of unstable bladder wereestablished successfully in 7 animals. The MDP, MCC and MBC at 3rdmonth after transurethral plasmakinetic electroresectionwere significantly increased.ConclusionsTransurethral plasmakinetic electroresection can improve bladder function in dogs with bladder outlet obstruction, and the feasibilityneeds be confirmed by larger samples.

dog; bladder model; bladder outflow obstruction; detrusor instability; urodynamics; transurethral plasmakinetic electroresection

吳越，wuyue_1960@sina.com

2017-01-18

R737.14

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.012

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金(2014211C133)