經(jīng)尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術(shù)治療前列腺增生的療效觀察

王建峰 陳星 劉乃波 周曉峰, 何宇輝 丁振山 李俊杰

1衛(wèi)計(jì)委中日醫(yī)院泌尿外科 100029 北京 2北京大學(xué)醫(yī)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院

論著

經(jīng)尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術(shù)治療前列腺增生的療效觀察

王建峰1陳星1劉乃波1周曉峰1, 2何宇輝2丁振山1李俊杰1

1衛(wèi)計(jì)委中日醫(yī)院泌尿外科 100029 北京2北京大學(xué)醫(yī)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院

目的探討經(jīng)尿道前列腺汽化剜除術(shù)治療前列腺增生的有效性和安全性。方法2015年5月～2017年1月，應(yīng)用Olympus紐扣式等離子電極結(jié)合組織粉碎器對(duì)57例前列腺增生患者進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)與組織粉碎術(shù)。觀察本組病例手術(shù)時(shí)間、組織粉碎器使用時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白濃度降低情況、切除前列腺組織重量、術(shù)后接受膀胱沖洗時(shí)間、尿管留置時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。比較患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、剩余尿量(PVR)以及生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)。結(jié)果57例患者手術(shù)時(shí)間65～178 min，平均(83.6±29.2)min。術(shù)后血紅蛋白濃度降低0.1～2.7 g/L，平均(1.3±0.2)g/L。切除前列腺組織重量35～67 g，平均(43.8±12.4)g。術(shù)后接受膀胱沖洗時(shí)間11～58 h，平均(26.2±11.6)h、尿管留置時(shí)間3～8 d，平均(4.5±1.4)d。術(shù)后6個(gè)月隨訪，IPSS評(píng)分、Qmax、PVR以及QOL評(píng)分均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。2例患者使用組織粉碎器過(guò)程中出現(xiàn)膀胱黏膜損傷，術(shù)中予以電凝止血，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。1例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的壓力性尿失禁，術(shù)后6周恢復(fù)。圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術(shù)結(jié)合組織粉碎器治療前列腺增生，是一種安全有效的手術(shù)方法。

前列腺增生；紐扣式等離子電極；組織粉碎器

有超過(guò)50%的60歲以上、80%的80歲以上的中老年男性罹患良性前列腺增生(BPH)，他們的日常生活以及睡眠都會(huì)受到困擾[1, 2]。手術(shù)是其重要的治療手段之一。謝立平教授率先開展并推廣經(jīng)尿道前列腺紐扣式等離子電極汽化剜除術(shù)(transurethral vapor enucleation of prostate, TVEP)，取得了良好的治療效果[3]。2015年5月～2017年1月，由我科同一組手術(shù)醫(yī)生應(yīng)用TVEP技術(shù)結(jié)合組織粉碎器治療57例BPH患者，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組57例，平均年齡(69.3±5.4)歲。術(shù)前超聲測(cè)定前列腺體積平均(59.4±27.3)ml。11例有急性尿潴留史。8例合并膀胱結(jié)石。2例上尿路擴(kuò)張積水合并腎功能不全患者，予以留置導(dǎo)尿至腎功能改善后方行手術(shù)治療。術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)(21.3±3.6)分。最大尿流率(Qmax)(6.9±3.2)ml/s。剩余尿量(PVR)(124.0±30.7)ml。生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)(5.4±0.9)分。納入標(biāo)準(zhǔn)為有明確手術(shù)指證的患者。對(duì)于術(shù)前前列腺特異抗原(PSA)異常的患者，穿刺明確除外前列腺癌后安排手術(shù)。設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)為：神經(jīng)源性膀胱、有前列腺手術(shù)史、存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù)以及凝血功能異常的患者。

1.2 手術(shù)方法

TVEP手術(shù)設(shè)備為Olympus公司生產(chǎn)的等離子發(fā)生器(otv-s190)、12°電切鏡、電切手件以及紐扣式電極。功率設(shè)置為電切300 W、電凝85 W。采用科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Versa CutTM組織粉碎器，配套Karl Storz公司生產(chǎn)的F26經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行前列腺組織的粉碎。患者取截石位，均采用全身麻醉，生理鹽水持續(xù)沖洗。首先探查尿道括約肌、精阜、雙側(cè)輸尿管開口等解剖標(biāo)志，觀察膀胱內(nèi)壁是否光滑，有無(wú)合并膀胱結(jié)石。合并膀胱結(jié)石者，均采用氣壓彈道碎石治療。①首先在精阜近側(cè)5～7點(diǎn)方向，汽化切開尿道黏膜直至前列腺包膜層面。沿此層面對(duì)前列腺中葉進(jìn)行剜除，直至膀胱頸部，切穿5～7點(diǎn)方向頸部黏膜進(jìn)入膀胱內(nèi)。過(guò)程中如遇到出血點(diǎn)予以電凝止血，遇到纖維條索則予以電切離斷。將整個(gè)前列腺中葉游離。②分別在5點(diǎn)和7點(diǎn)方向，自膀胱頸部至前列腺尖部電切開槽，將前列腺中葉切除并推入膀胱。③確認(rèn)精阜及括約肌位置后，在12點(diǎn)方向，自膀胱頸至前列腺尖部開槽，深達(dá)前列腺包膜。自7點(diǎn)方向開始，沿前列腺包膜平面順時(shí)針剜除右側(cè)葉，直至與12點(diǎn)方向預(yù)開槽匯合，將右側(cè)葉推入膀胱。自5點(diǎn)方向開始，逆時(shí)針同法處理左側(cè)葉。④前列腺窩徹底止血后，更換F26經(jīng)皮腎鏡，經(jīng)操作孔置入組織粉碎器，將前列腺組織粉碎吸出。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將術(shù)前及術(shù)后隨訪資料參數(shù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組57例患者手術(shù)均取得成功，手術(shù)時(shí)間65～178 min，平均(83.6±29.2)min。組織粉碎器使用時(shí)間26～104 min，平均(56.3±18.9)min。切除前列腺組織重量35～67 g，平均(43.8±12.4)g。術(shù)后血紅蛋白濃度降低了0.1～2.7 g/L，平均(1.3±0.2)g/L。術(shù)后接受膀胱沖洗時(shí)間11～58 h，平均(26.2±11.6)h、尿管留置時(shí)間3～8 d，平均(4.5±1.4)d。2例患者使用組織粉碎器過(guò)程中出現(xiàn)膀胱黏膜損傷，術(shù)中予以電凝止血治療，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間。1例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，術(shù)后6周恢復(fù)。未發(fā)生嚴(yán)重出血及電切綜合征，沒有患者接受輸血治療。術(shù)后6個(gè)月隨訪，IPSS、Qmax、PVR、QOL評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表1)。

表1 手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

1932年，Mc Carthy完成了世界上首例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，后來(lái)隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，TURP逐漸成為BPH手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但TURP仍存在一些不容忽視的缺點(diǎn)：①腺體切除率低，術(shù)后易復(fù)發(fā)；②不適于大體積的前列腺；③出血及經(jīng)尿道電切綜合征發(fā)生率高等等。為了克服這些問(wèn)題，近年來(lái)，出現(xiàn)了一系列的新設(shè)備和新技術(shù)，大大地提高手術(shù)的安全性和切除效率。HoLEP等激光手術(shù)方式以及由我國(guó)鄭少波、劉春曉教授[5]等首創(chuàng)的經(jīng)尿道雙極等離子(環(huán)狀電極)前列腺剜除術(shù)，能夠更徹底地切除增生的前列腺。特別是HoLEP手術(shù)已經(jīng)成為2015年歐洲泌尿外科推薦的、>80 g前列腺的手術(shù)方式之一[6～8]。但一項(xiàng)納入了280例患者的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，HoLEP手術(shù)在帶管時(shí)間、住院天數(shù)、出血量以及術(shù)后2年的IPSS、Qmax改善方面并沒有更大的優(yōu)勢(shì)[9]。而且HoLEP手術(shù)對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)技術(shù)難度較大，掌握起來(lái)需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[10]。另外，也有文章指出，在前列腺體積相同的情況下，HoLEP手術(shù)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[11]。

謝立平教授使用設(shè)計(jì)獨(dú)特的“紐扣式電極”進(jìn)行手術(shù)，模擬外科醫(yī)生的手指，在前列腺外科包膜與增生腺體之間游離，最終剜除前列腺，達(dá)到與開放前列腺剜除術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?，手術(shù)效果良好[3]。并將該術(shù)式命名為經(jīng)尿道前列腺等離子紐扣式電極剜切術(shù)(TVERP)和TVEP。與經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)以和HoLEP手術(shù)相比，TVEP和TVERP手術(shù)與傳統(tǒng)的開放前列腺手術(shù)的技巧有相似之處，因此相對(duì)更容易掌握。此外，在已有奧林巴斯等離子電切設(shè)備的單位僅需添置紐扣狀電極即可，無(wú)需購(gòu)置新主機(jī)，利于基層、經(jīng)費(fèi)不充足的醫(yī)院節(jié)省開支。

本組病例采用TVEP手術(shù)方式，我們?cè)诔醪娇偨Y(jié)本組病例后，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①前列腺外科包膜的尋找。前列腺尖部5、7點(diǎn)鐘位置是尋找前列腺外科包膜的理想位置。以精阜為標(biāo)志，在其近側(cè)用紐扣式電極橫向切開5～7點(diǎn)方向的尿道黏膜。一般此處沒有明顯增生的腺體，可以使用紐扣式電極向膀胱頸方向輕推切開的尿道黏膜，暴露前列腺外科包膜。外科包膜在鏡下呈現(xiàn)光滑、粉白色，表面有小的血管分布，比較容易辨認(rèn)；②增生前列腺腺體剜除的技巧。我們的習(xí)慣是先沿前列腺尖部5～7點(diǎn)，平面的前列腺外科包膜向膀胱頸游離，直至切透膀胱頸部黏膜進(jìn)入膀胱。然后沿此平面分別向12點(diǎn)方向游離兩側(cè)葉。在游離過(guò)程中對(duì)于可見的血管予以電凝止血，對(duì)于牽連的纖維條索予以電切切斷。注意這些操作均應(yīng)在外科包膜水平進(jìn)行，避免切穿包膜，喪失解剖層次。此外，我們的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于初學(xué)者，建議最初開展TEVP手術(shù)時(shí)，宜將前列腺分葉切除，保證手術(shù)安全。待完全掌握該項(xiàng)技術(shù)后再行完整的前列腺剜除手術(shù)。對(duì)于大體積的前列腺(>80 g)，我們均采取分葉剜除的方式，依次剜除中葉、左、右側(cè)葉。這樣做的有優(yōu)點(diǎn)是，提高剜除的效率和安全性的同時(shí)，避免了剜除過(guò)程中腺體擠壓紐扣式電極，導(dǎo)致變形。從而延長(zhǎng)其使用壽命；③組織粉碎器的使用。剜除的前列腺組織進(jìn)入膀胱，與周圍器官無(wú)附著連接。如果采用電切粉碎的方式將非常費(fèi)時(shí)費(fèi)力。用時(shí)常超過(guò)組織剜除的過(guò)程。組織粉碎器的出現(xiàn)，使得粉碎取出剜除前列腺組織的工作效率大大提高。熟練掌握組織粉碎器使用技巧的術(shù)者粉碎效率可以達(dá)到2.6～6.5 g/min[12]。但是如果使用不當(dāng)易造成膀胱黏膜損傷、穿孔甚至腸管的損傷。因此在使用過(guò)程中需要謹(jǐn)慎操作。首先，前列腺剜除后創(chuàng)面徹底止血，保持視野的清晰是避免損傷的關(guān)鍵。其次，進(jìn)行組織粉碎前使膀胱充盈，增加操作空間，也是無(wú)損傷的要點(diǎn)。由于粉碎器使用不熟練，本組早期的患者中有2例出現(xiàn)了膀胱黏膜損傷(3.5%)，與Mcadams等[13]報(bào)道的比例相近。后期我們注意創(chuàng)面止血保持視野清晰，若在粉碎過(guò)程中出現(xiàn)不確定情況及時(shí)停止操作，待觀察清楚后再次開始，避免了膀胱黏膜損傷的出現(xiàn)，但粉碎的效率也相應(yīng)的有所下降?；诖?，我們?cè)O(shè)計(jì)了配合組織粉碎器使用的安全網(wǎng)籃，并成功申請(qǐng)了實(shí)用新型專利(專利號(hào)：201620071117.3)。

對(duì)于初學(xué)前列腺剜除的泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，TVEP術(shù)相對(duì)容易掌握，手術(shù)效果滿意，安全性高，且無(wú)需購(gòu)置新設(shè)備，節(jié)約成本。TVEP術(shù)作為一種治療前列腺增生新的手術(shù)方式值得推廣。

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EffectivenessoftransurethralvaporenucleationofprostatewithTURisbuttonelectrode

WangJianfeng1ChenXing1LiuNaibo1ZhouXiaofeng1HeYuhui1DingZhenshan1LiJunjie

(1Department of Urology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China)

Zhou Xiaofeng, Doctorzxf@126.com

Objective: To discuss the efficiency and safety of transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode.MethodsDuring May 2015 to January 2017, 57 patients were given transurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator in our hospital. The operation time, time of tissue morcellator, the decline of hemoglobin concentration, the weight of resected tissue, time of irrigation, catheterization period and perioperative complications were recorded. The changes of IPSS, QOL, Qmax, and PVR were compared before and 6 months after operation.ResultsAll the 57 patients

general anesthesia. The mean operative duration was (83.6±29.2) min (65-178 min), the mean decline of hemoglobin concentration was (1.3±0.2) g/L(0.1-2.7 g/L), the mean weight of resected tissue was (43.8±12.4) g (35-67 g), the mean irrigating duration was (26.2±11.6) h (11-58 h), and the mean catheterization period was (4.5±1.4) days (3-8 days). Six months after the operation, the IPSS, Qmax, QOL and PVR were improved significantly as compared with those before operation. The mucosal bladder injury occurred in 2 patients, and treated accordingly. Short-term incontinence occurred in one patient, and recovered 6 weeks after operation. No sever complication was observed.ConclusionsTransurethral vapor enucleation of prostate with TURis button electrode plus tissue morcellator is a safe and effective method in the treatment of benign prostatic hyperplasia.

benign prostatic hyperplasia; button electrode; tissue morcellator

周曉峰，Doctorzxf@126.com

2017-09-27

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.011