王連慶,程 瑤,郝洪嶺,陳英敏
(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科;b.血液科,河北 石家莊 050051)
·病例報告·
以腦膜腦侵犯為首發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤1例
王連慶a,程 瑤a,郝洪嶺b,陳英敏a
(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科;b.血液科,河北 石家莊 050051)
多發(fā)性骨髓瘤;磁共振成像;斷層攝影術(shù),X線計算機
多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。早期表現(xiàn)不典型,極易產(chǎn)生漏診或誤診,而以髓外侵犯為首發(fā)表現(xiàn)的MM則更易被誤診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是MM的罕見并發(fā)癥,可以表現(xiàn)為實質(zhì)內(nèi)或腦膜病變[1]。我院收治1例因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而就診,最終確診為以腦膜腦侵犯為首發(fā)的MM患者,現(xiàn)報告如下。
1.1臨床資料 患者,女,62歲,因四肢無力2個月,間斷性頭痛2周于2011-02-11入院。查體:神清語利,反應(yīng)差,雙眼視力檢查不配合,伸舌居中;四肢肌力Ⅳ級,肌張力正常,病理征陰性。入院前曾在當?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI:顱內(nèi)多發(fā)占位,考慮腦膜轉(zhuǎn)移瘤;查肺CT及肝膽脾胰超聲未見異常。以“顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤”收入功能神經(jīng)外科,準備行伽瑪?shù)吨委?。入院后給予脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療,并積極完善相關(guān)檢查。
1.2影像資料
1.2.1影像檢查方法 應(yīng)用GE Signa HDxt 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀,頭顱線圈,平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀面T1WI,增強掃描包括橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI。增強對比劑為釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA),劑量10 ml。CT掃描應(yīng)用GE寶石能譜CT掃描儀,造影劑為非離子型造影劑碘海醇(300 mg/ml),劑量80 ml。
1.2.2影像表現(xiàn) 頭顱MRI:平掃于右枕葉見一類圓形稍長T1稍長T2信號灶,F(xiàn)LAIR呈略高信號,其右前方見不規(guī)則形長T1長T2、FLAIR高信號水腫區(qū),左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號(圖1a~c),為腦組織水腫;增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強,兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜呈線樣及多發(fā)丘狀或梭形明顯增強(圖1d~f);另見左頂骨板障內(nèi)有一類圓形增強灶(圖1g)。放療定位CT直接增強掃描:右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下可見多發(fā)明顯增強灶,表現(xiàn)與MRI增強表現(xiàn)相近;但另于右顱底部見一類圓形增強灶,表現(xiàn)與顱內(nèi)病灶相似并鄰近骨質(zhì)破壞(圖1h)。全身骨顯像:多根肋骨、胸椎及骶椎多發(fā)放射性濃聚灶。
1.3實驗室檢查 血常規(guī):白細胞23.32×109/L,中性粒細胞12.57×109/L,嗜酸性粒細胞7.02×109/L,紅細胞3.04×109/L,血紅蛋白94 g/L,紅細胞壓積0.28,血小板51×109/L;免疫球蛋白G 38.6 g/L(正常7.23~16.5 g/L),免疫球蛋白A 0.627 g/L,免疫球蛋白M 0.398 g/L。血清檢查:白蛋白26.1 g/L(正常32~51 g/L);球蛋白51.7 g/L(正常20~30 g/L);血清鈣(3次)正?;蚱?;λ-輕鏈14.00 g/L(正常0.9~2.1 g/L);κ輕鏈0.27 g/L(正常1.7~3.7 g/L);血清蛋白電泳:G區(qū)出現(xiàn)M帶。本周蛋白陰性;24小時尿蛋白定量1.68 g/24 h(正常0~0.15 g/24 h)。骨髓穿刺:骨髓分類中漿細胞比值偏高、嗜酸細胞比值偏高,骨髓有感染現(xiàn)象。
經(jīng)血液科會診,根據(jù)骨髓中漿細胞增高、免疫球蛋白G異常增高,蛋白電泳有典型M帶、骨掃描全身多發(fā)放射性濃聚灶,腦內(nèi)及腦膜出現(xiàn)多發(fā)病灶,考慮MM并腦膜腦侵犯,遂轉(zhuǎn)入血液科。查:紅細胞沉降率109mm/1h;腰椎穿刺:腦脊液壓力增高,蛋白(++),可見形態(tài)異常的漿細胞。再次骨髓穿刺顯示:骨髓增生活躍,可見到14.5%漿細胞;骨髓活檢回報:造血面積達90%,大部分為腫瘤細胞增生(幼稚漿細胞),小灶狀骨髓細胞殘存,紅系細胞減少,粒單系細胞明顯減少。免疫組化染色:CD38(+),CD61(±),血型糖蛋白A(±),髓過氧化物酶(MPO)(±),CD79a(-),CD3(-),κ(±),λ(++),Ki-67陽性率<1%;網(wǎng)狀纖維染色(++),Masson染色(±)。印象符合骨髓瘤。給予萬珂、地塞米松及沙利度胺聯(lián)合化療,并給予頭部三維適行放療1次(DT 2 Gy/1f)。療程中患者耐受良好,療效非常好(癥狀于化療后第3天即明顯減輕直至消失)。20天后復(fù)查CT(圖1i~j),并進行第2療程化療,共進行規(guī)范化療4個療程。隨訪19個月患者一般狀況尚好,療效好于預(yù)期。
圖1頭顱MR平掃與增強及CT增強表現(xiàn)
a~c: MR平掃示右枕葉類圓形稍長T1稍長T2信號灶,F(xiàn)LAIR呈略高信號,其右前方見不規(guī)則水腫區(qū),左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號;d~f: MR增強掃描示右枕葉類圓形異常信號灶呈明顯均一性增強,兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜有多發(fā)丘狀或梭形增強灶; g: 左頂骨板障內(nèi)類圓形增強灶。h: CT增強掃描示右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下多發(fā)增強灶,另于右顱底部見一類圓形增強灶,并鄰近骨質(zhì)破壞;i~j:治療1個療程后CT增強掃描示前述諸病灶均基本消失
MM是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性克隆性漿細胞病,其發(fā)病率僅次于淋巴瘤、白血病, 位居造血系統(tǒng)惡性腫瘤第3位[2]。MM多起病隱匿,臨床上因骨髓瘤細胞增生程度、浸潤部位的不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少的不同,導(dǎo)致本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,早期易發(fā)生漏診和誤診,而以髓外表現(xiàn)癥狀首發(fā)的MM更易誤診。
MM多僅累及中軸骨,髓外浸潤約見于5%的MM患者[3],多見于肝、脾、淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織, 亦見于腎、呼吸道與肺、胃腸道、甲狀腺、腎上腺、性腺及皮下組織等,中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵最常見的為軸外非骨髓性脊柱病變,顱神經(jīng)受累和顱內(nèi)外非骨性病變[4],腦膜浸潤者更是罕見[2]。骨髓瘤細胞進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要經(jīng)血行播散, 少數(shù)可由鄰近組織的骨髓瘤病灶直接侵犯受累[5]。黃蓓暉等[6]報道MM并發(fā)髓外浸潤可能與M蛋白類型相關(guān),IgD型MM髓外浸潤發(fā)生率可達50%。本例為IgG型,首發(fā)出現(xiàn)如此明顯腦膜腦浸潤罕見報道。
MM患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并非少見,且隨著病程的進展,發(fā)生率逐漸升高,這些癥狀的出現(xiàn)大多是由于高血黏度、高鈣血癥、脊髓受壓、淀粉樣物質(zhì)沉積或藥物誘導(dǎo)所引起[3 ]。這種神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在全身癥狀之后,特別是MM晚期。在MM患者中真正的中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤是非常罕見的[7],臨床上可表現(xiàn)有精神改變、顱內(nèi)壓增高和局灶體征,此類患者約90%腦脊液中可查到單克隆漿細胞,一般預(yù)后很差,但通過全身治療或者放射治療,以前未經(jīng)治療的患者和有利的細胞遺傳學(xué)特征的患者存活期可以延長[8]。
本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā),尿本周蛋白陰性,血鈣不高,X線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞,外院誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤。我院通過多科會診,全面檢查,且全身骨掃描提示有多發(fā)性骨質(zhì)破壞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的MM診斷標準,及時做出了確診(MM IgG型,ISSⅡ期)和治療,療效非常滿意。因此臨床上,老年患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害后, 如果有下列情況應(yīng)考慮有本病的可能性:①不明原因的全身骨痛、骨質(zhì)疏松或伴有病理骨折;②不明原因的蛋白尿或尿毒癥;③血清球蛋白升高;④高鈣血癥;⑤不明原因的貧血;⑥紅細胞沉降率增快。此時, 應(yīng)進一步做免疫球蛋白測定。然而在某些情況下,MM的血清學(xué)診斷仍然存在困難,特別是IgA型MM[9]。此時進行骨髓檢查及影像檢查更利于確診;另外腦脊液細胞學(xué)檢查有助于檢測出骨髓瘤細胞,免疫細胞化學(xué)染色在識別未知腫瘤方面具有重要價值[10]。
醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對于MM的診斷和初始分級,以及區(qū)分MM與其他單克隆漿細胞疾病至關(guān)重要[11]。同時影像學(xué)檢查在明確MM患者有無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵和療效觀察方面有極高的臨床價值。CT和MRI可顯示溶骨性骨破壞、腦內(nèi)腫物、腦水腫、顱神經(jīng)或軟腦膜腫塊,而且強化是必要的。腦膜腫塊表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)長T1長T2信號,DWI為高信號,彌散受限是因為腫瘤細胞密度較大所致,增強掃描病灶呈明顯均一性強化[12]。尤其是MRI增強掃描在觀察彌漫性或局限性軟腦膜浸潤方面更加敏感??梢哉fMR是顯示MM中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的最佳影像學(xué)檢查方法。MRI作為評估脊柱骨髓浸潤的標準,還可以預(yù)測椎體骨折的風險[13],同時可以區(qū)分良性和惡性骨質(zhì)疏松癥[14]。另外對于那些X線或CT沒有明顯溶骨性改變的MM患者,進行全身MRI檢查來尋找隱匿性病變很有價值,依其可以作為治療的依據(jù)[15]。在鑒別診斷方面,MM腦膜浸潤應(yīng)與腦膜炎、腦膜瘤和其他腦膜轉(zhuǎn)移瘤進行鑒別。當鑒別有困難時,要密切結(jié)合實驗室及其他相關(guān)檢查。
總之,MM并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少見,若出現(xiàn)提示預(yù)后較差。MRI檢查對檢出是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最敏感,尤其是增強掃描。隨訪復(fù)查對患者治療效果的判定意義重大。
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王連慶,Email: 279717255@qq.com
R733.3
A
1004-583X(2017)12-1088-03
10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.017
2017-10-11 編輯:張衛(wèi)國