慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床特點分析

蔡靜靜， 苗健龍， 周金花， 張影影， 劉瑞娟

(1.山東省醫(yī)學科學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 濟寧 272100；2.濟南大學 山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，山東 濟南 250022)

·論著·

慢性阻塞性肺疾病合并肺癌的臨床特點分析

蔡靜靜1，2， 苗健龍1， 周金花1， 張影影1，2， 劉瑞娟1

(1.山東省醫(yī)學科學院附屬濟寧市第一人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 濟寧 272100；2.濟南大學 山東省醫(yī)學科學院醫(yī)學與生命科學學院，山東 濟南 250022)

目的分析慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺癌患者的臨床特點，提高臨床對COPD合并肺癌的認識。方法回顧性分析COPD合并肺癌患者98例和同期住院單純COPD患者108例，對兩組患者臨床資料進行統(tǒng)計學分析。結果COPD合并肺癌組患者的咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦均顯著高于單純COPD組患者 (P<0.05)；COPD合并肺癌組男性患者顯著多于單純COPD組(86.7% vs 71.3%，P<0.05)；單純COPD組患者年齡高于COPD合并肺癌組(P<0.01)；COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組(P<0.01)；COPD合并肺癌組患者肺功能分級在Ⅰ 級、Ⅱ級的人數(shù)顯著多于單純COPD組(62.9% vs 54.3%，P=0.047；78.7% vs 21.3%，P<0.01)；COPD合并肺癌組的患者，肺鱗癌比例最高(43.9%)，男性以肺鱗癌常見(48.2%)，女性以肺腺癌多見(53.8%)。結論當具有COPD病史的患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦的臨床表現(xiàn)及體征時，要注意警惕合并肺癌的可能。COPD合并肺癌好發(fā)于男性大量吸煙的患者，氣道阻塞較輕的COPD患者容易發(fā)生肺癌，病理類型以肺鱗癌最常見。

肺疾病，阻塞性；肺腫瘤；體征和癥狀

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease， COPD)是一種常見的、可以預防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆粒或氣體引起的氣道和(或)肺泡異常所致[1]。COPD在我國40歲以上人群中發(fā)病率約為8.2%，COPD致死率及致殘率高，是全球第4位致死疾病及第2位致殘疾病。肺癌是主要發(fā)生于支氣管黏膜上皮及腺體的常見惡性腫瘤，肺癌的嚴重程度是眾所周知的，肺癌是全世界癌癥相關死亡的主要原因[2]。二者均與肺部對香煙煙霧等有害氣體或氣道慢性炎癥反應有關，且COPD患者發(fā)生肺癌的風險增加。COPD和肺癌都是可以對肺組織造成破壞的疾病[3]。肺癌是COPD的常見并發(fā)癥之一，Sin等[4]對COPD患者死亡的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)輕中度COPD患者死亡的主要原因是肺癌。慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者罹患肺癌的風險較高，COPD是一種慢性炎癥性肺病，與肺癌易感性密切相關，并且是吸煙人群發(fā)生肺癌最重要的危險因素[5]。肺功能分級為中度至重度COPD患者發(fā)生肺癌的風險是吸煙者不合并COPD患者5倍[6]。在臨床上時常遇到COPD合并肺癌的患者，二者早期的臨床癥狀相似，如均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，往往認為是單純COPD急性加重，容易造成漏診誤診，從而延誤治療時機，導致預后不良。為了減少誤診、漏診的發(fā)生，進一步提高COPD合并肺癌的早期診斷率，我們對COPD合并肺癌的高危因素、臨床癥狀、病理類型、肺功能等臨床資料進行回顧性分析，探討其臨床特點，為臨床工作提供支持。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2015年1月至2017年1月濟寧市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD合并肺癌患者和同期住院的單純COPD患者。COPD合并肺癌患者98例，男85例，女13例，年齡39～86歲，平均(66.48±1.14)歲，吸煙指數(shù)(1 426.53±380.60)支/年，咳嗽90例，咳痰89例，咯血或痰血41例，呼吸困難60例，胸痛26例，發(fā)熱24例，肺不張28例，聲音嘶啞6例，胸腔積液14例，消瘦34例，肺功能分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級59例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例，病理類型：肺鱗癌41例，肺腺癌20例，小細胞肺癌23例，其他1例；單純COPD患者108例，男77例，女31例，年齡46～91歲，平均(73.74±7.03)歲，吸煙指數(shù)(722.22±752.98)支/年，咳嗽100例，咳痰102例，咯血或痰血5例，呼吸困難105例，胸痛2例，發(fā)熱21例，肺不張3例，聲音嘶啞0例，胸腔積液4例，消瘦6例，肺功能分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級48例，Ⅳ級31例，病理類型：肺鱗癌2例，肺腺癌7例，小細胞肺癌3例，其他1例。 所有入選患者符合以下納入及剔除標準。

1.2納入標準 ①經(jīng)無痛支氣管鏡、超聲或CT引導下肺穿刺、鎖骨上淋巴結穿刺、胸水或痰找瘤細胞取得組織標本或細胞學標本，由兩名病理學家使用蘇木精及伊紅染色證實了肺癌的診斷；②TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)2009年第7版分期標準(IASLC 2009)；③COPD患者的診斷符合以下標準：根據(jù)2017年《慢性阻塞性肺疾病防治全球創(chuàng)議》(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease， GOLD)[1]，即當患者存在憋喘、慢性咳嗽、咳痰的呼吸癥狀，以及宿主因素、職業(yè)、室內(nèi)/外污染的危險因素時，吸入支氣管舒張劑后第一秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second， FEV1)/用力肺活量(forced vital capacity， FVC)<70%，即明確存在持續(xù)氣流受限，除外支氣管擴張、支氣管哮喘、 閉塞性支氣管炎等引起氣流受限的疾病，可確診為COPD；④COPD肺功能分級[7]：根據(jù)吸入支氣管舒張劑后FEV1占預計值的百分比將氣流受限程度分為4級：Ⅰ級(輕度)：FEV1占預計值%≥80%，Ⅱ級(中度)：50%≤FEV1占預計值%<80%，Ⅲ級(重度)：30%≤FEV1占預計值%<50%，Ⅳ級(極重度)：FEV1占預計值%<30%或FEV1占預計值%<50%并伴有慢性呼吸衰竭；⑤性別、年齡、吸煙指數(shù)、肺癌標志物、臨床表現(xiàn)、病理類型、肺功能等臨床資料詳細完整。

1.3剔除標準 有嚴重心、肝、腎等疾病者；具有肺結核、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化病史的病例。

1.4資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)，調(diào)閱患者病歷，獲取患者的臨床基線資料及檢查治療信息。本研究收集患者性別、年齡、吸煙指數(shù)、臨床癥狀、胸部CT、病理類型、肺功能等信息。

2 結 果

2.1臨床癥狀、體征比較 兩組主要臨床癥狀均為咳嗽、咳痰、憋喘，其中COPD合并肺癌組咯血或痰中帶血、胸痛、肺不張、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦患者所占比例均顯著高于單純COPD組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2性別、年齡、吸煙指數(shù)比較 單純COPD組年齡高于COPD合并肺癌組(P<0.05)；COPD合并肺癌組男性患者所占比例顯著多于單純COPD組(P<0.01)；COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組(P<0.01)。見表2。

表1 COPD合并肺癌組與單純COPD組臨床癥狀、體征比較[例(%)]

注：*采用Fisher精確概率檢驗法

表2 COPD合并肺癌組與單純COPD組性別、年齡、吸煙指數(shù)比較[例(%)]

注：吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)

2.3肺功能分級比較 COPD合并肺癌組肺功能分級在Ⅰ 級、Ⅱ級的人數(shù)比例顯著多于單純COPD組；單純COPD組肺功能在Ⅲ級、Ⅳ級的人數(shù)比例顯著多于COPD合并肺癌組。見表3。

表3 COPD合并肺癌組與單純COPD組肺功能分級比較[例(%)]

2.4COPD合并肺癌患者病理類型 COPD合并肺癌組肺鱗癌比例最高(43.9%)，男性肺腺癌及肺鱗癌所占比例顯著高于女性，小細胞肺癌在不同性別患者中，差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 COPD合并肺癌患者在男、女患者中病理類型比較[例(%)]

注：*采用Fisher精確概率檢驗法

3 討 論

COPD合并肺癌組和單純COPD組比較，兩組主要臨床癥狀均為咳嗽、咳痰、憋喘，當COPD患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血、呼吸困難、胸痛、聲音嘶啞、胸腔積液、消瘦等臨床表現(xiàn)時，需要警惕合并肺癌的可能。對COPD患者要定期復查影像，如每半年給患者檢查1次胸部正位片是發(fā)現(xiàn)早期肺癌的一種篩查方法。國外學者研究表明，對于大量吸煙，年齡大于45歲的COPD患者，1次/年胸片篩查可能使病死率降低10%[8]。在肺癌篩查中，美國預防服務專案組(USPSTF) 推薦低劑量CT(LDCT)[9]。LDCT可以在較短的掃描時間內(nèi)，取得良好的空間分辨率，能清楚地顯示肺組織的細微結構，幾乎達到能顯示與大體標本相似的形態(tài)學改變[10]。肖瑤等[11]對22例COPD合并肺癌的患者進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)77%患者有吸煙史。曾茄等[12]也發(fā)現(xiàn)相似的結果，COPD合并肺癌患者中吸煙者占77.8%，并且全為男性。本研究發(fā)現(xiàn)COPD合并肺癌組吸煙指數(shù)顯著高于單純COPD組，進一步說明吸煙是COPD及肺癌患者的危險因素。Jemal等[13]發(fā)現(xiàn)，吸煙者中有15%會發(fā)生肺癌，肺癌患者中90%以上都與吸煙有關。De-Torres等[14]研究發(fā)現(xiàn)長久大量的吸煙會額外增高COPD患者發(fā)生肺癌的風險。Calabro等[15]研究表明，COPD吸煙者發(fā)生肺癌的風險比無COPD吸煙者增高2～5倍，且肺癌發(fā)生風險隨肺功能受損嚴重程度的增加而增加。因此，應該建議COPD患者及時戒煙。本研究中，COPD合并肺癌患者在肺功能分級Ⅱ級患者中高達60.2%，COPD合并肺癌組患者在肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級的人數(shù)顯著多于單純COPD組患者。de Torres等[16]研究發(fā)現(xiàn)，輕中度(GOLDⅠ-Ⅱ)COPD 患者肺癌發(fā)生率顯著高于(GOLDⅢ-Ⅳ) COPD患者，即在氣道阻塞較輕的老年COPD患者，肺癌發(fā)病率高，這與我們研究結果一致。但是，一項具有高風險吸煙者的大型前瞻性研究表明氣流受限的嚴重程度與肺癌風險之間存在強烈的線性關系[17]。因此，對于COPD患者要定期復查肺功能，動態(tài)觀察肺功能變化。

本研究對98例COPD合并肺癌患者的病理類型進行分析，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌患者最多，比例高達43.9%(43/98)，男性患者以肺鱗癌常見，女性患者以肺腺癌多見。楊鵬等[18]對793例云南籍肺癌患者的臨床特征進行分析，發(fā)現(xiàn)了同樣的結果。聶曉紅等[19]對COPD合并肺癌患者的病理類型進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌在總體中占46%(69/150)，也認為男性以鱗癌為主，女性以腺癌為主。

COPD和肺癌是一類通常共存并且存在許多臨床挑戰(zhàn)的肺部破壞性疾病，COPD合并肺癌的治療是具有挑戰(zhàn)性的，因為COPD可增加手術風險、術后發(fā)病率及降低存活率[20]。最近De-Torres等[21]設計了一種預后模型(COPD-LUCSSDLCO)進一步證明了COPD合并肺癌的患者有更高的死亡風險。Kurishima等[22]研究表明最大可能減輕COPD合并肺癌患者的臨床癥狀，改善及提高生存質(zhì)量是治療的主要目標。

由于本研究是回顧性分析，資料來源于呼吸科出院病歷，使納入組的COPD合并肺癌、單純COPD組的患者數(shù)量和影響因素受到了一定限制，僅對患者的性別、年齡、吸煙指數(shù)、臨床癥狀、病理類型、肺功能等進行了分析，沒有對COPD合并肺癌患者的生存期進行隨訪。總之，COPD與肺癌的發(fā)病之間存在很多共同危險因素，這些危險因素可以單一或混合促進COPD向肺癌發(fā)展。我們應該對COPD或CT檢測到肺氣腫患者盡早實施肺癌預防及篩查策略，比如說戒煙及減少二手煙的暴露；給予COPD患者長效支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合制劑吸入來改善臨床癥狀，研究表明吸入糖皮質(zhì)激素對肺癌有預防作用，Kiri等[23]的病例對照研究表明，COPD者長期規(guī)律吸入布地奈德，將顯著減少肺癌發(fā)生的風險；半年行1次胸部影像學檢查；動態(tài)觀察肺功能變化。若影像異常或肺功能為中度，要注意警惕合并肺癌的可能。

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Clinicalfeaturesofchronicobstructivepulmonarydiseasewithlungcancer

Cai Jingjing1，2， Miao Jianlong1， Zhou Jinhua1， Zhang Yingying1，2， Liu Ruijuan1

1.DepartmentofRespiratoryMedicine，JiningFirstPeople'sHospitalaffiliatedtoShandongAcademyofMedicalSciences，Jining272100，China; 2.SchoolofMedicineandLifeSciences，UniversityofJinan，ShandongAcademyofMedicalSciences，Jinan250022，China

LiuRuijuan，Email:mqb_6@163.com

ObjectiveIn order to analyze the clinical characteristics of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and lung cancer， to improve the clinical understanding of COPD with lung cancer.MethodsRetrospective analysis was performed in 98 patients of COPD with lung cancer and the same pospitalized period 108 patients with simple COPD. The clinical data of two groups were analyzed with statistics.ResultsCOPD combined with lung cancer patients were significantly higher in hemoptysis or sputum bloody， chest pain， atelectasis， hoarseness， pleural effusion， weight loss than patients with COPD alone (P<0.05);The male patients with COPD combined with lung cancer were significantly more than COPD alone(86.7% vs 71.3%，P<0.05)；Patients with COPD were older than COPD with lung cancer (P<0.01)；The smoking index of COPD with lung cancer group was significantly higher than that of COPD alone (P<0.01)；The lung function classification of COPD patients with lung cancer group in the first and second grade were significantly more than those of COPD alone(62.9% vs 54.3%，P=0.047；78.7% vs 21.3%，P<0.01)；COPD patients with lung cancer group， the highest proportion of lung squamous cell carcinoma (43.9%)， men with lung squamous cell carcinoma was common (48.2%)， women with lung adenocarcinoma was more common (53.8%).ConclusionWhen patients with a history of COPD had hemoptysis or sputum bloody， chest pain， atelectasis， hoarseness， pleural effusion， weight loss of clinical manifestations and signs， the possibility of lung cancer should be alerted. COPD combined with lung cancer occurs in a large number of male patients with smoking， airway obstruction in patients with COPD prone to lung cancer， lung squamous cell carcinoma is the most common pathological type.

pulmonary disease，obstructive；lung neoplasms；signs and symptoms

劉瑞娟， Email: mqb_6@163.com

R734.2

A

1004-583X(2017)12-1065-04

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.012

2017-09-05 編輯:武峪峰