單層縱切縱縫在十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)中的應(yīng)用*

王博，李金博，田虎

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省聊城市高唐縣人民醫(yī)院 普外科，山東 聊城 252800；3.山東省千佛山醫(yī)院 肝膽外二科，山東 濟(jì)南 250014）

單層縱切縱縫在十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)中的應(yīng)用*

王博1，李金博2，田虎3

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東省聊城市高唐縣人民醫(yī)院 普外科，山東 聊城 252800；3.山東省千佛山醫(yī)院 肝膽外二科，山東 濟(jì)南 250014）

目的總結(jié)10例行十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，探討十二指腸腸壁單層縱切縱縫的縫合方式對(duì)十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后十二指腸切口愈合的影響。方法針對(duì)性選取2012年12月‐2017年4月10例山東省千佛山醫(yī)院肝膽外科收治患有十二指腸乳頭腫瘤并進(jìn)行十二指腸乳頭局部切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中，良性腫瘤8例，惡性腫瘤2例。所有研究對(duì)象均采用3-0的可吸收線單層縱切縱縫十二指腸前壁，觀察其手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果所有研究對(duì)象手術(shù)均順利完成，無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)出血、腸瘺和膽漏，未見(jiàn)十二指腸梗阻、胃排空無(wú)力及術(shù)后消化道潰瘍等并發(fā)癥，術(shù)后十二指腸切口愈合良好。結(jié)論單層縱切縱縫方法用于十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)簡(jiǎn)單易行，且并發(fā)癥較少，適宜臨床推廣應(yīng)用。

縫合技術(shù)；十二指腸乳頭腫瘤；局部切除術(shù)

十二指腸乳頭腫瘤是指原發(fā)部位為十二指腸乳頭的良惡性腫瘤，該疾病極易造成膽胰管流出道及消化道梗阻，臨床表現(xiàn)為黃疸、腹痛以及嘔吐等癥狀。手術(shù)是治療十二指腸乳頭腫瘤的主要方式，常用的手術(shù)方式有胰十二指腸切 除 術(shù)（pancreaticoduodenectomy,PD）、 保 留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy,PPPD）和腫瘤的局部切除術(shù)等。十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)切除范圍包括十二指腸乳頭、部分十二指腸壁、膽總管、胰管的末端以及胰頭部的部分胰腺組織 。為減少術(shù)后十二指腸腸腔壓力，減少腸瘺及出血等并發(fā)癥的發(fā)生，在十二指腸前壁時(shí)采用3-0可吸收線進(jìn)行單層縱向縫合。本研究回顧性分析了山東省千佛山醫(yī)院肝膽外科2012年12月‐2017年4月行十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)患者10例的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

針對(duì)性選取2012年12月‐2017年4月10例山東省千佛山醫(yī)院肝膽外科收治患有十二指腸乳頭腫瘤并進(jìn)行十二指腸乳頭局部切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，其中，男4人，女6人，平均年齡62.2歲，所有研究對(duì)象具體臨床資料見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 皮膚切口 選取右上腹旁正中切口或右肋下緣斜切口。

1.2.2 探查 探查腹腔內(nèi)有無(wú)腹水，再探查腸系膜根部、腹膜后和肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)有無(wú)腫大，腹膜、大網(wǎng)膜及肝臟等實(shí)質(zhì)性臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移，探查的順序由遠(yuǎn)及近。

1.2.3 游離十二指腸 行Kocher切口，充分游離十二指腸降部外側(cè)腹膜，顯露十二指腸降部及部分橫部，以便準(zhǔn)確探查病變，另外，此步驟對(duì)降低十二指腸切口縫合張力也非常有幫助。將十二指腸降部及胰頭部握在左手中，尋找十二指腸乳頭位置，用左手拇指、食指輕輕觸及腫瘤，探查局部病變大小、活動(dòng)度、質(zhì)地和侵襲范圍，并了解腫瘤基底部芙蓉固定程度，以確定是否適合腫瘤局部切除術(shù)。

1.2.4 切除膽囊 因手術(shù)切除十二指腸乳頭，包括部分Oddi括約肌，此時(shí)失去膽道壓力調(diào)節(jié)作用，十二指腸內(nèi)容物極易反流至膽囊，引發(fā)膽囊感染。因此，無(wú)論膽囊本身是否有病變，均應(yīng)常規(guī)切除膽囊。

1.2.5 膽總管前壁切開(kāi) 行膽總管前壁切開(kāi)并向遠(yuǎn)端插入探子，同時(shí)標(biāo)記十二指腸降段。

1.2.6 十二指腸前壁切開(kāi) 于十二指腸乳頭對(duì)側(cè)緣縱向切開(kāi)十二指腸降段，尋找并顯露十二指腸乳頭的位置。

1.2.7 十二指腸乳頭及部分括約肌切除 顯露出十二指腸乳頭后，沿乳頭部腫瘤根部周圍適當(dāng)距離切開(kāi)十二指腸黏膜和黏膜肌層，并充分止血；切開(kāi)至膽總管下端正常膽管區(qū)域，開(kāi)放膽總管內(nèi)可見(jiàn)膽道探子，環(huán)形切開(kāi)膽總管下端全層，目測(cè)無(wú)腫瘤組織后切除部分胰腺組織至主胰管，離斷主胰管，完整切除十二指腸乳頭腫瘤和部分括約??；此時(shí)將標(biāo)本行術(shù)中冰凍病理檢查，以明確病變性質(zhì)和切緣是否有腫瘤組織殘留。

1.2.8 十二指腸后壁與膽總管、主胰管植入重建 將膽總管和主胰管斷端分別與十二指腸后壁間斷縫合，可靠止血，注意避免出現(xiàn)殘腔；膽管和主胰管形成共壁，主胰管內(nèi)置入硅膠支撐管固 定。

1.2.9 十二指腸前壁縫合 使用3-0可吸收線單層縱向縫合十二指腸腸壁，同時(shí)于十二指腸降部外側(cè)放置單腔腹腔引流管。

1.2.10 放置T型引流管 常規(guī)于膽總管內(nèi)放置T型引流管減壓。

1.2.11 胃腸吻合 加行胃后壁空腸側(cè)側(cè)吻合，增加消化液流出道，減少十二指腸壓力。

表1 10例行十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)患者臨床資料列表

2 結(jié)果

所有研究對(duì)象手術(shù)均順利，無(wú)圍術(shù)期死亡，無(wú)出血、腸瘺和膽漏，未見(jiàn)十二指腸梗阻、胃排空無(wú)力及術(shù)后消化道潰瘍等并發(fā)癥，術(shù)后十二指腸切口愈合良好。

3 討論

對(duì)于十二指腸乳頭良性腫瘤、癌前期病變、良惡交界性腫瘤等[1-2]，局部切除是一種較好的手術(shù)治療方法，但前提是術(shù)前影像學(xué)檢查沒(méi)有腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝肺等臟器轉(zhuǎn)移的證據(jù)，并且消化道腫瘤指標(biāo)正常。臨床工作中，對(duì)于十二指腸乳頭的病變，可以采用內(nèi)鏡（包括十二指腸鏡，內(nèi)鏡超聲等）活檢方式取得活檢病理結(jié)果，作出準(zhǔn)確的術(shù)前診斷[3]，但是因?yàn)榛顧z鉗取材受限，術(shù)前活檢結(jié)果有一定的假陰性率。因此，十二指腸乳頭腫瘤在局部切除過(guò)程中，需要進(jìn)行冰凍病理檢查，進(jìn)一步確定腫瘤性質(zhì)和切緣，其準(zhǔn)確率達(dá)83.9%[4]。最終的蠟塊病理結(jié)果和術(shù)中病理結(jié)果以及內(nèi)鏡活檢結(jié)果的符合率是影響此術(shù)式臨床應(yīng)用的制約因素。術(shù)前內(nèi)鏡病理結(jié)果和術(shù)中冰凍病理結(jié)果對(duì)規(guī)劃手術(shù)方案都有顯著的影響。

由于該手術(shù)在切除腫瘤后需要關(guān)閉十二指腸前壁，其縫合方法十分重要。腸壁由漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜肌層及黏膜層組成，各個(gè)層次的準(zhǔn)確對(duì)合對(duì)術(shù)后愈合至關(guān)重要。傷口愈合因素包括局部因素和全身因素[5]。局部因素包括創(chuàng)口的位置、深淺以及皮膚缺損等情況，全身因素包括年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況等。在傷口愈合過(guò)程中，膠原纖維的適量增生和增值，為傷口提供強(qiáng)度更高的愈合[6]。在當(dāng)今外科水平飛速發(fā)展的時(shí)代，人們的生活水平不斷提高，越來(lái)越多的病患希望縫合的切口能更加的美觀，切口愈合的更為快速，切口縫合處產(chǎn)生的瘢痕更加輕微,甚至希望傷口不用拆線。由于受到傳統(tǒng)觀念的影響，多數(shù)外科醫(yī)生一直沿用雙層縫合方法，他們認(rèn)為黏膜層對(duì)黏膜層、漿膜層對(duì)漿膜層，保持了原有的解剖結(jié)構(gòu)，且該縫合方式縫合較牢固，但該方法容易導(dǎo)致組織感染、壞死區(qū)域大、吻合口狹窄，在愈合的過(guò)程中，靠漿膜間粘連的抗張力較弱，而且吻合口血運(yùn)差，從而安全性差，易形成瘢痕，瘢痕是由大量成纖維組織和膠原蛋白組成。雖然瘢痕形成的具體原因尚不清楚，但多由切口張力、切口的部位、患者年齡以及體內(nèi)環(huán)境決定[7]。而單層縫合具有抗張力強(qiáng)、血運(yùn)建立好的優(yōu)點(diǎn)，并且便于操作，是當(dāng)前多數(shù)外科醫(yī)生首選的縫合方式，逐漸取代了傳統(tǒng)的雙層縫合方式。另外，十二指腸乳頭切除術(shù)中要注意保護(hù)切開(kāi)后的十二指腸壁，以預(yù)防其水腫。單層縫合建議使用3-0可吸收縫線，該縫線表面光滑，利于進(jìn)針和出針，同時(shí)，該縫線為無(wú)損傷針線結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，可以最大限度地減小吻合損傷，提高縫合質(zhì)量，使十二指腸切口盡快黏膜化修復(fù)，是預(yù)防術(shù)后發(fā)生膽漏、胰瘺（其危險(xiǎn)因素有多項(xiàng)，其中手術(shù)相關(guān)的因素尤其重要，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量和縫合技術(shù)等[8]）、十二指腸漏及出血的關(guān)鍵。

確保胃管對(duì)十二指腸的持續(xù)減壓、T型管的引流通暢，以及行可靠的胃腸吻合來(lái)降低十二指腸腔內(nèi)壓力，是保障十二指腸切口愈合和消化道功能恢復(fù)的關(guān)鍵。因?yàn)檫@些措施能夠保證十二指腸切口區(qū)域的低張狀態(tài)，有利于切口愈合。在縫合腸壁上，筆者采用單層縱切縱縫的方法，實(shí)踐證明，采用該縫合方法后未出現(xiàn)十二指腸梗阻、胃排空無(wú)力和術(shù)后消化道潰瘍等其他并發(fā)癥。

綜上所述，單層縱切縱縫這一縫合技術(shù)應(yīng)用于十二指腸乳頭腫瘤局部切除術(shù)，降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)了術(shù)后腸壁切口的愈合，提高了手術(shù)的安全性，因此適宜在本術(shù)式中推廣應(yīng) 用。

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R735.31

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.10.030

2017-09-21

濟(jì)南市科技發(fā)展計(jì)劃(201408021); 山東省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃立項(xiàng)計(jì)劃(2016GSF201108)

田虎,E-mail:15853161228@163.com

（劉東京 編輯）