鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄的臨床研究

彭偉　李輝明　魏世平

【摘要】 目的：探討鈥激光聯(lián)合電切鏡治療尿道狹窄的臨床效果。方法：選取46例尿道狹窄患者，隨機分成兩組，治療組（鈥激光聯(lián)合電切鏡組）24例，對照組（冷刀組）22例。隨訪10～24個月，比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對治療的滿意度。結(jié)果：治療組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療組術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)例數(shù)及患者對治療滿意度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鈥激光聯(lián)合電切鏡是一種治療尿道狹窄的療效更好、安全可靠的方法，優(yōu)勢明顯，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尿道狹窄； 鈥激光； 等離子電切； 冷刀

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.020 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）31-0041-03

尿道狹窄為泌尿外科臨床的常見病癥，男性多見，主要癥狀為排尿困難，初始排尿費力、排尿時間延長、尿液分叉，癥狀嚴重時出現(xiàn)尿失禁，甚至尿潴留等，嚴重影響患者日常生活。目前治療尿道狹窄方法多樣，而腔內(nèi)手術(shù)可以在直視下進行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)應(yīng)用、手術(shù)成功率高等優(yōu)點，已成為當(dāng)下尿道狹窄的首選治療方式[1-3]。腔內(nèi)手術(shù)亦有多種方式，目前收集筆者所在醫(yī)院2009年5月-2016年3月46例男性住院患者，使用鈥激光聯(lián)合電切鏡、冷刀內(nèi)切開等方式治療尿道狹窄，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組（鈥激光聯(lián)合電切鏡組）24例，年齡18～79歲，平均（39.2±7.8）歲，病程3個月～12年，平均（4.6±1.1）年；狹窄發(fā)生部位：球部及膜部15例，前列腺部3例，陰莖部6例；致病原因：外傷性狹窄16例，前列腺手術(shù)后狹窄5例，留置尿管后炎癥引起狹窄3例；狹窄長度：0.4～2.3 cm，平均（1.2±0.5）cm。對照組（冷刀組）22例，年齡16～78歲，平均（38.5±7.6）歲，病程4個月～13年，平均（4.8±1.2）年；狹窄發(fā)生部位：球部及膜部13例，前列腺部3例，陰莖部6例；致病原因：外傷性狹窄15例，前列腺手術(shù)后狹窄5例，留置尿管后炎癥引起狹窄2例；狹窄長度：0.3～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm。兩組患者年齡、病程、狹窄發(fā)生部位、致病原因及狹窄長度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均經(jīng)排尿期尿道造影、逆行尿道造影、尿道膀胱鏡等檢查證實尿道狹窄。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 取截石位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，美國科醫(yī)人鈥激光機，英國佳樂公司經(jīng)尿道電切系統(tǒng)，Wolf F9.8輸尿管硬鏡。直視下將輸尿管硬鏡插入尿道，直至狹窄段遠端，確認狹窄后再將F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲插入狹窄孔，在斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下，沿正常黏膜緩慢進入，直至膀胱。前尿道狹窄者，選擇截石位5點～7點為重點切割位置，避免損傷陰莖海綿體，進而引發(fā)大出血，切開后行尿道擴張，一般不采用電切；后尿道狹窄者，選擇截石位11點～1點處重點切開，避免損傷直腸，切開后輸尿管鏡進入膀胱，改用F24電切鏡，進一步切除瘢痕組織，修平尿道內(nèi)腔，徹底止血，檢查無活動性出血，定期擴張尿道。退鏡后留置20～24號硅膠尿管3個月以上，每月更換尿管一次。

1.2.2 對照組 22例患者手術(shù)部位及麻醉方式同治療組，選用德國Wolf冷刀，在電視系統(tǒng)監(jiān)測直視下，將尿道內(nèi)切鏡置入尿管狹窄遠端，生理鹽水持續(xù)低壓沖洗，保持手術(shù)視野清晰，便于操作。仔細觀察尿道狹窄部位，找到狹窄小孔后，正確區(qū)分正常尿道和假道，經(jīng)尿道內(nèi)切鏡將F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲插入，直至膀胱內(nèi)，作為引導(dǎo)。在前尿道，使用冷刀于6點處限于瘢痕內(nèi)往返短距離切割，直至瘢痕組織與正常尿道組織狹窄環(huán)完全松解；而對于后尿道，則在12點處切割瘢痕，直至狹窄部位敞開，若敞開效果欠佳，再做9點處、12點處等多點放射狀切開。對于尿道狹窄完全閉鎖，經(jīng)尿道狹窄部位打通隧道，擴張后再行冷刀切開狹窄環(huán)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)比例及患者對治療滿意度。其中，術(shù)后3個月復(fù)查經(jīng)排尿期尿道造影或逆行尿道造影，若檢查結(jié)果不理想，且患者最大尿流率小于15 ml/s，伴有排尿困難、排尿延遲、尿線變細、尿后滴瀝等癥狀，則應(yīng)考慮再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，治療組手術(shù)時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；而術(shù)后尿道擴張時間、再次手術(shù)率及對治療滿意度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病，就臨床發(fā)生情況來看，由于男性尿道特殊的解剖結(jié)構(gòu)與其尿道功能的特異性，故患者絕大部分為男性；就其發(fā)病原因來看，是由于多種原因引起尿路上皮或其下的尿道海綿體形成瘢痕，從而引起尿道腔變小，使尿道內(nèi)阻力增加，進而出現(xiàn)排尿困難、排尿延遲、尿后滴瀝等；或由于外傷，導(dǎo)致尿道分離，進而在分離處出現(xiàn)纖維化，使尿道管腔完全閉鎖，最后出現(xiàn)尿潴留的一類疾病。根據(jù)致病因素的不同，可將尿道狹窄分為先天性尿道狹窄、外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄三種類型[4]。目前治療方法多樣，包括定期尿道擴張、開放性尿道吻合術(shù)、尿道內(nèi)冷刀內(nèi)切開、鈥激光內(nèi)切開及經(jīng)尿道等離子電切術(shù)等，各有優(yōu)缺點。定期尿道擴張，操作簡單，易于掌握，但是治療成功率低，對于尿道嚴重狹窄者，單純尿道擴張，收效甚微，故目前臨床工作者普遍建議，定期尿道擴張作為開放手術(shù)或腔內(nèi)手術(shù)前后的輔助治療，不宜作為主要治療方法[5]。開放手術(shù)具有較高的長期成功率[6]，但開放手術(shù)難暴露，難吻合，損傷大，且并發(fā)癥較多，其中術(shù)后患者出現(xiàn)勃起功能障礙更是導(dǎo)致患者滿意度不高的原因之一，其發(fā)生率為35%～58%[7]，故此類手術(shù)方式適合多次腔內(nèi)手術(shù)均失敗、尿道狹窄段較長或者復(fù)雜程度較高的患者。近些年來，腔內(nèi)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于治療尿道狹窄。endprint

鈥激光治療尿道狹窄，作為一種新型治療方法，對生物組織的穿透度有0.4 mm，熱損失區(qū)域在0.5～1.0 mm，具有光線細小、止血方便及切割精確等特點[8-9]。使用鈥激光對尿道狹窄患者進行手術(shù)治療，激光的熱量不會向狹窄周圍組織進行擴散，故不會出現(xiàn)較大的損傷現(xiàn)象，且手術(shù)進行過程中，視野清晰，可以對狹窄部位的瘢痕組織進行精確切割[10]，周圍組織不易出現(xiàn)感染，止血容易，術(shù)后可以迅速恢復(fù)，并發(fā)癥較少出現(xiàn)，但是由于自身性能限制，很難徹底切除瘢痕組織，遠期療效不佳。電切技術(shù)應(yīng)用于臨床后，對于尿道狹窄患者，可以對狹窄部位瘢痕組織進行迅速切割，徹底切除，且創(chuàng)面平整[11-12]，同時也有利于縮短尿道黏膜上皮形成的時間；然而，電切手術(shù)溫度較高，容易對周圍組織產(chǎn)生熱損傷，從而出現(xiàn)纖維的瘢痕組織，在手術(shù)之后，再次復(fù)發(fā)。本組研究采用鈥激光聯(lián)合等離子電切術(shù)治療尿道狹窄，是結(jié)合了兩種腔鏡技術(shù)的特點，進行優(yōu)勢互補。術(shù)中先用鈥激光切通擴大狹窄段，使電切鏡電極得以順利通過狹窄段，快速切除瘢痕組織，后用鈥激光精細切割，并修復(fù)創(chuàng)面、止血，保證了手術(shù)的順利進行。

冷刀內(nèi)切作為腔內(nèi)手術(shù)，在開展初期取得一定的成效，但普遍存在高復(fù)發(fā)率和高二次手術(shù)率的情況，本組研究再次手術(shù)率約31.8%，與文獻[13]國外相關(guān)報道比較接近，究其原因，大概有兩個方面，一是尿道膀胱鏡具有更粗的鏡體結(jié)構(gòu)，切割難以通過狹窄環(huán)，且切開后有相對較多的出血，影響手術(shù)視野，導(dǎo)致切除不徹底；二是不能對瘢痕進行修復(fù)處理，進而誘發(fā)瘢痕組織的過度增生，從而導(dǎo)致尿道再次狹窄。

綜上所述，與冷刀組比較，鈥激光聯(lián)合等離子電切治療尿道狹窄，具有術(shù)后尿道擴張時間少，再次手術(shù)率低，患者術(shù)后滿意度高等，是一種簡單、安全、有效的方法，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-07-13）endprint