膽道鏡聯(lián)合鈥激光與液電碎石治療肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石比較

廖廣宇

【摘要】 目的：分析膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石的效果。方法：將2015年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組；對(duì)照組在膽道鏡引導(dǎo)下行液電碎石治療，試驗(yàn)組在膽道鏡引導(dǎo)下行激光碎石治療；對(duì)比分析兩組患者手術(shù)過(guò)程、碎石率、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量（16.5±7.0）ml、手術(shù)時(shí)間（29.1±8.9）min及住院時(shí)間（4.6±2.3）d，均顯著小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率和再次手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（12.24%），顯著高于試驗(yàn)組（2.04%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率（6.12%）與試驗(yàn)組（4.08%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在膽道鏡引導(dǎo)下，液電碎石技術(shù)與鈥激光碎石技術(shù)均獲得了較優(yōu)的治療效果，但鈥激光碎石技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石； 膽道鏡； 鈥激光碎石； 液電碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）29-0005-03

Treatment of Intrahepatic and Extrahepatic Bile Duct Stones with Choledochoscopy Combined with Holmium Laser and Electro-hydraulic Lithotripsy/LIAO Guang-yu.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：5-7

【Abstract】 Objective：To analyze the application of choledochoscopy combined with holmium laser lithotripsy in the treatment of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones.Method：From January 2015 to January 2016，98 cases of intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones were randomly divided into the control group and the experimental group according to the random number method.The control group was treated with choledochoscopy.The experimental group was treated with laser lithotripsy under the guidance of choledochoscopy.The operative procedure，gravel rate and postoperative complications were analyzed.Result：The intraoperative blood loss （16.5±7.0）ml，operation time （29.1±8.9）min and hospital stay （4.6±2.3）d in the experimental group，which were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in gravitational success rate，stone removal rate and reoperation rate between the two groups（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in the control group（12.24%） was significantly higher than that in the experimental group（2.04%），the difference was significant（P<0.05）；the recurrence rate in the control group（6.12%） was not significant than 4.08% in the experimental group（P>0.05）.Conclusion：Under the guidance of choledochoscopy，fluidized lithotripsy and holmium laser lithotripsy have obtained better therapeutic effect，but holmium laser lithotripsy is less traumatic，quick recovery，low risk of complications，and has popular application value.

【Key words】 Intrahepatic and extrahepatic bile duct refractory stones； Choledochoscopy； Holmium laser lithotripsy； Electro-hydraulic lithotripsyendprint

First-authors address：Longyan Peoples Hospital，Longyan 364000，China

最近十幾年來(lái)，鈥激光技術(shù)得到了快速的發(fā)展，其在肝內(nèi)外膽管結(jié)石中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，這為結(jié)石的臨床治療提供了新的方法；尤其是在大結(jié)石、結(jié)石嵌頓或者是合并膽道狹窄等肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石中的應(yīng)用[1-2]。膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石時(shí)，膽道鏡引導(dǎo)鈥激光進(jìn)行碎石處理，將大結(jié)石或者嵌頓結(jié)石擊碎，讓其直徑縮小，這有助于取出小碎石[3-4]。這項(xiàng)聯(lián)合技術(shù)具有取石率較高，對(duì)患者膽道損傷小，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高等優(yōu)勢(shì)[5-6]。本文對(duì)從2015年

1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者為研究對(duì)象，除術(shù)中碎石外，筆者所在醫(yī)院已開(kāi)展純腔鏡下膽總管切開(kāi)取石術(shù)取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將從2015年1月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者按照數(shù)字隨機(jī)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各有49例患者。對(duì)照組中，男24例，女25例，平均病程（26.8±9.8）d，肝功能Child分級(jí)，A級(jí)33例，B級(jí)16例；結(jié)石最大平均直徑為（8.0±2.4）mm；平均結(jié)石數(shù)目為（3.1±1.4）個(gè)。試驗(yàn)組中，男22例，女27例，平均病程（27.2±9.3）d，肝功能Child分級(jí)，A級(jí)30例，B級(jí)19例；結(jié)石最大平均直徑為（8.2±2.6）mm；平均結(jié)石數(shù)目為（3.2±1.3）個(gè)。兩組患者性別、平均病程、肝功能Child分級(jí)、結(jié)石最大平均直徑及平均結(jié)石數(shù)目等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者在手術(shù)前均實(shí)施常規(guī)檢查，以對(duì)患者膽道情況有所了解。其中，對(duì)照組患者在膽道鏡的引導(dǎo)下，行孔置入電極導(dǎo)線，并將電極尖端與結(jié)石中心位置對(duì)應(yīng)起來(lái)，實(shí)施碎石處理，電極尖端與結(jié)石間的距離為0.5 mm左右，并根據(jù)結(jié)石的大小和硬度來(lái)進(jìn)行能量調(diào)節(jié)，能量值在0.8～1.0 J；結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行排出便可。而試驗(yàn)組患者利用鈥激光進(jìn)行治療，取出膽總管結(jié)石后，置入膽道鏡檢查下段是否有結(jié)石嵌頓。如果有將鈥激光導(dǎo)絲置入于膽道鏡操作孔，在紅外線的引導(dǎo)下進(jìn)行碎石治療；鈥激光輸出功率為10～15 W，能量設(shè)置為1.5 J/P，頻率設(shè)置為10 Hz，反復(fù)進(jìn)行結(jié)石擊碎處理；結(jié)石可用網(wǎng)籃或者自行排出便可；檢查下段通暢后塞入細(xì)紗布條以防肝內(nèi)結(jié)石擊碎后涌入膽總管下段。同樣方法處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。左肝外葉多發(fā)結(jié)石患者多為鑄狀結(jié)石，且多合并外葉萎縮纖維化，膽管狹窄，膽道鏡不易進(jìn)入，碎石較為困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可行外葉切除后敞開(kāi)膽管取石，大大縮短手術(shù)時(shí)間，并降低了手術(shù)難度。兩組患者術(shù)后均留置膽道引流管，并在術(shù)后1周利用T管造影來(lái)診斷膽道是否通暢，結(jié)石是否取凈者，手術(shù)完成4周后可將引流管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀：分別統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）結(jié)石取出效果分析：分別統(tǒng)計(jì)分析兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率及再次手術(shù)率。（3）并發(fā)癥：分別統(tǒng)計(jì)分析兩組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、膽漏、膽道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0對(duì)所得相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過(guò)程對(duì)比

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量（16.5±7.0）ml，手術(shù)時(shí)間（29.1±8.9）min，住院時(shí)間（4.6±2.3）d，均顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率對(duì)比

對(duì)照組患者有6例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為12.24%；試驗(yàn)組患者有1例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.04%；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。另外，對(duì)照組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率（6.12%）與試驗(yàn)組（4.08%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石患者患病周期較長(zhǎng)、病情較為復(fù)雜，臨床治療方法十分復(fù)雜。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法，臨床治愈率較低、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率較高。臨床研究證明，膽管結(jié)石患者在術(shù)后疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，常需進(jìn)行二次手術(shù)，并且患者術(shù)后常發(fā)生膽道狹窄、感染等并發(fā)癥，這對(duì)患者預(yù)后效果造成了嚴(yán)重的影響[7-8]。隨著膽道鏡技術(shù)的快速發(fā)展，在膽道鏡技術(shù)的引導(dǎo)下，對(duì)結(jié)石得位置、大小等進(jìn)行可視化探測(cè)，這在某種程度上提高了臨床效果；但結(jié)石嵌頓、合并膽道狹窄及巨大結(jié)石等部分難取性結(jié)石，臨床手術(shù)難度較大，取出較為困難，需對(duì)患者實(shí)施碎石處理；常見(jiàn)的碎石方法包括離子碎石、液電碎石、超聲碎石及激光碎石等[9-10]；臨床研究逐漸證實(shí)離子碎石、液電碎石和超聲碎石等臨床碎石時(shí)間較長(zhǎng)、碎石成功率較低且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。在膽道鏡的引導(dǎo)下實(shí)施碎石處理，但哪種手術(shù)方法可以提高碎石成功率、減少術(shù)后結(jié)石發(fā)生率；哪種碎石方法碎石效果較好、安全性較高及碎石效果較為理想，仍然是現(xiàn)階段研究重點(diǎn)。而鈥激光碎石技術(shù)為一種新型技術(shù)，其在泌尿系統(tǒng)結(jié)石中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其在膽道結(jié)石中的應(yīng)用越來(lái)越多，但其相關(guān)報(bào)道較少[11]。

液電碎石也是一種成熟有效的方法，但有擊穿膽管可能。離體膽囊及動(dòng)物腸管實(shí)驗(yàn)已證明。術(shù)中應(yīng)注意探頭應(yīng)對(duì)準(zhǔn)結(jié)石中心，因側(cè)向和斜向運(yùn)動(dòng)的沖擊波可損傷膽管壁。同時(shí)放電功率不宜過(guò)大，宜從最小檔開(kāi)始，酌情增大。另在碎石過(guò)程中，應(yīng)始終在直視下操作。結(jié)石碎片影響視野時(shí)，應(yīng)沖洗至視野清楚后繼續(xù)碎石。盲目放電宜損傷膽管。這對(duì)術(shù)者熟練程度及手術(shù)技巧有較高要求。而鈥激光安全性較高，不易損傷膽管，近年已逐漸取代液電碎石。endprint

膽道鏡聯(lián)合鈥激光碎石適用于：膽總管末端結(jié)石嵌頓，鑄狀結(jié)石及結(jié)石周邊和遠(yuǎn)端空間狹小，套石籃無(wú)法張開(kāi)。位于二三級(jí)膽管的結(jié)石患者，ERCP失敗后其他方法取出困難患者，手術(shù)后意外膽總管結(jié)石殘留患者，可經(jīng)竇道取石。對(duì)于直徑小于1 cm的結(jié)石，可利用取石網(wǎng)籃實(shí)施套?。粚?duì)結(jié)石直徑大于1 cm殘留或者膽總管顯著擴(kuò)張者，建議手術(shù)放置大號(hào)T管，且選擇最短距離從復(fù)辟引出，使竇道短、直、粗，這有助于結(jié)石的有效取出，且可以減少操作時(shí)間，從而有效緩解患者痛苦；碎石完成后再利用網(wǎng)籃進(jìn)行取出，避免粗暴拉拽，否則會(huì)導(dǎo)致膽道和T管竇道的撕裂及取石籃毀損。

筆者所在醫(yī)院引進(jìn)膽道鏡之前，肝內(nèi)膽管結(jié)石處理困難，膽總管結(jié)石殘留率高。甚至有膽總管下段無(wú)法通過(guò)最小號(hào)導(dǎo)尿管及膽道探條而行膽腸吻合的病例。也有末端結(jié)石嵌頓無(wú)法取出，被迫行十二指腸切開(kāi)取石。引進(jìn)膽道鏡后，下段有無(wú)結(jié)石殘留一目了然，可清楚觀察末端開(kāi)口通暢情況，避免了不必要的膽腸吻合手術(shù)。對(duì)于下段嵌頓性結(jié)石，套石網(wǎng)籃無(wú)法取出者，應(yīng)用鈥激光亦可擊碎沖出，方法簡(jiǎn)便，效果明顯，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本文對(duì)從2015年1月-2016年11月在筆者所在醫(yī)院就診的98例肝內(nèi)外膽管難取性結(jié)石患者進(jìn)行研究，對(duì)兩組患者分別實(shí)施液電碎石和激光碎石；本文的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者碎石成功率、結(jié)石取凈率和再次手術(shù)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。有關(guān)研究證明，手術(shù)時(shí)間是影響并發(fā)癥的重要因素，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組患者，而試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，激光碎石效果較好；這可能是因?yàn)殁€激光屬于脈沖式發(fā)生器，瞬間可釋放出10 kW功率，激光能量可瞬間氣化結(jié)石與光纖間的水，有助于將能量傳送至結(jié)石，鈥激光按照推薦功率和方法使用是安全的，未出現(xiàn)膽道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管隱匿結(jié)石并予清除，大大降低了結(jié)石殘留率。在處理肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，應(yīng)徹底清除某一膽管內(nèi)結(jié)石后再處理另外膽管結(jié)石，避免結(jié)石未取浄而遺漏。

總之，在膽道鏡引導(dǎo)下，液電碎石技術(shù)與鈥激光碎石技術(shù)均獲得了較優(yōu)的治療效果，但鈥激光碎石技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。當(dāng)然，鈥激光技術(shù)并非完美。當(dāng)結(jié)石呈泥沙樣廣泛分布，或位于四級(jí)膽管，或肝纖維化萎縮，鈥激光難以碎石取石。此時(shí)采用部分肝葉切除比較恰當(dāng)。有時(shí)肝內(nèi)膽管呈銳角，膽道鏡尾端彎曲超過(guò)極限，結(jié)石與激光導(dǎo)絲無(wú)法處于同一視野而無(wú)法取石。肝內(nèi)外膽管結(jié)石目前經(jīng)鈥激光碎石取石已經(jīng)取得了較好的療效，但仍有不足，待設(shè)備不斷發(fā)明創(chuàng)新及不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，以取得更好療效。

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（收稿日期：2017-06-12）endprint