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    膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床觀察

    2016-11-07 12:27:46徐新強(qiáng)
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年26期
    關(guān)鍵詞:膽道鏡膽總管結(jié)石治療效果

    徐新強(qiáng)

    【摘要】 目的 對(duì)膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療并觀察其臨床效果。方法 60例膽總管結(jié)石患者用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療, 觀察其臨床效果。結(jié)果 患者進(jìn)行手術(shù)后大多數(shù)非常成功, 手術(shù)時(shí)間為85~159 min, 平均手術(shù)時(shí)間為(99.2±14.5)min, 術(shù)中出血量為35~81 ml, 平均出血量為(57.0±10.8)ml, 術(shù)后1 d下床并進(jìn)食流食。2例患者轉(zhuǎn)入開(kāi)腹取石手術(shù)。患者均無(wú)膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發(fā)癥。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石, 具有安全、可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得在臨床上推廣。

    【關(guān)鍵詞】 膽總管結(jié)石;腹腔鏡;膽道鏡;治療效果

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.078

    膽總管結(jié)石是指膽總管內(nèi)有結(jié)石的存在, 結(jié)石多發(fā)于膽總管下端和繼發(fā)至膽總管。膽道的感染、膽汁的淤積以及膽道存在蛔蟲(chóng)可引發(fā)膽管結(jié)石[1]。膽總管結(jié)石主要的臨床癥狀為上腹絞痛和背痛、寒戰(zhàn)以及高熱黃疸, 隨著病情的發(fā)展, 如果膽管下端完全梗阻, 膽囊管通暢, 膽囊壁尚未纖維化萎縮, 會(huì)有腫大壓痛的囊性包塊形成[2]?;颊呷绻掷m(xù)高熱會(huì)引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎, 患者會(huì)有損害肝細(xì)胞以及膽汁淤滯等一系列中毒性癥狀, 如若治療較晚或者沒(méi)有采取有效方法解除梗阻, 會(huì)使患者感染會(huì)加重, 出現(xiàn)全身毒血癥和中毒性休克, 從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥危及患者的生命[3]。所以膽總管結(jié)石患者的有效治療非常重要, 隨著臨床外科醫(yī)學(xué)的技術(shù)發(fā)展, 傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)代替, 現(xiàn)在為治療膽總管結(jié)石的首選治療方式, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石創(chuàng)傷小, 效果比較好, 恢復(fù)快, 住院時(shí)間短, 并且安全系數(shù)高[4]。本次研究本院選擇60例膽總管結(jié)石患者采取膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療, 取得效果顯著, 具體報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2014年1月~2015年1月入治本院肝膽外科60例膽總管結(jié)石患者, 全部患者存在不同程度的反復(fù)膽絞痛、發(fā)熱以及黃疸等癥狀, 入院給予患者B超、CT、磁共振膽胰管水成像檢查出膽總管結(jié)石, 排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、外膽管狹窄患者以及癌癥患者, 均無(wú)進(jìn)行上腹部手術(shù)的病史, 排除肝硬變門(mén)靜脈高血壓病史。60例膽總管結(jié)石患者中男35例, 女25例, 年齡19~90歲, 均有手術(shù)指征, 術(shù)前知情并已經(jīng)簽署知情同意書(shū), 患者體內(nèi)膽總管結(jié)石最多7顆, 膽總管結(jié)石最小直徑0.28 cm, 最大2.00 cm, 膽總管直徑為0.8~2.5 cm。

    1. 2 方法 給予患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療, 手術(shù)方法按腹腔鏡膽囊切除術(shù)方法[5, 6], 首先患者取平臥位, 對(duì)患者以氣管內(nèi)插管進(jìn)行全身麻醉, 以特制導(dǎo)管插入患者腹膜腔, 注入二氧化碳, 達(dá)到一定的壓力后在腹部開(kāi)4個(gè)小洞, 采取四孔法, 術(shù)中所有患者進(jìn)行膽道造影, 以確定患者結(jié)石的數(shù)目、大小以及位置。解剖出Calot三角, 辨認(rèn)患者膽囊管、膽囊動(dòng)脈以及膽總管的關(guān)系, 游離膽總管, 緊靠膽囊上結(jié)扎, 采取常規(guī)方法切除膽囊動(dòng)脈。隨后確認(rèn)膽總管, 切開(kāi)膽總管的前壁, 止血并吸出膽汁, 若發(fā)現(xiàn)膽總管前壁切口處有結(jié)石, 隨即取除, 如果為細(xì)小石和泥沙樣結(jié)石用導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗。膽道鏡從膽總管下端結(jié)石側(cè)的劍突下直接進(jìn)膽管內(nèi), 用取石網(wǎng)籃進(jìn)行取石, 將所有的結(jié)石取完后, 沖洗膽道, 隨即置入膽道鏡檢查有無(wú)殘留的結(jié)石。再根據(jù)膽總管以及膽管壁是否有炎癥選擇膽總管T管引流或者膽總管縫合。T管從右上腹開(kāi)口引出, 再打入生理鹽水, 觀察是否有滲漏, 再置入常規(guī)引流管?;颊哌M(jìn)行手術(shù)后進(jìn)行引汁飲食, 經(jīng)腹腔引流管引流量<15 ml時(shí)可拔出引流管, 隨后帶T管出院, 手術(shù)后15 d左右關(guān)閉T管, 術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行T管造影, 檢查是否有殘留結(jié)石以及有無(wú)異常情況, 無(wú)異常拔出T管。

    2 結(jié)果

    所有患者進(jìn)行手術(shù)后, 大多數(shù)都非常成功, 手術(shù)時(shí)間為85~159 min, 平均手術(shù)時(shí)間為(99.2±14.5)min, 術(shù)中出血量為35~81 ml, 平均出血量為(57.0±10.8)ml, 術(shù)后1 d下床并進(jìn)食流食。有2例患者轉(zhuǎn)入開(kāi)腹取石手術(shù), 其中1例為解剖困難轉(zhuǎn)入開(kāi)腹取石手術(shù), 1例由于術(shù)中取石網(wǎng)籃取石困難轉(zhuǎn)入開(kāi)腹取石手術(shù), 手術(shù)成功率為96.7%。1例患者術(shù)后1 d發(fā)現(xiàn)膽漏達(dá)到了350 ml, 需要進(jìn)行第2次開(kāi)腹手術(shù), 膽漏原因?yàn)槟懣偣芮锌诳p合處膽漏, 再次縫合后加固, 再無(wú)膽漏發(fā)生。1例患者在術(shù)后7 d由于膽管發(fā)生滑脫而出現(xiàn)膽汁性腹膜炎, 再次重置T管后膽漏停止。1例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)膽道出血, 給予患者從T管用去甲腎上腺素生理鹽水沖洗膽道, 而且給予患者靜脈補(bǔ)一些維生素K以及凝血因子進(jìn)行凝血。其他所有患者均無(wú)膽道出血、膈下膿腫、膽道狹窄以及膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后3個(gè)月再次隨訪, 均無(wú)結(jié)石復(fù)發(fā)。

    3 討論

    膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽道比較常見(jiàn)的外科疾病, 根據(jù)膽結(jié)石的來(lái)源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。原發(fā)性膽總管結(jié)石是發(fā)生在膽總管的中下段, 有報(bào)道認(rèn)為原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成原因與膽道感染、膽汁淤滯、膽道的寄生蟲(chóng)病有關(guān)。繼發(fā)性膽管結(jié)石發(fā)生部位為膽囊而不是在膽管, 是膽囊結(jié)石通過(guò)擴(kuò)大的膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi), 所以繼發(fā)性膽總管結(jié)石形狀以及大小和膽囊結(jié)石相似, 其數(shù)量多少不一, 可為單發(fā)或多發(fā)[7]。膽總管患者疾病發(fā)作時(shí)觸及上腹部或右上腹輕微疼痛, 大多數(shù)患者會(huì)有明顯黃疸, 表現(xiàn)為面容憔悴、神情抑郁, 并發(fā)癥發(fā)生時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)休克。膽總管結(jié)石是以取凈結(jié)石, 解除膽管梗阻, 膽流通暢, 防止感染為主要治療原則和目的。以前主要是以傳統(tǒng)開(kāi)腹取石的方法治療膽總管結(jié)石患者, 經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展, 技術(shù)的成熟和設(shè)備的不斷完善, 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)過(guò)膽囊管膽道進(jìn)行探查治療膽總管結(jié)石, 不需要直接開(kāi)腹切開(kāi)膽總管就可以取石[8]。以創(chuàng)傷性小, 手術(shù)時(shí)間短, 恢復(fù)快, 住院時(shí)間短為優(yōu)勢(shì), 在治療膽總管結(jié)石方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì), 一般需要進(jìn)行手術(shù)是術(shù)前經(jīng)過(guò)檢查確診或者高度懷疑有膽總管結(jié)石, 如果有存在膽總管下端狹窄、多發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石不能取盡者、急性膽管炎和腫瘤患者不能進(jìn)行手術(shù)。

    綜上所述, 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石, 具有安全、可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 值得在臨床上推廣。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張會(huì)英. 腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石臨床分析. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015, 10(24):80-81.

    [2] 趙航宇, 王耀輝. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床效果分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2015, 22(29):39-41.

    [3] 趙冬雨, 成麗婭, 沈宏, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用研究. 大家健康旬刊, 2014, 8(7):793-796.

    [4] 林健群, 洪建文, 楊熙. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床分析. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2014, 12(3):139-140.

    [5] 葉劍飛, 白宏宇, 劉旭峰, 等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2012, 18(15):75-76.

    [6] 王峻, 何濤, 張勇, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床觀察. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2013, 8(31):28-29.

    [7] 黃澤文. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床療效觀察. 中外醫(yī)療, 2013, 32(1):53.

    [8] 朱玄, 紀(jì)傳和, 張葳, 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石245例臨床體會(huì). 臨床軍醫(yī)雜志, 2014, 42(3):315-317.

    [收稿日期:2016-01-22]

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