院內(nèi)血糖管理前后血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)分析及效果研究

馬寧 朱東林 王銳 劉悅 賈曉嬌 陸強

·論著·

院內(nèi)血糖管理前后血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)分析及效果研究

馬寧 朱東林 王銳 劉悅 賈曉嬌 陸強

目的分析大樣本量的院內(nèi)血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，對比院內(nèi)血糖管理前后血糖數(shù)據(jù)分布的變化，探討院內(nèi)血糖管理的有效性。方法收集2014年6～11月血糖管理團隊成立前和2016年12月至2017年5月血糖管理團隊成立2年后的9個科室20個病區(qū)各1 800例2型糖尿病患者的血糖數(shù)據(jù)，基于信息化血糖管理系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析，對比管理前后住院糖尿病患者的血糖分布，高血糖、血糖達標率、低血糖等情況。結(jié)果院內(nèi)血糖管理實施2年后，血糖監(jiān)測頻次明顯增加，同期增長了基線值的65.7%。管理后高血糖比例由56.45%下降到42.15%，血糖總體達標率升高了14.42%，低血糖發(fā)生率減少(Plt;0.001)。管理前，午餐前和睡前的血糖達標情況最好，達標率分別為45.86%和42.59%；空腹血糖達標率最低為33.58%；管理后各時段達標率均上升，但分布仍為午餐前和睡前的血糖達標情況最佳，達標率分別為61.87%和59.73%；空腹血糖達標改善幅度最大，達標率增加17.24%。管理前低血糖高發(fā)時段在午餐前(10∶00～12∶00)和睡前(20∶00～22∶00，22∶00～24∶00)，發(fā)生率分別為2.54%、1.37%和1.49%；管理后午餐前仍為低血糖高發(fā)階段，發(fā)生率為1.6%。結(jié)論加強對住院糖尿病患者達標率低的空腹血糖，低血糖高發(fā)的午餐前、睡前等時段的血糖監(jiān)測，采取了個體化的血糖管理，及時調(diào)整了治療方案，可提高血糖達標率并降低低血糖的發(fā)生。

糖尿?。谎潜O(jiān)測；院內(nèi)血糖管理；低血糖；高血糖

糖尿病是世界重大慢性疾病之一。據(jù)統(tǒng)計2014年中國成年人糖尿病患病人數(shù)高達1.02億，占全球糖尿病總?cè)藬?shù)的24.4%，且患病率逐年上升[1]。隨著糖尿病患者數(shù)量的急劇增加，醫(yī)院內(nèi)非內(nèi)分泌科中糖尿病患者的比例也日益攀升。2011年公布的美國最大規(guī)模住院血糖控制情況調(diào)查結(jié)果顯示：住院高血糖(gt;10 mmol/L)的發(fā)生率ICU為32.2%，非ICU為32%[2]。我國成人內(nèi)科ICU住院患者的高血糖發(fā)生率為26.3%[3]。目前糖尿病的治療和管理已成為一個世界性問題。血糖監(jiān)測是糖尿病綜合管理的中的一個重要組成部分，我國血糖監(jiān)測臨床實踐中存在的問題主要表現(xiàn)為“五少”現(xiàn)象，即監(jiān)測數(shù)據(jù)少、數(shù)據(jù)評價少、臨床指導少、血糖監(jiān)測個體化處方少、行動少[4]。良好的血糖監(jiān)測是控制糖尿病和預防并發(fā)癥的保證。患者的自我血糖監(jiān)測和管理水平很大程度上決定于住院期間所接收到的培訓和指導，但糖尿病患者分布在醫(yī)院各個科室，不是所有科室的醫(yī)護人員都能提供準確合理的自我血糖管理指導。為了使非內(nèi)分泌科住院的糖尿病患者得到糖尿病專科的治療和管理，避免不規(guī)范或錯誤的疾病指導，如何有效地進行糖尿病院內(nèi)血糖管理已經(jīng)成為了目前亟待解決的問題。因此，自2014年12月起本院建立了院內(nèi)多學科合作的血糖管理團隊，根據(jù)2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》[5]的建議，針對我院各目標科室醫(yī)護人員進行血糖監(jiān)測規(guī)范化管理，針對不同層次醫(yī)護人員進行血糖監(jiān)測和管理知識培訓和講座，建立全院信息化血糖管理系統(tǒng)，建立血糖監(jiān)測臨床路徑，并依據(jù)不同?？魄闆r制定不同的血糖控制標準，使醫(yī)護人員對糖尿病患者進行科學監(jiān)護、規(guī)范治療、協(xié)作管理，盡最大可能減少高血糖或低血糖對患者的威脅，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年6～11月血糖管理團隊成立前和2016年12月至2017年5月血糖管理團隊成立2年后的9個科室20個病區(qū)各1 800例2型糖尿病患者的血糖數(shù)據(jù)，包括內(nèi)科4個科室(心內(nèi)科4個病區(qū)、內(nèi)分泌科2個病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科2個病區(qū)、消化科3個病區(qū))、外科4個科室(普外科3個病區(qū)、骨科3個病區(qū)、手足外科、眼科)及內(nèi)科重癥監(jiān)護病房(ICU)。參照1999年WHO 2型糖尿病的診斷標準，納入確診為2型糖尿病者，年齡≥18歲，意識清楚，定向力、理解力正常，能進行正常溝通與交流。所有患者均給予口服降糖藥物或注射胰島素，患者依從性良好，依從率達100%。排除標準：1型糖尿病者、急性外傷等應激性事件、糖尿病急性并發(fā)癥、急慢性感染者、妊娠糖尿病或糖尿病妊娠者、意識不清晰不接受血糖監(jiān)測者、嚴重心腦血管疾病者、肢體活動功能障礙者、有嚴重肝腎功能損害者、精神或智力障礙者、預期壽命lt;5年的癌癥患者、胃腸外營養(yǎng)者。

1.2 血糖監(jiān)測方法 采用醫(yī)院統(tǒng)一配備的床旁便攜式血糖儀(強生穩(wěn)豪倍優(yōu))進行血糖監(jiān)測，測量并記錄各時點的血糖。監(jiān)測后血糖控制的目標，根據(jù)《中國住院患者血糖管理專家共識》[6]的分層控制目標實施。(1)嚴格標準：空腹/餐前血糖控制目標4.4～6.1 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目標6.1～7.8 mmol/L。(2)一般標準：空腹/餐前血糖控制目標6.2～7.8 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目標7.9～10 mmol/L。(3)寬松標準：空腹/餐前血糖控制目標7.9～10 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目標7.9～13.9 mmol/L。血糖水平4.0～4.3 mmol/L為血糖水平過低；血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖；血糖水平≤2.8 mmol/L為嚴重低血糖。年輕的新診斷糖尿病患者和低血糖低危人群采用嚴格標準控制血糖；其他內(nèi)科疾病患者，若是高齡、心腦血管疾病患者或心腦血管疾病高危人群采用一般標準控制血糖；重癥監(jiān)護患者、或擬進行急癥和擇期大中小手術(shù)的患者,在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后采用寬松標準控制血糖。

1.3 低血糖處理 患者發(fā)生低血糖時，若意識清醒則需立即給予15～20 g糖類食品或口服20 ml 50%葡萄糖注射液；若患者意識障礙及發(fā)生嚴重低血糖，則需立即靜脈注射20 ml 50%葡萄糖注射液，每15分鐘監(jiān)測血糖一次，根據(jù)復測結(jié)果給予相關(guān)后續(xù)處理，直至患者血糖恢復正常，持續(xù)1 h內(nèi)的多個低血糖數(shù)據(jù)記錄為1次[7]。

1.4 血糖管理團隊和平臺的建立 (1)在全院建立涉及內(nèi)分泌科、護理團隊及相關(guān)專業(yè)科室等多學科合作的血糖管理團隊。由院長和研究負責人擔任組長；內(nèi)分泌科副主任和護士長為副組長和質(zhì)控員。各科室選取醫(yī)療、護理各1人為血糖管理人員，負責本研究各階段具體工作實施。(2)建立血糖監(jiān)測管理系統(tǒng)，便于對各科室干預前血糖監(jiān)測點數(shù)據(jù)進行匯總，分析血糖達標情況、血糖監(jiān)測合格率(包括血糖監(jiān)測時間點及頻次)、低血糖發(fā)生情況等。(3)根據(jù)2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南》和院內(nèi)血糖管理干預前的基線數(shù)據(jù)分析，建立簡易糖尿病血糖監(jiān)測臨床路徑，依據(jù)不同降糖方案選擇血糖監(jiān)測頻率和時間，及低血糖高發(fā)點血糖監(jiān)測的應用等。根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果及項目進行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，在全院范圍內(nèi)進行不同層次醫(yī)護人員血糖監(jiān)測規(guī)范管理的培訓及講座。

1.5 指標計算 低血糖發(fā)生密度(%)=低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%；某時點低血糖發(fā)生密度(%)=某時點低血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/某時點血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%；血糖達標率(%)=達標血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%；某時點血糖達標率(%)=某時點達標血糖數(shù)據(jù)量(次數(shù))/某時點血糖數(shù)據(jù)總量(次數(shù))×100%。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗,Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者血糖管理前后血糖分布情況比較 本研究共收集6個月基線血糖值70 658個，院內(nèi)血糖管理后收集到6個月的血糖數(shù)據(jù)117 082個，血糖監(jiān)測頻次明顯增加，同期增加了基線值的65.7%。管理后高血糖比例由56.45%下降到42.15%，血糖總體達標率升高了14.42%，低血糖發(fā)生率減少(Plt;0.001)。見表1。

表1 住院患者血糖管理前后數(shù)據(jù)量和血糖分布情況比較 例(%)

2.2 血糖管理前后全天各時段血糖達標情況分析數(shù)據(jù)顯示，院內(nèi)血糖管理前，午餐前和睡前的血糖達標情況最好，達標率分別為45.86%和42.59%；空腹血糖達標率最低為33.58%，午餐后和晚餐后次之，達標率分別為37.55%和38.47%。管理后各時段達標率均上升，但分布仍為午餐前和睡前的血糖達標情況最好，達標率分別為61.87%和59.73%；空腹血糖達標改善幅度最大，睡前次之，達標率分別增加了17.24%和17.14%。見圖1。

圖1 管理前后全天各時間段血糖達標情況比較

2.3 血糖管理前后各時間段低血糖發(fā)生情況分析 管理前低血糖事件在午餐前(10∶00～12∶00)發(fā)生頻次最高，共168次，為所有午餐前血糖讀數(shù)的2.54%；其次為睡前(20∶00～22∶00)，發(fā)生頻次為99次，發(fā)生率為1.37%。22∶00～24∶00低血糖發(fā)生率較午餐前次之為1.49%，但監(jiān)測頻次占全天監(jiān)測時段的比例最低。管理后各時間點監(jiān)測頻次均增加，低血糖發(fā)生頻次雖有所上升，但低血糖發(fā)生比例均下降。午餐前仍為低血糖高發(fā)階段，發(fā)生率為1.6%。見表2。

表2 血糖管理前后各時間段低血糖發(fā)生情況分析 例(%)

3 討論

血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制訂合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整。在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速血糖檢測(POCT)是院內(nèi)糖尿病患者日常管理最基礎(chǔ)的手段，它能反映實時血糖水平，評估餐前、餐后高血糖、發(fā)現(xiàn)低血糖。Goilberg等[8]提出了3種POCT統(tǒng)計學分析模型：Population模型、Patient模型和Patient-day模型。我們前期研究對比分析了3種模型在秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科血糖管理評價中的價值，推薦住院患者高血糖的評估以Population模型計算最為合理。本文采用Population模型，即以所有患者的所有血糖讀數(shù)作為研究對象，分析了院內(nèi)血糖管理對住院患者高血糖控制和預防低血糖發(fā)生的影響。

美國糖尿病協(xié)會(the American diabetes association,ADA)指南中指出，為了更好地控制血糖和改善病情，醫(yī)院應發(fā)揮多學科合作和支持的優(yōu)勢[9]。秦皇島市第一醫(yī)院在本地區(qū)率先建立了信息化血糖管理系統(tǒng)的多學科醫(yī)護一體化的院內(nèi)血糖管理團隊，2年期間有計劃的對各科團隊成員進行血糖管理培訓和考核，各科室結(jié)合本科的?？铺攸c對糖尿病和血糖異常的患者進行健康教育和規(guī)范化管理。通過建立良好的患者自我管理習慣，根據(jù)《中國血糖監(jiān)測臨床應用指南(2015版)》不同患者采用不同的監(jiān)測時間點和頻次，并依據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，內(nèi)分泌科由被動會診變?yōu)橹鲃庸芾?，使住院患者總體血糖達標率由管理前的39.76%提升到54.18%。有研究發(fā)現(xiàn)，通過血糖管理團隊的建立，非內(nèi)分泌科血糖異常住院患者住院期間血糖管理知識健康教育接受率由成立前的49.4%提高到62.2%，血糖管理知識問卷及格率由50.6%提高到59.8%，餐后2 h血糖達標率從16.4%提高到23.2%(Patient模型)[10]。說明院內(nèi)血糖管理團隊的建立有利于提高住院患者的血糖達標率。數(shù)據(jù)上的差異可能是因為采用了不同的統(tǒng)計分析模型，Patient模型放大了高血糖的影響，導致達標率較低。

院內(nèi)高血糖影響心血管疾病的預后，增加腦卒中死亡率。高血糖狀態(tài)可導致機體分解代謝加快、傷口愈合緩慢、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞和感染風險增加等[11]。有研究表明，使用胰島素強化治療2型糖尿病，強化院內(nèi)血糖管理可使全院住院患者的死亡率下降34%[12]。中國2型糖尿病患者具有餐后血糖升高的顯著特點。調(diào)查上海地區(qū)糖尿病和糖尿病前期的患者中，伴有餐后血糖升高的患者的比例高達88%[13]。研究表明當糖化血紅蛋白(HbA1c)越接近達標時，餐后血糖對總體血糖的貢獻越大[14-16]。流行病學研究顯示，餐后高血糖與多種疾病相關(guān)，如心血管疾病、糖尿病微血管并發(fā)癥、老年人整體認知障礙等，但目前尚無十分充足的臨床證據(jù)支持在糖尿病患者中特異性的干預餐后高血糖比干預整體血糖有更多的臨床收益[17]。雖然我院午餐后和晚餐后血糖達標率較低，但我們在管理過程中并未僅關(guān)注餐后血糖，而是根據(jù)基線調(diào)查水平，增加各個監(jiān)測點的監(jiān)測頻次，尤其是達標率最低的空腹血糖。管理后各時段達標率均上升，平均上升了14.42%，同時低血糖和血糖偏低血糖比例并未增加，證明我們的管理是行之有效的。

糖尿病患者發(fā)生低血糖是糖尿病治療中最為常見的并發(fā)癥，是血糖控制的主要障礙，可反復發(fā)生，有時可危及生命。Cryer等[18]指出：一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。反復的低血糖將導致高血糖狀態(tài)，從而增加糖尿病并發(fā)癥風險，最終降低患者的生活質(zhì)量，并導致醫(yī)療花費增加。糖尿病患者對于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即進食可以快速吸收的碳水化合物[19]。因此教育糖尿病患者正確識別低血糖的癥狀，加強自我血糖監(jiān)測是非常重要的。本研究結(jié)果顯示住院糖尿病患者總體高發(fā)低血糖的時段為午餐前(10∶00～12∶00)和睡前(20∶00～22∶00、22∶00～24∶00)，與楊存美等[20]的報道基本一致。研究小組分析午餐前多發(fā)低血糖的原因可能為患者空腹檢查項目多，等候時間長，未能按時、按量進食有關(guān)，因此醫(yī)院網(wǎng)上預約檢查項目系統(tǒng)進行了更新和改進，預約時間準確，大大減少了患者等候時間，同時提高了工作效率，為減少午餐前低血糖事件提供了幫助；院內(nèi)晚餐17∶00送餐，晚餐后到睡前時間較長，很多患者喜歡晚餐后運動，這可能是導致睡前低血糖的原因。各科室管理小組成員提示患者根據(jù)血糖情況進行適當加餐，可減少睡前和夜間低血糖的發(fā)生率。

總之，血糖信息化管理系統(tǒng)和院內(nèi)血糖管理團隊在及時準確的監(jiān)測住院患者血糖并處理中展現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，是目前國內(nèi)外大型醫(yī)院進行院內(nèi)血糖管理的最有效方式。不僅提高了全體醫(yī)護人員對糖尿病知識的掌握和工作效率，還加強了內(nèi)分泌科與其他科室之間的信息溝通，為住院患者的系統(tǒng)化糖尿病健康教育、管理和及時發(fā)現(xiàn)血糖波動并調(diào)控提供了有利的平臺，從而提高了治療效果，利于除糖尿病之外的主要疾病恢復，降低心腦血管疾病的發(fā)生和死亡風險，節(jié)省了患者的治療時間和住院費用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.018

項目來源：秦皇島市科學技術(shù)研究與發(fā)展支撐計劃項目(編號：20141A119)

066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院

陸強，066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院；E-mail:13933909066@126.com

R 587.1

A

1002-7386(2017)24-3747-04

2017-06-14)