社區(qū)獲得性肺炎患者早期治療失敗的相關(guān)因素分析

南凱 郝利鋒 劉斯文 劉素梅 李曉偉 朱太平 李冬雷

·論著·

社區(qū)獲得性肺炎患者早期治療失敗的相關(guān)因素分析

南凱 郝利鋒 劉斯文 劉素梅 李曉偉 朱太平 李冬雷

目的探討社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者早期治療失敗的相關(guān)因素。方法選取2012年1月至2014年10月收治的CAP患者161例作為研究對象。根據(jù)患者72 h內(nèi)病情治療情況，將患者分為A組和B組。A組患者為正常反應(yīng)組，B組為無反應(yīng)組，比較患者的臨床資料，監(jiān)測并整理患者的實驗室數(shù)據(jù)和影像學檢查結(jié)果。結(jié)果2組患者在年齡方面，A組年齡低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；2組患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎方面，A組發(fā)生比例顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組患者在呼吸頻率、體溫方面，均低于B組，與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組患者在PaO2方面，高于B組，與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組在CRP、中性粒細胞百分比方面，低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組左肺舌葉病變發(fā)生率、雙肺多肺舌葉病變發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；A組在真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎方面，發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。結(jié)論社區(qū)獲得性肺炎早期治療失敗和患者的年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎，患者的呼吸頻率、體溫，PaO2、CRP、中性粒細胞百分比，左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變、真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等因素有相關(guān)性。

社區(qū)獲得性肺炎；失??；相關(guān)因素

肺炎為臨床常見感染性疾病，按照發(fā)病原因可分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎。其中CAP指的是在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。我國每年因CAP死亡的患者超過10萬，為此，準確掌握CAP患者早期治療失敗的相關(guān)因素，并且針對性地進行治療，不但能夠可以有效改善患者預(yù)后，對于挽救患者生命無疑具有十分重要的現(xiàn)實意義。幾十年來，抗菌藥物的研制成功，使得肺炎的病死率得到顯著改善，然而，隨著抗生素不合理使用、病原學診斷變化等各種因素的出現(xiàn)，使得部分CAP患者臨床治療效果欠佳，死亡率甚至出現(xiàn)升高趨勢，預(yù)后較差[1]。國內(nèi)CAP相關(guān)診治標準中對CAP治療失敗也有明確標準：初始治療72 h后癥狀無明顯改善或改善后病情又出現(xiàn)惡化，視為無效治療。總結(jié)相關(guān)臨床研究中CAP治療失敗的原因，主要包括：特殊性病原體感染或病原體的高耐藥性；患者體質(zhì)、年齡、藥物過敏以及合并基礎(chǔ)疾病等；疾病誤診以及抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范。研究CAP早期治療失敗的相關(guān)因素，對于進一步優(yōu)化治療方案，提高治療效果，降低病死率具有重要意義，已經(jīng)成為了臨床研究的熱點課題?，F(xiàn)將我院在該方面取得的初步進展總結(jié)報道如下，以期為CAP的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年10月保定市第二中心醫(yī)院收治的CAP患者161例作為研究對象，男98例(60.87%)，女63例(39.13%);年齡38～72歲，平均年齡(56.78±7.33)歲；其中吸煙史患者91例(56.52%)，酗酒史患者28例(17.39%)，藥物服用史患者4例(2.48%)，意識障礙患者16例(9.94%)?；颊呔稀渡鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標準[2]。納入標準：近期出現(xiàn)咳嗽、咳痰等情況；發(fā)熱；肺實變體征；WBCgt;10×109/L；影像學相關(guān)改變。排除標準：無胸部影像學檢查結(jié)果者；肺部病變由非感染性疾病引起；妊娠期及哺乳期婦女；本研究用藥不耐受者；年齡低于18周歲者；住院時間低于72 h者；知情同意者。根據(jù)患者72 h內(nèi)病情治療情況，將患者分為A組和B組。A組患者為正常反應(yīng)組(治療有效)，表現(xiàn)為呼吸道癥狀、發(fā)熱癥狀得到改善，心率gt;90次/min，呼吸gt;30次/min。B組為無反應(yīng)組(治療無效)，表現(xiàn)為臨床癥狀持續(xù)存在，甚至惡化者。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、體溫、血壓等資料；監(jiān)測并整理患者的實驗室數(shù)據(jù)和影像學檢查結(jié)果等。臨床療效評價標準：患者治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降、呼吸道癥狀改善。可持續(xù)使用原先的治療方案。患者治療無效表現(xiàn)為72 h后，臨床癥狀無改善或病情惡化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者個人情況比較 A組年齡低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；2組患者在性別比、吸煙史、酗酒史、藥物使用史、意識障礙方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組患者個人情況比較

注：與B比較，*Plt;0.05

2.2 2組患者合并基礎(chǔ)疾病情況比較 2組患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎方面，A組發(fā)生比例顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)；2組患者心血管疾病、消化系統(tǒng)疾病、慢性腎病、風濕系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表2。

表2 2組患者合并基礎(chǔ)疾病情況比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.3 2組患者臨床癥狀比較 2組患者在咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床癥狀比較 例(%)

2.4 2組患者臨床體征比較 A組患者在呼吸頻率、體溫方面，均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組患者在收縮壓、舒張壓、脈搏方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床體征比較

注：與B比較，*Plt;0.05

2.5 2組患者血氣分析比較 A組患者在PaO2方面，高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組患者在PaCO2、HCO3、pH值方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表5。

表5 2組患者血氣分析比較

注：與B比較，*Plt;0.05

2.6 2組患者實驗室指標檢查結(jié)果比較 A組在CRP、中性粒細胞百分比方面，低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組患者在WBC、淋巴細胞百分比、單核細胞百分比、紅細胞沉降率、血小板比容PCT、肌酐水平方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表6。

表6 2組患者實驗室指標檢查結(jié)果比較

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.7 2組患者影像學檢查結(jié)果比較 A組左肺舌葉病變發(fā)生率、雙肺多肺舌葉病變發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組在左肺下葉、右肺下葉、右肺中葉、右肺上葉、胸腔積液發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表7。

表7 2組患者影像學檢查結(jié)果比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

2.8 2組患者病原學比較 A組在真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎方面，發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(Plt;0.05)。2組在肺炎鏈球菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎、鮑曼不動桿菌肺炎、結(jié)核分枝桿菌肺炎發(fā)生率方面，差異無統(tǒng)計學意義(Pgt;0.05)。見表8。

表8 2組患者病原學比較 例(%)

注：與B組比較，*Plt;0.05

3 討論

CAP在全球范圍內(nèi)有較高的發(fā)病率和死亡率，采取有效的措施對于改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義[3-7]。臨床在治療CAP過程中，往往存在治療失敗的情況。研究影響治療結(jié)果的因素，對于改善治療方法，提高預(yù)后，具有重要意義[8-10]。

通常情況下，CAP指的是在醫(yī)院外所患的感染性肺實質(zhì)炎癥，在全球范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率和死亡率。老年患者其自身的生理功能在逐步退化，免疫能力也顯著下降，多數(shù)患者會合并不同的基礎(chǔ)疾病，使得老年患者在發(fā)生CAP后，沒有典型的臨床癥狀，延誤治療。老年患者常見的基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病、糖尿病等，不同基礎(chǔ)疾病對于診治結(jié)果有著不同的影響。對于合并糖尿病的患者，診治失敗的主要原因是和機體代謝紊亂、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。對CAP患者進行診治，首先需要做的是對患者的病情進行評估，判斷其嚴重程度。根據(jù)患者的病情，采取合適的藥物治療。一般可通過CURB65評分進行判斷，結(jié)合臨床經(jīng)驗，有效的判斷患者的病情。對于合并基礎(chǔ)疾病的患者，在剛開始治療的時候，抗生素的選擇要以廣譜抗生素為主，降低診治失敗率。CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，在機體的各種炎性反應(yīng)過程中均有參與，CRP能夠體現(xiàn)機體的感染情況，是一種非特異性標志物。通過血清CRP的水平判斷，可以了解機體的發(fā)病情況，以輔助臨床治療。對于初始診治失敗的患者，需要對其微生物學檢查進行重新的評估，條件能夠滿足的情況下，可以重復檢測，反復檢測。在實際的檢查過程中，可以依據(jù)臨床經(jīng)驗進行輔助判斷。為了減少該病癥的發(fā)病率，可以通過增強體質(zhì)、合理休息、忌煙忌酒等措施，改善發(fā)病情況，提高患者的生活質(zhì)量。

本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者年齡越高，合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病，既往吸入性肺炎等疾病，發(fā)生CAP后，治療失敗的發(fā)生率較高。其原因主要是隨著患者年齡的不斷增長及患其他合并癥的時間的延長，機體的防御能力也逐漸降低，導致早期治療失敗[11]。因此，當患者存在此情況時，臨床要積極預(yù)防，避免發(fā)病。對于呼吸頻率、體溫方面，患者呼吸頻率越快，體溫越高，臨床治療失敗的風險越大。而且患者有較高的PaO2，則治療成功的情況越高。研究證明，CAP的嚴重程度是引發(fā)早期治療失敗的重要因素[12]。嚴重低氧、胸腔積液會對抗生素治療產(chǎn)生影響，與低級別的Fine危險分層患者相比較，較高級別治療時間相對較長，其早期治療失敗比例就越高。對于患者在CRP、中性粒細胞百分比方面，具有較低的水平時，治療失敗的可能性更大。CRP、中性粒細胞可綜合反映患者的免疫功能，CRP、中性粒細胞水平越低，患者的免疫功能就越低下，故較低水平CAP的患者早期治療失敗率較高。對于左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變會導致病灶吸收較為緩慢，對早期治療效果產(chǎn)生影響。研究證明，在CAP患者中，多肺葉受累為早期治療失敗的2～4倍[13]。真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎的患者，臨床治療難度更大，治療失敗的風險更高。其原因主要為臨床上對真菌檢測相對較少，不規(guī)范痰標本留取也會導致病原體資料缺少，故在早期應(yīng)用抗生素治療時難以覆蓋真菌、金黃色葡萄球菌等病原體，進而導致早期治療失敗[14]。

總之，社區(qū)獲得性肺炎早期治療失敗和患者的年齡、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、既往吸入性肺炎，患者的呼吸頻率、體溫，PaO2，CRP、中性粒細胞百分比，左肺舌葉病變、雙肺多肺舌葉病變，真菌性肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎等因素有相關(guān)性。臨床應(yīng)采取有效的措施進行預(yù)防，治療時則應(yīng)該采取具有針對性的治療策略，提高預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.013

050051 石家莊市，河北省衛(wèi)生醫(yī)學科技發(fā)展研究中心(南凱)；石家莊醫(yī)學高等?？茖W校(郝利鋒、劉素梅、朱太平)；河北省醫(yī)學情報研究所(劉斯文)；河北省中醫(yī)學院(李曉偉)；河北省保定市第二中心醫(yī)院(李冬雷)

R 563.1

A

1002-7386(2017)24-3730-04

2017-07-20)