鹽酸右美托咪定對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的影響

史記 劉雅 張娜娜 周長浩

·論著·

鹽酸右美托咪定對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者術(shù)中及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的影響

史記 劉雅 張娜娜 周長浩

目的本研究擬觀察鹽酸右美托咪定復(fù)合七氟醚吸入進(jìn)行全身麻醉用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)的效果。方法40例接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者，根據(jù)麻醉維持用藥不同隨機(jī)分為R組(瑞芬太尼)和D組(鹽酸右美托咪定)。記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管完成后(T1)、鹽酸右美托咪定輸注15 min(T2)、輸注30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)患者M(jìn)AP(平均動(dòng)脈壓)、心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)數(shù)值。麻醉蘇醒期，記錄帶管耐受(S1)、指令配合(S2)、拔除氣管插管(S3)及出手術(shù)室時(shí)(S4)各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值并根據(jù)riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分(SAS)評估分值，記錄各組拔管時(shí)間。結(jié)果2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉維持期的比較:T1、T2、T3及 T4時(shí)間點(diǎn)MAP，D組均高于R組(Plt;0.05)；HR值比較,D組較 R組明顯降低(Plt;0.05)。2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉蘇醒期比較：S1、S2、S3及S4時(shí)間點(diǎn)HR及MAP， D組均低于R組(Plt;0.05)。與基礎(chǔ)值相比，MAP及HR的變化幅度D組明顯低于R組(Plt;0.05)。蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分(SAS)，D組明顯低于R組(Plt;0.05)。拔管時(shí)間，D組較R組明顯延長(Plt;0.05)。結(jié)論鹽酸右美托咪定用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者全麻維持期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持了良好的腦組織灌注能力。鹽酸右美托咪定在全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，躁動(dòng)評分降低，減少了隨著麻醉作用減弱出現(xiàn)的劇烈應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定;血流動(dòng)力學(xué);組織灌注;應(yīng)激;保護(hù);鎮(zhèn)靜

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療是目前廣泛開展的神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)，其對圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性要求苛刻，麻醉蘇醒期有必要患者配合進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估手術(shù)效果。以往顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療采用的麻醉方法多是瑞芬太尼復(fù)合七氟烷靜吸全麻。瑞芬太尼超短時(shí)效，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但作用消失快，疼痛發(fā)生早，疼痛和蘇醒迅速帶來的不適可引起煩躁，甚至是心腦血管系統(tǒng)意外[1]。七氟烷術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，減少肌肉松弛劑用量，術(shù)后蘇醒快而徹底，但恢復(fù)期易發(fā)生躁動(dòng)[2,3]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑(α2∶α1為1 600∶1)，具有中樞性降壓、催眠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[4]，能抑制中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，減少應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)通過降低腦組織中兒茶酚胺的濃度減輕對神經(jīng)元的毒性而發(fā)揮腦保護(hù)作用[5,6]。右美托咪啶的優(yōu)良藥理特點(diǎn)在于采用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者更容易被喚醒以配合進(jìn)行各種操作及神經(jīng)學(xué)評估[7]。被譽(yù)為是最理想的全麻蘇醒期麻醉管理協(xié)助性用藥以及有助于患者順利脫機(jī)拔管最有價(jià)值的選擇用藥[8]。本研究擬觀察右美托咪定復(fù)合七氟醚吸入進(jìn)行全身麻醉用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2014年5月至2015年1月40例接受顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的患者，隨機(jī)分為D組[右美托咪定(dexmedetomidine)]和R組[瑞芬太尼(remifentanil)]。2組患者一般情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Pgt;0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較 n=20

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意和患者(或授權(quán)委托人)書面知情同意，選取本院實(shí)施行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)的患者；②經(jīng)MRI或全腦血管造影術(shù)診斷明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤實(shí)施介入治療的患者；③ASA評分Ⅱ～Ⅲ級的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎和代謝性疾病的患者；②有精神異常，不能合作的患者；③術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)意識障礙，嗜睡，昏迷，不能配合指令完成檢查動(dòng)作的患者；④有長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，或者酒精，精神藥品依賴的患者；⑤有心動(dòng)過緩或緩慢性心律失常的患者；⑥有休克、嚴(yán)重的脫水或電解質(zhì)紊亂的患者；⑦手術(shù)時(shí)間gt;3 h，手術(shù)治療操作時(shí)有意外情況出現(xiàn)的患者。

1.3 麻醉實(shí)施方案 所選取病例均不予術(shù)前用藥，患者入室開放靜脈液路。常規(guī)監(jiān)測心電圖(以Ⅱ?qū)橹?，必要時(shí)多導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測顯示)，連續(xù)血壓監(jiān)測(頻率3 min/次，必要時(shí)連續(xù)測壓)，血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg及依托咪酯0.15 mg/kg靜脈注射。麻醉維持：R組：1.5%～3%七氟烷吸入，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注；D組：1.5～3%七氟烷吸入，右美托咪定負(fù)荷量0.5 μg/kg，10 min輸注完畢，之后0.4 μg·kg-1·h-1持續(xù)輸注。(術(shù)中維持BIS值在40～60)。麻醉蘇醒:手術(shù)結(jié)束前約10 min，2組均靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg。同時(shí)關(guān)閉蒸發(fā)器，降低新鮮氣體流量至0.3～0.5 L/min，至外科縫皮時(shí)方增加新鮮氣體流量至4 L/min。術(shù)中心血管調(diào)節(jié)藥物使用的管理方案:低血壓定義為MAPlt;65 mm Hg (年齡lt;65歲)或MAPlt;70 mm Hg (年齡≥65歲)，或者與患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓值比較MAP下降gt;30%,并持續(xù)1 min。處理：適當(dāng)減淺麻醉深度，進(jìn)行容量調(diào)節(jié)，必要時(shí)靜脈注射去甲腎上腺素2～4 μg。心動(dòng)過緩定義為:HRlt; 50次/min靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。如果MAP增高超過基礎(chǔ)值20%并且持續(xù)3 min，則先適當(dāng)加深麻醉深度，必要時(shí)靜脈注射烏拉地爾5～10 mg。HR gt;100次/min靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管完成后(T1)，鹽酸右美托咪定輸注15 min(T2)，鹽酸右美托咪定輸注30 min(T3)及手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)各時(shí)點(diǎn)患者平均動(dòng)脈壓，心率及血氧飽和度數(shù)值。麻醉蘇醒期，根據(jù)riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分(SAS)記錄蘇醒即刻(S1)、指令配合(S2)、拔除氣管插管(S3)及出手術(shù)室時(shí)(S4)各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值及評分，2組拔管時(shí)間。拔管時(shí)間定義為：停用使用麻醉藥物到拔管的時(shí)間。見表2。

表2 SAS具體內(nèi)容

2 結(jié)果

2.1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉維持期比較 T0時(shí)點(diǎn)2組患者M(jìn)AP及HR無明顯差異(Pgt;0.05)。T1、T2、T3及 T4時(shí)間點(diǎn)MAP，右美托咪定組均高于瑞芬太尼組(Plt;0.05)。同時(shí)點(diǎn)HR值右美托咪定組較瑞芬太尼組明顯降低(Plt;0.05)。見表3，圖1、2。

表3 2組麻醉維持期各時(shí)點(diǎn)MAP 和HR比較

注：與T0比較，*Plt;0.05；與R組比較，#Plt;0.05

2.2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉蘇醒期比較 S1、S2、S3及S4時(shí)間點(diǎn)MAP及HR，右美托咪定組低于瑞芬太尼組(Plt;0.05)。與基礎(chǔ)值相比，MAP及HR的變化幅度明顯低于瑞芬太尼組(Plt;0.05)。見表4，圖3、4。

2.3 2組蘇醒期SAS比較 蘇醒期SAS右美托咪定組明顯低于瑞芬太尼組(Plt;0.05)。見表5。

2.4 2組拔管時(shí)間比較 拔管時(shí)間，右美托咪定組較瑞芬太尼組明顯延長(Plt;0.05)。見表6。

圖1 2組患者麻醉維持期MAP比較

圖2 2組患者麻醉維持期HR比較

表4 2組患者麻醉恢復(fù)期MAP和HR比較

注：與S1比較,*Plt;0.05；與R組比較,#Plt;0.05

圖3 2組患者麻醉恢復(fù)期MAP比較

圖4 2組患者麻醉恢復(fù)期HR比較

表5 2組患者蘇醒期SAS評分 n=20,分

注：與R組比較，*Plt;0.05

表6 2組患者拔管時(shí)間比較

注：與R組比較，*Plt;0.05

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，患者的基本麻醉要求是制動(dòng)可靠，術(shù)中充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)穩(wěn)定，保證重要臟器的灌注能力。術(shù)畢，患者可以平穩(wěn)蘇醒，并能夠在耐受氣管插管的前提下，可以進(jìn)行自主配合的神經(jīng)查體檢查,及時(shí)評估手術(shù)治療效果。期間患者要求不能躁動(dòng)，避免發(fā)生對手術(shù)結(jié)果影響較大的惡性事件，比如疼痛刺激，氣管導(dǎo)管耐受不良引起躁動(dòng)，掙扎反抗，導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)，容易誘發(fā)圍術(shù)期心腦血管意外。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者大都伴有長期的高血壓疾病，在長期慢性高血壓疾病的發(fā)展過程中，患者的血壓壓力感受性反射功能曲線向右移位，即壓力感受性反射的調(diào)定點(diǎn)上移，使患者的基礎(chǔ)動(dòng)脈血壓維持在了一個(gè)高于正常水平的狀態(tài)。因此，患者術(shù)中維持的循環(huán)灌注壓力也需要保持在一個(gè)正常的較高平穩(wěn)水平，從而不至于發(fā)生麻醉管理期間組織器官的缺血缺氧損傷。另一方面，該類患者的交感神經(jīng)興奮性及依賴性增強(qiáng)，導(dǎo)致該類患者對于不良的外因刺激會(huì)產(chǎn)生更加劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，而發(fā)生意外事件，所以必須保證可靠的麻醉深度。矛盾之處在于，不恰當(dāng)?shù)穆樽硪种朴謺?huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮可依賴能力的減弱，患者出現(xiàn)生理功能的急性失代償而導(dǎo)致灌注指標(biāo)平均動(dòng)脈壓數(shù)值持續(xù)偏低最終導(dǎo)致灌注不良。

右美托咪定作為麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的協(xié)助性用藥，在本次試驗(yàn)研究中用于麻醉維持期間使用，表現(xiàn)出了良好的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)性，雖然給予負(fù)荷量期間，由于藥物自身作用的影響發(fā)生了較為明顯的心率改變，但是對于平均動(dòng)脈壓力的影響是有限的。對比瑞芬太尼這一經(jīng)典的阿片類麻醉藥品，瑞芬太尼確實(shí)能夠提供完善可靠的鎮(zhèn)痛，從而在麻醉過程中表現(xiàn)出良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，但是對于疼痛刺激較輕的微創(chuàng)操作而言，這種鎮(zhèn)痛的效能相對更多的表現(xiàn)為了麻醉的過度抑制，導(dǎo)致患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓力明顯偏低。在麻醉管理過程中，考慮到可能出現(xiàn)的組織器官灌注不良，無法給予充分的麻醉深度保證，容易出現(xiàn)“低血壓狀態(tài)掩蓋的淺麻醉狀態(tài)”。伴隨著七氟烷吸入劑量的調(diào)整，不可完全避免術(shù)中知曉的發(fā)生。而必要時(shí)不得不使用升壓藥物替代治療來保證麻醉深度，這就增加了麻醉實(shí)施的難度，同時(shí)又容易在調(diào)整麻醉深度和升壓藥物共同作用維持下的血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)平衡時(shí)，發(fā)生不可預(yù)期的血壓波動(dòng)，增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。而右美托咪定配伍組合全身麻醉中可起到協(xié)同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,節(jié)儉全身麻醉藥物的用量。且有研究表明右美托咪定可減少七氟烷的用量達(dá)17%[9]。同時(shí),七氟醚吸入復(fù)合0.4 μg·kg-1·h-1右美托咪定可以顯著降低患者BIS值,增強(qiáng)麻醉深度,減少術(shù)中知曉發(fā)生率[10]。

另一方面，全身麻醉蘇醒期拔管時(shí),由于氣管插管、吸痰等刺激氣道引起嗆咳反射,Kim等[11]發(fā)現(xiàn)蘇醒期嗆咳發(fā)生率為76%，對于蘇醒期管理也是最常見的問題。而右美托咪定是一種新型的 α2高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有明顯的抗交感神經(jīng)興奮作用，發(fā)揮增強(qiáng)圍術(shù)期心血管穩(wěn)定性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛且無呼吸抑制作用。其可減少腦血流、不增加顱內(nèi)壓、改善麻醉恢復(fù)過程，是一種值得推廣的神經(jīng)外科麻醉輔助藥[12]。在以前的麻醉方案中，瑞芬太尼具有超短時(shí)效，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)；缺點(diǎn)是作用消失快，疼痛發(fā)生早，疼痛刺激和蘇醒迅速帶來的不適感可引起煩躁，甚至心腦血管系統(tǒng)意外。七氟醚優(yōu)點(diǎn)具有術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)，肌肉松弛藥用量小，術(shù)后蘇醒快而徹底。缺點(diǎn)是恢復(fù)期躁動(dòng)發(fā)生率較高。本試驗(yàn)研究的結(jié)果中也顯示，瑞芬太尼組的血壓驟升幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于右美托咪定組的波動(dòng)范圍，這一危害顯而易見。術(shù)畢追加小劑量的舒芬太尼，并沒有達(dá)到完全理想的治療效果。

右美托咪定主要興奮腦干藍(lán)斑核內(nèi)α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，興奮脊髓內(nèi)α2C 受體則產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其鎮(zhèn)靜特點(diǎn)不同于其他鎮(zhèn)靜藥物:右美托咪定可使患者產(chǎn)生類似自然睡眠狀態(tài)，并可隨時(shí)被喚醒且合作良好。在產(chǎn)生鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時(shí)，右美托咪定幾乎不影響患者呼吸[16]。在本次試驗(yàn)的蘇醒期神經(jīng)查體過程中，手術(shù)患者即表現(xiàn)了良好的指令配合，完成了檢查目的。所觀察的病例中沒有發(fā)生呼吸抑制的不良事件發(fā)生。本研究中，右美托咪定的持續(xù)輸注時(shí)間在1.5～2.5 h范圍內(nèi)，該組患者拔管時(shí)間長于瑞芬太尼組，與右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。

綜上所訴，我們認(rèn)為鹽酸右美托咪定用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)患者全麻維持期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持了良好的腦組織灌注能力。鹽酸右美托咪定在全麻蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜評分滿意，躁動(dòng)評分降低。減少了隨著麻醉作用減弱出現(xiàn)的劇烈應(yīng)激反應(yīng)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.010

項(xiàng)目來源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(編號:20160693)

050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(史記、張娜娜、周長浩);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(劉雅)

周長浩，050031 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；E-mail:1558986296@qq.com

R 651.122

A

1002-7386(2017)24-3719-04

2017-06-10)