我國分級診療的現(xiàn)狀及對策研究

劉平良　章海燕

摘要：衛(wèi)生資源是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，我國衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)不合理，城鄉(xiāng)、區(qū)域分布很不均衡，導(dǎo)致了患者不能高效就醫(yī)，同時阻礙了衛(wèi)生服務(wù)水平的進(jìn)一步提高。在現(xiàn)有衛(wèi)生資源分布的背景下，本文從當(dāng)前中國分級診療的現(xiàn)實(shí)狀況出發(fā)，指出了我國在分級診療試點(diǎn)中存在的主要問題，并針對這些問題提出了就醫(yī)行為規(guī)范化、診療秩序制度化等對策與建議。

關(guān)鍵詞：分級診療；診療秩序；衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀及對策；

隨著經(jīng)濟(jì)和信息的全球化發(fā)展，我國的衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進(jìn)步。同時，人們對于衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷提高，有限的衛(wèi)生資源和群眾不斷增長的衛(wèi)生服務(wù)需求間的矛盾日益尖銳，醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴、看病難等問題日益突顯。按照十八屆三中全會的要求，我國在新醫(yī)改中應(yīng)充分利用信息化手段，加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，以完善分級診療模式。近年來，分級診療工作作為我國深化醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，目前在全國范圍內(nèi)進(jìn)行試點(diǎn)，還沒有形成一套完善成熟的機(jī)制，本文基于此背景而作。

1.我國對分級診療的研究現(xiàn)狀

對于分解診療的早期研究主要集中在以美國、英國等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展得比較成熟的發(fā)達(dá)國家，而我國目前對于分級診療還處于探索試點(diǎn)階段，所以我國國內(nèi)學(xué)者關(guān)于分級診療側(cè)重于實(shí)證研究的一般是針對部分城市分級診療的試點(diǎn)工作進(jìn)行，實(shí)證研究總結(jié)起來主要集中在以下方面：

1）通過支付方式改革，促進(jìn)分級診療。典型案例是安徽省和寧波市的多家醫(yī)院試點(diǎn)，它們將病人的72個常見多發(fā)病“打包”付費(fèi)；另外湖北省的多家試點(diǎn)醫(yī)院也對超過近百種疾病實(shí)行新農(nóng)合按病種收費(fèi)。

2）制定新農(nóng)合報銷政策引導(dǎo)居民分級就醫(yī)。典型案例是北京市平谷區(qū)衛(wèi)生局局長張友介紹的新農(nóng)合報銷政策：居民在一級衛(wèi)生院看病無起付線醫(yī)藥費(fèi)可報銷65%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院就診，起付線為650元，醫(yī)藥費(fèi)可報銷50%：未經(jīng)轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院看病，起付線為1300元，醫(yī)藥費(fèi)可報銷5%。

3）建立醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)聯(lián)體模式等。像北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟模式、浙江合作辦醫(yī)模式、湖南的醫(yī)聯(lián)體等。

我國學(xué)者除了側(cè)重于實(shí)證研究外，也有相當(dāng)一部分學(xué)者從理論方面研究分級診療，主要體現(xiàn)在以下方面：

1）強(qiáng)基層：楊陽，方國瑜，崔華欠等（2015）提出了分解診療應(yīng)該在衛(wèi)生服務(wù)比較成熟的社區(qū)建立社區(qū)首診制度；方少華（2014）在《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》中提出需建立家庭醫(yī)生為執(zhí)業(yè)方式的基層社區(qū)醫(yī)生服務(wù)新模式；潘秋予（2015）在《醫(yī)學(xué)信息》中闡述提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺。

2）改革支付方式：柴云（2013）在《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》中提出了湖北省新農(nóng)合支付方式改革，建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；魏子檸（2015）論述了醫(yī)保支付政策應(yīng)進(jìn)一步向縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，整合城鄉(xiāng)居民大病保險和重特大疾病保障，對于那些確實(shí)必要去大醫(yī)院就診的患者提高其醫(yī)療費(fèi)用報銷比例，以減輕病人高額醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

2.我國分級診療的現(xiàn)狀

我國為了緩解老百姓的“看病難，看病貴”問題，在制定醫(yī)改的相關(guān)文件中多次提出了要盡快快形成有序、合理的分級診療體系，但在具體實(shí)施過程中，仍面臨許多問題，真正落實(shí)分級診療制度的地方仍然不多，截至 2013 年底，除青海、北京、青島等一部分省市推行分級診療外，其他許多地區(qū)還未真正得到建立分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度。但隨著新醫(yī)改的不斷深入，分級診療工作已在越來越多的省市開始推行，江蘇、浙江、四川、等省對于分級診療工作以專門頒發(fā)了文件，從資源配置、制度建設(shè)、保障措施、考核評價等方面做出了相應(yīng)規(guī)定。上海、寧夏、重慶、湖南等省市對分級診療做出了成立醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理的制度安排。但由于很多體制、機(jī)制問題還沒有得到解決，加上具體的操作細(xì)則沒有出臺，導(dǎo)致了真正的分級診療體系至今還未成型。

3.我國分級診療面臨的主要問題

目前，我國醫(yī)改的分級診療還處在試點(diǎn)階段，在不同地區(qū)的試點(diǎn)工作中發(fā)現(xiàn)還存在以下主要問題：

3.1缺乏分級診療的觀念和知識

通過對社區(qū)居民、農(nóng)村村民的現(xiàn)場訪問，發(fā)現(xiàn)他們絕大多數(shù)人對于分級診療是什么，怎么辦，有什么好處等一系列的問題都不清楚。由于公眾對分級診療，缺乏相應(yīng)的了解和認(rèn)知，對于相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)更談不上明晰。同時，由于長期積弊，缺乏正確的引導(dǎo)機(jī)制，加之人們健康的意識不斷增強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，對衛(wèi)生醫(yī)療條件的要求也隨之提高，為了獲得較好的醫(yī)療條件，不論疾病輕重緩急，盲目地涌向三甲醫(yī)院，寧愿排兩三個小時隊也要看專家教授門診，這不但導(dǎo)致等醫(yī)看病排隊現(xiàn)象嚴(yán)重，還造成真正需要專家指導(dǎo)的重癥患者問診時間縮短，這種小病大看現(xiàn)象普遍存在。這些情況在一定程度上加劇了“看病亂，看病難，看病貴”的狀況，在一定的程度上阻礙了分級診療的落實(shí)，不利于居民有效地配合分級診療制度的實(shí)施。

3.2首診機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的條件和設(shè)備

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為分級診療中的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是公眾治病看病的第一道防線，其作用至關(guān)重要。但是在硬件上存在相應(yīng)的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備缺乏，藥物種類配置不全，房屋簡陋等諸多方面的不足，醫(yī)療資源的地理分布差別很大，公眾信任度較低，不能滿足人們基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求。同時，易使僅有的衛(wèi)生資源閑置，這在一定程度上造成了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾，也導(dǎo)致了公眾“看病亂”這一現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。其次，醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員配備方面存在欠缺，主要表現(xiàn)在：人員數(shù)量嚴(yán)重不足，人員水平不高。由于薪酬績效較低，工作條件較差，導(dǎo)致高水平醫(yī)療人才不愿留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。這也從另一方面導(dǎo)致了公眾對首診機(jī)構(gòu)的不信任，“守門人”的作用沒有很好地發(fā)揮出來。

3.3轉(zhuǎn)診制度不完善

分級診療是一項(xiàng)需要各部門協(xié)同作戰(zhàn)的任務(wù)，需遵循“首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)——二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)——首診衛(wèi)生機(jī)構(gòu)”的轉(zhuǎn)診順序。但是由于缺乏相對完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，沒有可操作性的實(shí)施細(xì)則；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在轉(zhuǎn)診信息不暢，轉(zhuǎn)診條件難把握，對于什么病，病到什么程度，對應(yīng)什么級別的醫(yī)院沒有標(biāo)準(zhǔn)，加之病患自身也不愿意回到下級醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療等原因；同時，找首診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人蓋章，首診醫(yī)生簽字等繁雜的轉(zhuǎn)診手續(xù)，使病人不愿通過基層首診，直接選擇上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣不僅加大上級醫(yī)院的工作負(fù)荷，還在一定程度上造成資源浪費(fèi)。endprint

3.4政府缺乏監(jiān)管力度

分級診療各級醫(yī)院分屬不同的層級政府，行政管理實(shí)行條塊分割，進(jìn)行資源統(tǒng)一管理難度較大。同時，政府也沒能很好地控制大醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，為追求利益最大化，各大醫(yī)院規(guī)模過度擴(kuò)張，因此固化了患者單向流向大醫(yī)院的格局。只有形成政府主導(dǎo)，制度在先的格局。政府沒有深層次的具體干預(yù)措施，沒有強(qiáng)調(diào)首診必須在基層的措施。在轉(zhuǎn)診程序中也沒有形成有效的監(jiān)督程序，更多地依靠的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的熱情，沒有太多的政府投入和激勵機(jī)制，不能有效地對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成約束力量。

4.對策及建議

4.1加大宣傳力度，普及分級診療知識

為了提高分級診療的知曉率、利用率，社區(qū)應(yīng)強(qiáng)化其對居民的宣傳職責(zé)，加強(qiáng)宣傳，宣傳到位，使居民了解其職能，可以通過定期在社區(qū)召開宣講會，做好健康教育工作，解讀相關(guān)政策，舉辦“醫(yī)家入戶”活動等形式，提高居民對分級診療模式的知曉率，增強(qiáng)居民保健意識，宣傳社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，建立社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系，從而使分級診療制度得到有效的實(shí)施。

4.2強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平是完善分級診療的首要問題，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立全科醫(yī)生制度，使基層醫(yī)生充分發(fā)揮“守門員”作用，從而有效改變當(dāng)前無序就醫(yī)狀態(tài)。同時，政府加大投入，改善基層醫(yī)療工作條件，購入相關(guān)基本硬件設(shè)備，完善相關(guān)激勵機(jī)制和薪酬制度，以此來吸引和留住人才，還要進(jìn)一步加強(qiáng)人才培養(yǎng)，建立全科醫(yī)生定向培養(yǎng)機(jī)制，為基層輸送人才。再者，提高大醫(yī)院醫(yī)生下鄉(xiāng)指導(dǎo)工作的積極性，引導(dǎo)城市大醫(yī)院醫(yī)生到下級醫(yī)院指導(dǎo)工作，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，加大對下級醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)和相關(guān)培訓(xùn)力度。放寬社會資本辦醫(yī)條件，簡化社會資本興辦基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)手續(xù)，允許符合條件的醫(yī)務(wù)人員到基層開個體診所，通過社會資本加強(qiáng)基層衛(wèi)生條件。

4.3完善雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，提升診療秩序制度化

明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍，明確雙向轉(zhuǎn)診的技術(shù)指標(biāo)、操作流程，讓不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有章可循，有據(jù)可依，并嚴(yán)格遵照轉(zhuǎn)診程序執(zhí)行。建立分級診療監(jiān)督機(jī)制，制定三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，從而為建立區(qū)域服務(wù)體系，合理規(guī)范就醫(yī)秩序打好基礎(chǔ)。使分級診療機(jī)構(gòu)間在利益分配上得到公正的制度安排，形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，極慢分治，上下聯(lián)動的分級診療格局，最終使雙向轉(zhuǎn)診成為便民的綠色通道。

4.4建立高效醫(yī)療聯(lián)盟體，構(gòu)建一體化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系

通過建立高效醫(yī)療聯(lián)盟體，更多的幫扶基層機(jī)構(gòu)。通過資產(chǎn)配置紐帶、資源整合紐帶、技術(shù)合作紐帶，同基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，整合服務(wù)體系。促進(jìn)優(yōu)醫(yī)療資源在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合理流動，便于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的統(tǒng)一優(yōu)質(zhì)管理、優(yōu)化組合和充分利用鼓勵大醫(yī)院承擔(dān)社會責(zé)任，評職稱、評三甲指標(biāo)掛鉤，注意機(jī)構(gòu)間用藥銜接，技術(shù)支出，大醫(yī)院必須回歸公益性，構(gòu)建一體化醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系通過同一平臺，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間通過平臺實(shí)現(xiàn)信息共享平臺實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診電子化。同時也可以減輕轉(zhuǎn)診流程。

4.5發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，強(qiáng)化政府監(jiān)管職能

國家應(yīng)通過發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保報銷的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，引導(dǎo)患者合理有序流動。在制定的醫(yī)保支付政策時進(jìn)一步向基層傾斜，拉大報銷梯度差，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例，加大對患者就醫(yī)行為的引導(dǎo)。加強(qiáng)監(jiān)督和教育，醫(yī)保政策導(dǎo)向，定額付費(fèi)，限額補(bǔ)償，監(jiān)管不力，政府加強(qiáng)對政策研究提出較為系統(tǒng)性、科學(xué)性路徑。政府大力控制大醫(yī)院的擴(kuò)張，主動考慮與下級醫(yī)院建立聯(lián)系。加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診聯(lián)系。政府通過稅收和“醫(yī)保”切斷醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”渠道，調(diào)整薪酬體制，體現(xiàn)醫(yī)生自身價值和抗風(fēng)險能力。政府部門需要改革醫(yī)療服務(wù)定價機(jī)制，改變大醫(yī)院的經(jīng)營模式，從而促進(jìn)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互動，提高運(yùn)營效率。政府部門應(yīng)該營造政策環(huán)境，落實(shí)制度要求，加強(qiáng)公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助政策，形成長期、穩(wěn)定的財政投入機(jī)制。

結(jié)束語

分級診療是我國深化醫(yī)改的一條重要舉措，其前提是強(qiáng)基層，關(guān)鍵是政策來“引”，讓各方都有積極性，要制定能夠充分調(diào)動參與各方積極性的政策，分級診療的重點(diǎn)是上下要“合”要使上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一個“命運(yùn)共同體”，從而最大化地發(fā)揮醫(yī)療資源效果的有效手段，最終形成基層首診——分級診療——雙向轉(zhuǎn)診的便民化的就醫(yī)秩序及規(guī)范化的診療程序。分級診療通過政府部門綜合管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面聯(lián)動，各單位以誠信為本等方面綜合運(yùn)行，從而早日實(shí)現(xiàn)公眾的平等就醫(yī)權(quán)，和諧的醫(yī)患關(guān)系，穩(wěn)定的社會秩序。

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作者簡介：

劉平良（1971.4- ），男，碩士研究生，主要從事醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)管理、人力資源管理、財務(wù)管理等方面的研究。endprint