甘草酸二胺口服對(duì)腹膜透析患者腹膜功能的改善作用及其機(jī)制探討

衛(wèi)志鋒，王琳琳，馮季，楊文，王俊麗，賈倩，郝秀輕， 劉圣君

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000)

甘草酸二胺口服對(duì)腹膜透析患者腹膜功能的改善作用及其機(jī)制探討

衛(wèi)志鋒，王琳琳，馮季，楊文，王俊麗，賈倩，郝秀輕， 劉圣君

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北張家口075000)

目的觀察甘草酸二銨口服對(duì)腹膜透析患者腹膜功能的改善作用，并探討其作用機(jī)制。方法接受腹膜透析治療的非糖尿病慢性腎病終末期患者106例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各53例。對(duì)照組給予規(guī)律持續(xù)性不臥床腹膜透析、4次/d，研究組在腹膜透析的基礎(chǔ)上口服甘草酸二胺膠囊150 mg、3次/d，共6個(gè)月(治療結(jié)束)。收集兩組患者治療前及治療結(jié)束時(shí)的靜脈血及腹膜透析液(腹透液)標(biāo)本。觀察治療結(jié)束患者超濾的變化，并通過(guò)腹膜平衡試驗(yàn)觀察腹膜透析4 h腹透液尿素濃度(Durea)與血漿尿素濃度(Purea)比值、腹膜透析4 h腹透液葡萄糖濃度(D4)與初始腹透液葡萄糖濃度(D0)比值，以衡量患者腹膜功能，分別測(cè)定治療前及治療結(jié)束時(shí)患者的血漿及腹透液上清中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)。結(jié)果治療結(jié)束研究組超濾量明顯高于對(duì)照組(Plt;0.05)、Durea/Purea明顯高于對(duì)照組(Plt;0.05)、D4/D0明顯低于對(duì)照組(Plt;0.05)。與治療前相比，治療結(jié)束研究組與對(duì)照組的血漿及腹透液上清中TGF-β1、CTGF水平均有升高(P均lt;0.05)，但對(duì)照組升高較研究組更為顯著(P均lt;0.05)。結(jié)論甘草酸二銨口服對(duì)腹膜透析患者腹膜功能有明顯改善作用，其機(jī)制可能是通過(guò)某種途徑抑制了TGF-β1的調(diào)控過(guò)程，下調(diào)了CTGF的表達(dá)水平，進(jìn)而抑制了腹膜纖維化的進(jìn)程。

甘草酸二胺；腹膜功能；腹膜纖維化；轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1; 結(jié)締組織生長(zhǎng)因子；腹膜透析

腹膜透析已經(jīng)成為終末期腎病的重要治療手段之一[1]，但臨床上有超過(guò)50%的患者在5年內(nèi)會(huì)退出腹膜透析治療[2]，腹膜纖維化導(dǎo)致的腹膜超濾衰竭[3]是其主要原因。腹膜纖維化是長(zhǎng)期腹膜透析患者晚期的主要和常見(jiàn)并發(fā)癥之一[4]，長(zhǎng)期腹膜透析使患者的腹膜喪失了功能，原因是持續(xù)的非生理性腹膜透析液對(duì)腹膜的作用以及治療過(guò)程中反復(fù)發(fā)作的腹膜炎性改變[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)是腹膜透析患者發(fā)生腹膜纖維化的關(guān)鍵介質(zhì)。甘草酸二胺具有抗纖維化的作用[7]，但目前對(duì)于甘草酸二胺是否能拮抗腹膜透析患者腹膜纖維化的研究較少。本研究觀察了甘草酸二銨口服對(duì)腹膜透析患者腹膜功能的改善作用，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年6月～2016年6月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科接受規(guī)律腹膜透析治療的非糖尿病慢性腎病終末期患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～80歲；腹膜透析前符合2012年KDIGO制定的尿毒癥標(biāo)準(zhǔn)[8]；腹膜透析方案穩(wěn)定3個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾?。恍墓δ躈YHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)[9]；正在使用或停用激素時(shí)間不到1個(gè)月；嚴(yán)重感染未得到有效控制；腹部皮膚感染未愈。用隨機(jī)數(shù)字表法將106例患者分為研究組和對(duì)照組，各53例。研究組(慢性腎小球腎炎19例，高血壓腎損傷15例，慢性間質(zhì)性腎炎12例，其他7例)男25例、女28例，年齡34～68歲，腹膜透析前血尿素氮15.52～28.60 mmol/L，血肌酐425.81～743.65 μmol/L；對(duì)照組(慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎損傷17例，慢性間質(zhì)性腎炎10例，其他6例)男27例、女26例，年齡32～70歲，腹膜透析前血尿素氮15.71～28.86 mmol/L，血肌酐428.62～765.05 μmol/L；兩組上述各指標(biāo)具有可比性(P均gt;0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者本人及其家屬知情并簽字。

1.2 腹膜透析及甘草酸二胺給予方法 透析導(dǎo)管為百特公司Tenckhoff導(dǎo)管，膜透析液為Baxter公司產(chǎn)品。對(duì)照組給予規(guī)律持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)，常規(guī)腹膜透析液2 000 mL灌入并保留腹腔4～6 h /次，4次/d；根據(jù)患者容量負(fù)荷情況調(diào)整腹膜透析方案，積極控制血壓、糾正貧血(補(bǔ)充鐵劑、葉酸及皮下注射促紅素)。研究組CAPD方法同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上口服甘草酸二胺膠囊150 mg，3次/d。兩組治療時(shí)間均為6個(gè)月(治療結(jié)束)。

1.3 標(biāo)本收集及腹膜平衡試驗(yàn)(PET)方法 治療前及治療結(jié)束時(shí)收集兩組患者的靜脈血及腹膜透析液標(biāo)本。治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行PET[10]：先于PET 前夜行CAPD 治療，并使夜間腹透液停留于腹腔中的時(shí)間達(dá)到8 h；患者取坐位，20 min以內(nèi)引流出留置于腹腔內(nèi)的透析液；患者轉(zhuǎn)換體位為仰臥位，以200 mL/min的速度將2 000 mL的37 ℃、2.5%葡萄糖透析液于10 min以內(nèi)注入腹腔(即灌入量為2 000 mL)，每注入400 mL，患者配合左右翻轉(zhuǎn)、變換體位1次，以確保腹透液充分混合；分別于腹透液留置于腹腔內(nèi)的第0、4小時(shí)收集腹透液標(biāo)本，于腹透液留置于腹腔內(nèi)的第4 小時(shí)采肘靜脈血5 mL，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)透析液和血液中的尿素及透析液中的葡萄糖；患者于坐位20 min以內(nèi)排空腹透液，并測(cè)定引流量，計(jì)算超濾量，超濾量=引流量-灌注量。

1.4 治療結(jié)束腹膜功能評(píng)價(jià)方法 通過(guò)觀察腹膜透析患者超濾的變化及行PET觀察腹膜透析4 h腹透液尿素濃度(Durea)與血漿尿素濃度(Purea)比值、腹膜透析4 h腹透液葡萄糖濃度(D4)與初始腹透液葡萄糖濃度(D0)比值，以衡量患者腹膜功能。具體方法：靜脈血標(biāo)本以5 000 r/min離心10 min，腹透液標(biāo)本以1 500 r/min離心5 min，留取血清與血漿、腹透液的上清液。超濾量=4 h腹透液的引流量；用終點(diǎn)法測(cè)定Durea、Purea、D0、D4，計(jì)算Durea/Purea和D4/D0。

1.5 血漿及腹透液的上清液中TGF-β1、CTGF檢測(cè)方法 采用ELISA法，試劑盒為武漢博士德生物科技有限公司產(chǎn)品，按操作說(shuō)明分別測(cè)定治療前及治療結(jié)束時(shí)患者血漿及腹透液上清液中的TGF-β1、CTGF。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)束兩組腹膜功能比較 兩組超濾量、Durea/Purea及D4/D0比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，研究組超濾量、Durea/Purea明顯高于對(duì)照組，D4/D0明顯低于對(duì)照組。

表1 兩組超濾量、Durea/Purea及D4/D0 比較

注：與對(duì)照組相比，*Plt;0.05。

2.2 治療前及治療結(jié)束兩組血漿與腹透液上清中TGF-β1、CTGF水平比較 結(jié)果見(jiàn)表2、3。由表2、3可見(jiàn)，與治療前相比，治療結(jié)束時(shí)研究組與對(duì)照組血漿及腹透液上清中TGF-β1、CTGF的水平均有所升高(P均lt;0.05)，但對(duì)照組升高較研究組更為顯著(P均lt;0.05)。

表2 治療前及治療結(jié)束時(shí)兩組血漿與腹透液上清中TGF-β1水平比較

注：與同組治療前相比，*Plt;0.05；與對(duì)照組相比，#Plt;0.05。

表3 治療前及治療結(jié)束時(shí)兩組血漿與腹透液上清中CTGF水平比較

注：與同組治療前相比，*Plt;0.05；與對(duì)照組相比，#Plt;0.05。

3 討論

腹膜結(jié)構(gòu)和功能的完整是腹膜透析的必備條件[11]。腹透液中的低pH、高葡萄糖、高乳酸鹽和高滲透壓，對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的損傷導(dǎo)致了腹膜結(jié)構(gòu)和功能的變化，促進(jìn)了腹膜纖維化的形成[12]。反復(fù)的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)纖維化、腹膜新生血管增生與血管硬化導(dǎo)致腹膜毒素清除能力和超濾能力逐漸下降[13]，嚴(yán)重的腹膜纖維化導(dǎo)致腹膜功能喪失，使患者不得不退出腹膜透析。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)如何預(yù)防、延緩和治療腹膜纖維化進(jìn)行了有益的探索，但目前仍無(wú)特效方法。因此，尋找有效的腹膜纖維化治療方法成為臨床亟待解決的問(wèn)題。

綜合近年的研究，多種具有抗組織纖維化的藥物在延緩腹膜透析腹膜纖維化進(jìn)程中起到了一定作用。甘草酸二銨是中藥甘草有效成分的第三代提取物，在藥理上具有強(qiáng)烈的抗炎、保護(hù)細(xì)胞膜的作用，在結(jié)構(gòu)上由于類似于醛固酮的類固醇環(huán)，阻止了可的松與醛固酮的滅活，發(fā)揮著類固醇樣作用，卻無(wú)皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用甘草酸二銨治療慢性肝病患者證實(shí)了其對(duì)肝纖維化具有一定的保護(hù)作用[14]。也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，甘草酸二銨具有保護(hù)腹膜結(jié)構(gòu)、增加毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)量、提高腹膜有效透析面積等作用，并因此改善了腹膜透析功能。本研究結(jié)果顯示，研究組患者超濾量、Durea/Purea明顯高于對(duì)照組，D4/D0明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明研究組腹膜功能得到改善，甘草酸二銨使腹膜纖維化得到了一定程度的緩解。

TGF-β1是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一種具有多種生物學(xué)功能的細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)及促纖維化作用。體內(nèi)上皮細(xì)胞、纖維母細(xì)胞等均表達(dá)TGF-β1受體，TGF-β1與其受體結(jié)合，可以促進(jìn)纖維母細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖，也可以抑制上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)[16～18]。研究[19]發(fā)現(xiàn),腹膜透析過(guò)程中，TGF-β1作為一級(jí)調(diào)節(jié)器，在腹膜組織的上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化和纖維化的過(guò)程中發(fā)揮核心作用，TGF-β1含量的增加與腹膜纖維化的程度呈正相關(guān)，與腹膜的功能呈負(fù)相關(guān)。CTGF是目前檢測(cè)前纖維化的一項(xiàng)重要指標(biāo)，體外實(shí)驗(yàn)[20]發(fā)現(xiàn)，TGF-β1可誘導(dǎo)原代培養(yǎng)的人腹膜間皮細(xì)胞、大鼠腹膜間皮細(xì)胞及人腹膜間皮細(xì)胞株的CTGF表達(dá)增加，繼而參與介導(dǎo)TGF-β1對(duì)間質(zhì)細(xì)胞的作用，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)合成?？傊?，在腹膜慢性纖維化過(guò)程中，TGF-β1、CTGF相互作用，互為因果，CTGF受到TGF-β1的正相調(diào)控，同時(shí)其過(guò)度表達(dá)又可以增強(qiáng)TGF-β1傳導(dǎo)信號(hào)，最終導(dǎo)致腹膜功能減弱甚至喪失。本研究結(jié)果顯示，研究組在腹膜透析基礎(chǔ)上給予甘草酸二銨膠囊治療，患者血漿與腹透液上清中的TGF-β1、CTGF水平升高幅度均較對(duì)照組要小，說(shuō)明甘草酸二銨可以有效抑制TGF-β1和CTGF的表達(dá)，其可能通過(guò)某種途徑抑制了TGF-β1的調(diào)控過(guò)程，進(jìn)一步下調(diào)了CTGF的水平，抑制腹膜纖維化進(jìn)程。

[1] Yu X, Yang X. Peritoneal dialysis in china: meeting the challenge of chronic kidney failure[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65(1):147-151.

[2] 陳旭嬌, 庹素馨, 陶煜,等. 終末期腎病腹膜透析患者退出治療危險(xiǎn)因素分析[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 37(1):27-33.

[3] Kong YY, Xue ZQ, Yan GH. Dyslipidemia Impact on Ultrafiltration Failure in Peritoneal Dialysis Patients[J]. Med Innovat China, 2015, 11(11):1295-1301.

[4] 衛(wèi)志鋒,李多,陸繼芳,等. 甘草酸二胺對(duì)腹膜透析大鼠腹膜纖維化的影響[J]. 河北醫(yī)藥, 2013，35(12):1772-1774.

[5] 吳旭. 腹膜透析液對(duì)腹膜纖維化的影響[J]. 國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志, 2012, 32(3):400-403.

[6] 聶振禹, 洪夢(mèng)琪, 包蓓艷,等. 高糖腹膜透析液對(duì)HPMECs中GLUT1、SGLT1、TGF-β1、VEGF-A、CTGF表達(dá)的影響研究[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2017, 39(8):606-609.

[7] 張英博, 孟凡謀, 張英慧,等. 甘草酸二銨對(duì)肝纖維化實(shí)驗(yàn)大鼠TGF-β/Smad信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)因子的影響[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 37(12):1509-1511.

[8] Danilo F, Maurice L, Adrian C, et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney injury[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(12):4263-4272.

[9] York SN. Handbook of disease burdens and quality of life measures[M]. New York: Springer, 2010:4269.

[10] 李俊英.簡(jiǎn)化的腹膜平衡試驗(yàn)在腹膜透析患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2016,13(6):49-50.

[11] 尹飛挺,俞雨生.腹膜透析治療的現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2015,24(2):186-189.

[12] 鄒庚藝,曹雪瑩,周建輝,等.腹膜透析相關(guān)腹膜纖維化的防治進(jìn)展[J].中華腎病研究,2016,5(1):42-44.

[13] 熊重祥,劉娜,嚴(yán)海東.腹膜纖維化治療的最新進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2014,15(3):276-279.

[14] 劉艷麗,艾迎春.醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合甘草酸二銨對(duì)大鼠肝纖維化進(jìn)程的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2016,39(4):22-25.

[15] 衛(wèi)志鋒,李多,陸繼芳,等.甘草酸二胺對(duì)腹膜透析大鼠腹膜纖維化的影響[J].河北醫(yī)藥,2013, 35(12):1772-1774.

[16]. ten Dijke P, Hill C S. New insights into TGF-β-Smad signalling[J]. Trends Biochem Sci, 2004, 29(5): 265-273.

[17]. Sheppard D. Transforming growth factor β: a central modulator of pulmonary and airway inflammation and fibrosis[J]. Proc Am Thorac Soc, 2006, 3(5): 413-417.

[18]. Breitkopf K, Godoy P, Ciuclan L, et al. TGF-β/Smad signaling in the injured liver[J]. Z Gastroenterol, 2006, 44(01): 57-66.

[19] 張紅利, 郝麗榮. TGF-β/Smad信號(hào)通路在腹膜纖維化發(fā)生、防治中的作用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(7):1173-1175.

[20] 熊燕移, 李敏芝, 史偉文,等. 烏司他丁對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜纖維化大鼠細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2016, 30(8):747-749.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.43.024

R459.5

B

1002-266X(2017)43-0077-03

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(20170782)。

2017-07-28)