經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后局部、全身應(yīng)用巴曲亭的止血效果觀察

張江磊，曹志駿，歐陽駿

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后局部、全身應(yīng)用巴曲亭的止血效果觀察

張江磊，曹志駿，歐陽駿

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215000)

目的觀察經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)術(shù)后局部、全身應(yīng)用矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)的止血效果。方法接受TURP治療的良性前列腺增生患者98例，術(shù)后采用巴曲亭及生理鹽水膀胱沖洗止血(局部用藥組)32例、巴曲亭靜脈注射及生理鹽水膀胱沖洗止血(全身用藥組)45例、單純生理鹽水膀胱沖洗止血(對照組)21例。比較三組患者術(shù)后膀胱沖洗時間、術(shù)后輸血的例數(shù)、術(shù)后二次手術(shù)或行選擇性血管栓塞止血的例數(shù)；觀察術(shù)后第3天的血凝指標(biāo)。結(jié)果局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后膀胱沖洗時間分別為(31.0±7.5)、(35.5±6.3)、(36.8±11.6)h；組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對照組相比，Plt;0.05。局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后需要輸血者分別為1、3、5例，輸血率分別為3.1%、6.7%、23.8%；組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對照組相比，Pgt;0.05。局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血者分別為0、1、1例，發(fā)生率分別為0、2.2%、4.8% ；組間相比，Pgt;0.05。TURP術(shù)后第3天三組凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原水平比較，P均gt;0.05。結(jié)論TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭均取得良好的止血效果，局部應(yīng)用效果更佳，膀胱沖洗時間最短，且降低了患者術(shù)后輸血的概率和二次手術(shù)風(fēng)險；局部及全身給予巴曲亭止血均未影響患者的凝血功能。

矛頭蝮蛇血凝酶；術(shù)后止血；局部用藥；全身用藥；前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(BPH) 是老年男性的常見病與多發(fā)病。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是目前治療BPH的主要手術(shù)方式，效果確切，其主要的并發(fā)癥是術(shù)后創(chuàng)面出血。TURP術(shù)后創(chuàng)面微小血管的出血，尤其是前列腺窩的面狀出血很難處理。綜合采用各種措施防治TURP術(shù)后出血是BPH手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)之一。矛頭蝮蛇血凝酶(巴曲亭)是注射用蛇毒血凝酶，在泌尿外科手術(shù)中廣泛用于止血。巴曲亭在TURP術(shù)后的止血中通常是全身用藥，也有文獻[1]報道可以局部給藥。本研究對TURP術(shù)后局部及全身應(yīng)用巴曲亭的止血效果進行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2017年7月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治并接受TURP治療的BPH患者98例，年齡58～82歲,前列腺體積53～89 mL。入組條件：BPH診斷明確，無嚴重基礎(chǔ)疾病，前列腺體積lt;100 mL。術(shù)前所有患者凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原及血紅蛋白、血小板均在正常范圍。所有患者術(shù)前均行血清前列腺特異抗原(PSA)及直腸指檢檢查，排除前列腺癌、口服長絨阿司匹林及華發(fā)林等抗凝藥的患者。98例BPH患者中，TURP術(shù)后采用巴曲亭及生理鹽水膀胱沖洗止血(局部用藥組)32例、巴曲亭靜脈注射及生理鹽水膀胱沖洗止血(全身用藥組)45例、單純生理鹽水膀胱沖洗止血(對照組)21例。三組患者的年齡、體質(zhì)量、前列腺體積等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均gt;0.05)。

1.2 TURP術(shù)后止血及巴曲亭給予方法 TURP均為同一醫(yī)生實施，采用WOLF前列腺電切鏡施術(shù)，術(shù)后予以膀胱沖洗止血至尿色變清。局部用藥組TURP術(shù)后前3袋膀胱沖洗液(3 000 mL/袋)系等滲生理鹽水中加入巴曲亭10 U(持續(xù)沖洗)，之后予以單純等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗；全身用藥組TURP術(shù)后予以巴曲亭2 U靜脈推注1次，同時以等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗；對照組TURP術(shù)后用單純等滲生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 止血效果評價 觀察記錄三組患者的TURP術(shù)后膀胱沖洗時間(即TURP結(jié)束至尿液變清的時間)、術(shù)后輸血的例數(shù)、術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血的例數(shù)，以評價止血效果。觀察記錄三組患者TURP術(shù)后第3天的凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原水平，以評價TURP術(shù)后不同止血方式對患者凝血功能的影響。

2 結(jié)果

2.1 各組TURP術(shù)后膀胱沖洗時間及出血相關(guān)事件比較 局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后膀胱沖洗時間分別為(31.0±7.5)、(35.5±6.3)、(36.8±11.6)h；局部用藥組膀胱沖洗時間最短，全身用藥組次之，對照組膀胱沖洗時間最長，組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對照組相比，Plt;0.05。

局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后需要輸血者分別為1、3、5例，輸血率分別為3.1%、6.7%、23.8%；局部用藥組輸血率最低，全身用藥組次之，對照組輸血率最高，組間相比，Plt;0.05；局部用藥組與全身用藥組及對照組相比，P均lt;0.05；全身用藥組與對照組相比，Pgt;0.05。

局部用藥組、全身用藥組、對照組TURP術(shù)后因出血不止需要二次手術(shù)止血或栓塞止血者分別為0、1、1例，發(fā)生率分別為0、2.2%、4.8% ；組間相比，Pgt;0.05。

2.2 各組TURP術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較 TURP術(shù)后第3天三組凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間、血漿纖維蛋白原水平比較，P均gt;0.05，詳見表1。

表1 TURP術(shù)后第3天三組凝血功能指標(biāo)

3 討論

TURP是目前治療BPH的主要手術(shù)方式之一[2,3]，因其療效顯著、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，被譽為手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。術(shù)中及術(shù)后的繼發(fā)性出血是TURP最常見的并發(fā)癥之一[5]，尤其對于前列腺腺體較大、血供豐富的患者，TURP術(shù)后出血嚴重者可出現(xiàn)失血性休克。TURP的術(shù)中止血主要依靠電凝止血，同時要求快速切割腺體組織，否則，手術(shù)時間過長可能出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥等較嚴重的并發(fā)癥。TURP術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的滲血除了依靠牽拉尿管球囊壓迫止血外，主要依靠止血藥物的止血作用來減少出血。TURP術(shù)后患者因尿管牽拉及鎮(zhèn)痛泵的使用，會有較長的臥床時間，患者均為高齡男性，手術(shù)的刺激外加長時間的靜臥會造成血液的高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，如若栓子脫落，則會造成肺栓塞等嚴重并發(fā)癥，處理不當(dāng)會造成患者休克甚至死亡。TURP圍手術(shù)期出血量與術(shù)者的水平有關(guān)[6,7]，術(shù)中確切止血與術(shù)后引流通暢對于TURP術(shù)后出血起到重要的防治作用[8]。TURP術(shù)中良好的操作可以避免大中血管出血，但微小血管出血滲血則難以避免，尤其是前列腺窩的面狀出血很難處理。TURP的手術(shù)創(chuàng)面有許多微小血管，導(dǎo)尿管的移動、患者體位的改變、血管內(nèi)壓力的改變等均可造成創(chuàng)面焦痂脫落而出現(xiàn)創(chuàng)面滲血。前列腺窩的面狀出血即使再次手術(shù)，在內(nèi)鏡直視下也可能找不到明確的出血點。因此，TURP術(shù)后如何防止創(chuàng)面滲血是一個比較棘手的問題，目前臨床上普遍采用的方法是TURP術(shù)后保持膀胱引流的通暢，并用生理鹽水進行膀胱沖洗以可減少前列腺窩的面狀出血、降低術(shù)后感染的發(fā)生率和二次手術(shù)的風(fēng)險[9]。但單純用生理鹽水進行膀胱沖洗，至尿液變清的時間較長，本研究對照組的膀胱沖洗為(36.8±11.6)h。所以，選擇一種既能有效止血又不會促進血液高凝的止血藥物顯得尤為重要。

巴曲亭是從巴西矛頭蝮蛇毒中提取的酶性止血劑，能明顯縮短出血時間, 減少手術(shù)創(chuàng)面出血。巴曲亭的主要成分為矛頭蝮蛇巴曲酶和磷脂依賴性凝血因子X激活物。血管損傷部位組織因子高表達，巴曲亭在活化的凝血酶的持續(xù)作用下，于血管破損口處將纖維蛋白原降解為纖維蛋白肽A及纖維蛋白Ⅰ單體，并促使纖維蛋白Ⅰ單體在血管破損處聚合成纖維蛋白Ⅰ多聚體，達到初步止血的作用[10,11]，同時在此基礎(chǔ)上可溶性纖維蛋白Ⅰ單體在凝血因子及Ca2+的作用下交聯(lián)聚合成難溶性的纖維蛋白絲，形成血栓而發(fā)揮止血作用。巴曲亭只在出血部位產(chǎn)生凝血作用，而在血管內(nèi)沒有凝血作用。目前TURP術(shù)后的藥物止血大多是靜脈給予巴曲亭[12,13]。我們認為，前列腺創(chuàng)面有通過尿道與外界相連的通路，將止血藥物巴曲亭直接用于創(chuàng)面的方式是可行性，巴曲亭直接作用于創(chuàng)面破損的微小血管發(fā)揮凝血作用，止血效果可能更佳更可靠。本研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭均取得良好的止血效果，局部應(yīng)用效果更佳，膀胱沖洗時間最短，且降低了患者術(shù)后輸血的概率和二次手術(shù)風(fēng)險；局部及全身給予巴曲亭止血均未影響患者的凝血功能。

總之，TURP術(shù)后局部及全身給予巴曲亭止血效果均可靠，安全性高，局部給藥效果更佳，值得在臨床上推廣。

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2017-08-11)