陳舊性旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折21 例手術(shù)治療體會

王振，鄭福增，曲波，劉青*，董黎明

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.新疆維吾爾 族自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院，新疆 哈密 839000；4.鄭州市中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

陳舊性旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折21例手術(shù)治療體會

王振1，鄭福增2，曲波3，劉青1*，董黎明4

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3.新疆維吾爾 族自治區(qū)哈密地區(qū)中心醫(yī)院，新疆 哈密 839000；4.鄭州市中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

目的：分析旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)陳舊骨折手術(shù)治療效果。方法：選取2010年1月—2012年5月手術(shù)治療的旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)陳舊骨折21 例，男15 例，女6 例；年齡23～63 歲。手術(shù)時間為傷后38～86 d，平均58 d。手術(shù)采用內(nèi)側(cè)弧形切口聯(lián)合后外側(cè)直型切口，分別暴露內(nèi)踝、外踝，通過跟腱及腓腸肌間隙暴露后踝骨折塊，清理折端及踝穴軟組織，畸形愈合者重新截斷復(fù)位，按照踝關(guān)節(jié)鐵環(huán)理論，逐步復(fù)位，固定骨折，外踝選用鋼板固定，內(nèi)踝用空心釘或者張力帶固定，后踝選用空心釘或直型“T”板固定，部分患者取髂骨植骨，術(shù)后11～14 周逐步開始負(fù)重。結(jié)果：21 例均獲隨訪，隨訪時間為18～30個月，2 例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合，骨折均一期愈合，愈合時間18～30 周，平均26 周；2 例患者復(fù)查CT，部分層面顯示后外側(cè)仍有不同程度的臺階，但基本不影響關(guān)節(jié)面情況。根據(jù)美國骨科足踝外科協(xié)會(AOFAS)評定標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)13 例，良4 例，可2 例，差2 例，優(yōu)良率為90.48%。結(jié)論：手術(shù)治療86 d內(nèi)旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，切開重新復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)力線及踝關(guān)節(jié)間隙，結(jié)合術(shù)中取髂骨植骨，可獲得良好的臨床療效。

踝關(guān)節(jié)；陳舊骨折；旋前外旋型；手術(shù)

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床非常常見，占下肢骨折的25%[1]。由于對踝關(guān)節(jié)的認(rèn)識和治療有不同的見解，導(dǎo)致一期沒有解剖復(fù)位，踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛、畸形，無法負(fù)重行走，加速踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。筆者通過手術(shù)治療旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)陳舊性骨折21 例，經(jīng)過隨訪，取得良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21 例，男15 例，女6 例；年齡23～63 歲。手術(shù)時間為傷后38～86 d。骨折采用Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善相關(guān)檢查，如心電圖、胸片、術(shù)前X線片、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)CT片，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功能及生化、凝血五項(xiàng)、傳染病五項(xiàng)等，有心臟及其他內(nèi)科疾病者，需請相關(guān)科室會診，告知患者及家屬需取髂骨準(zhǔn)備，并簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)入路

患者采取腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉。采用漂浮體位，先取側(cè)臥位，后外側(cè)切口方便暴露后踝骨折，切開皮膚及皮下組織，暴露腓骨骨折端，清理骨痂及周圍軟組織，用擺鋸或者銳骨刀盡量按原骨折線截斷腓骨，游離外踝，方便復(fù)位。

1.3.2 后踝骨折的處理

從跟腱及腓腸肌間隙暴露后踝骨折塊，注意脛后血管神經(jīng)，保護(hù)跟腱，暴露后踝骨折塊，用骨刀沿后踝骨折線剝離暴露原骨折線，注意盡量保護(hù)后踝骨折塊的完整性，后踝完全剝離后，背伸踝關(guān)節(jié)，直視下行后踝骨折塊復(fù)位，用1 枚或者2 枚2.0克氏針從后往前固定后踝骨折塊，透視看后踝骨折塊復(fù)位情況及踝穴穹窿部的弧度，滿意后，復(fù)位外踝骨折塊。

1.3.3 處理距骨脫位

對于陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折，在復(fù)位距骨脫位時往往困難，此時應(yīng)選擇仰臥位，內(nèi)踝切開，常規(guī)探查內(nèi)踝間隙，清除內(nèi)踝軟組織及瘢痕組織，一般情況下內(nèi)踝都會有軟組織及纖維增生組織，直視下糾正距骨脫位，此時從足底選用1 枚2.0克氏針固定脛距跟關(guān)節(jié)，透視標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位片，評估踝穴間隙情況及距骨脫位糾正情況，若踝穴間隙和距骨位置可以，則進(jìn)一步處理外踝骨折。

1.3.4 處理外踝骨折

此時后踝及踝穴已經(jīng)解剖復(fù)位，外踝短縮移位容易糾正，先仔細(xì)處理外踝折斷，清除折斷硬化及骨痂，克氏針貫通兩側(cè)髓腔，復(fù)位外踝長度，用一枚克氏針從踝關(guān)節(jié)面上從外踝斜至脛骨，固定外踝遠(yuǎn)端，外踝長度標(biāo)志恢復(fù)，此時復(fù)位外踝骨折端，根據(jù)折端骨質(zhì)缺損情況決定植骨量，若骨折缺損較少，可借用內(nèi)踝切口向脛骨近端延伸取少量松質(zhì)骨，若缺損骨質(zhì)較多，應(yīng)取髂骨植骨，選用外踝解剖板或重建板固定外踝骨折，骨折端充分植骨。

1.3.5 堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定后踝

在解剖復(fù)位外踝后，距骨脫位也糾正，此時根據(jù)后踝骨折塊大小固定后踝，若骨折塊較小，可選擇1枚或2 枚帶墊片空心釘加壓固定，骨折塊較大可選擇一枚，橈骨遠(yuǎn)端直型“T”鈦板從后向前固定后踝骨折塊，注意“T”型鈦板的預(yù)彎是關(guān)鍵，固定后再次透視踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，位置滿意后，關(guān)閉跟腱及腓腸肌間隙。

1.3.6 處理內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝陳舊性骨折在臨床處理往往比較棘手，暴露內(nèi)踝骨折端，用尖刀沿骨折端切開內(nèi)踝骨折線，清除骨折端肉芽組織及增生組織，注意盡可能暴露內(nèi)踝骨折，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)側(cè)踝穴關(guān)節(jié)面平整為參照，復(fù)位后用克氏針張力帶固定或者選用空心釘固定，內(nèi)踝骨折端充分植骨。

1.3.7 處理下脛腓聯(lián)合

根據(jù)術(shù)前X線片，評估下脛腓聯(lián)合是否分離，用外側(cè)切口探查下脛腓聯(lián)合情況，我們選擇Cotton實(shí)驗(yàn)，若下脛腓有分離，用1 枚或2 枚皮質(zhì)骨螺釘三皮質(zhì)固定下脛腓關(guān)節(jié)，固定下脛腓關(guān)節(jié)時應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)需背伸90°，螺釘方向從外后朝內(nèi)前側(cè)約15～20 °，擰入下脛腓螺釘時需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師操作，若螺釘擰入太緊容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄，再次透視標(biāo)準(zhǔn)踝穴位及踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，徹底止血，逐層縫合傷口。

1.3.8 術(shù)后處理

若取髂骨，髂骨處需放置引流條，術(shù)后給予靴型托固定，術(shù)后前3 天，每日換藥一次，以后根據(jù)傷后情況及時換藥，給予消腫對癥治療，傷口穩(wěn)定后行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉，申請術(shù)后X線片CT片對比評估。根據(jù)術(shù)后影像資料，一般8～12 周取出下脛腓螺釘，患肢逐步負(fù)重。

1.4 評價指標(biāo)

根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)[3]，從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

本組21 例患者均獲隨訪18～30個月。其中優(yōu)13 例，良4 例，可2 例，差2 例，優(yōu)良率為90.48%。本組2 例患者出現(xiàn)傷口延遲愈合，骨折均一期愈合，愈合時間18～30 周，2 例患者復(fù)查CT，部分層面顯示后外側(cè)仍有不同程度的臺階，但基本不影響關(guān)節(jié)面情況，2 例患者合并踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本組21 例患者術(shù)后出現(xiàn)患足、踝部間斷腫脹，腫脹時間超過10個月，經(jīng)理療和休息后腫脹逐漸消失。典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～6。

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前X片正側(cè)位

圖2 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后X片正側(cè)位

圖3 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)前CT片

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折是全身最常見的骨折之一，多由于脛骨的低能量旋轉(zhuǎn)暴力引起，但也可能來自復(fù)雜高能量損傷[4]。由于各種原因使一部分患者在受傷初期未能行解剖復(fù)位，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合，負(fù)重行走后出現(xiàn)不同程度的功能障礙。畸形愈合偶爾也會發(fā)生在準(zhǔn)復(fù)位的閉合性踝部骨折，更常發(fā)生于“穩(wěn)定性“損傷[5]，相當(dāng)于踝關(guān)節(jié)韌帶聯(lián)合斷裂所致踝穴增寬，進(jìn)而出現(xiàn)骨折移位，如果腓骨固定不當(dāng)，出現(xiàn)短縮和旋轉(zhuǎn)畸形也可以導(dǎo)致畸形愈合[6]。踝部骨折畸形愈合所致的功能障礙非常嚴(yán)重，只有采取合理的手術(shù)治療才能得以解決[7]。

Launge-Hanse分型是踝關(guān)節(jié)骨折最經(jīng)典的分型方式，本分型方式是將損傷機(jī)制和骨折類型相結(jié)合，旋前外旋型骨折又稱P-E-R型(Pronation external rotation type)，系足處于旋前位再加外旋暴力所致，一般分為4度。Ⅰ度：內(nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：第Ⅰ度加下脛腓韌帶及骨間韌帶斷裂；Ⅲ度：第Ⅱ度加骨間膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8 cm處)；Ⅳ度(見圖1)：第Ⅲ度加后踝撕脫骨折。筆者之所以選擇傷后86 d之內(nèi)的旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行復(fù)位固定，是因?yàn)榇祟愋凸钦塾幸韵聨讉€特點(diǎn)。第一，此類型骨折踝關(guān)節(jié)周圍環(huán)破裂，距骨運(yùn)動軌跡有所改變，如果不行復(fù)位固定，可大大增加踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能；第二，此類型骨折內(nèi)踝多數(shù)不能愈合(見圖3)，在行重新截斷復(fù)位固定時內(nèi)踝最容易截斷；第三，內(nèi)踝的解剖復(fù)位能夠良好糾正距骨的外側(cè)移位，故此類型骨折行重新截斷復(fù)位固定預(yù)后較好(見圖4)。

圖4 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后CT片

圖5 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后3個月CT片

圖6 下脛腓螺釘取出術(shù)后

目前對于踝關(guān)節(jié)陳舊骨折畸形愈合的手術(shù)有如下幾類[8]。第一，骨折的腓骨或內(nèi)踝截骨(見圖5)，截骨處行內(nèi)固定；第二，踝上截骨，在僅需恢復(fù)下肢負(fù)重力線時采用；第三，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可同時做或不做踝上截骨術(shù)。筆者選擇復(fù)位重新截斷復(fù)位固定取得較好的臨床療效，但并不是所有手術(shù)都很順利，如下脛腓間隙的恢復(fù)，外踝長度的恢復(fù)仍需要很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師去評估；距骨外側(cè)移位的糾正困難，三角韌帶修復(fù)等問題在目前仍存在許多爭議。

筆者將在術(shù)中術(shù)后所遇到的一些問題和解決方法闡述如下。第一，內(nèi)踝骨折的復(fù)位是難點(diǎn)，因?yàn)殛惻f性內(nèi)踝骨折，經(jīng)過清理折端纖維增生組織后，折端有大量的骨缺損，或者內(nèi)踝骨折塊很小時，固定方法的選擇可以考慮克氏針張力帶固定，所以要以踝穴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面為標(biāo)準(zhǔn)去復(fù)位，若內(nèi)固定物選擇空心釘，則應(yīng)該避免在擰入空心釘時折端過度加壓，擰螺釘?shù)牧α啃枰薪?jīng)驗(yàn)的醫(yī)師把握，若內(nèi)踝折端過度加壓則會導(dǎo)致內(nèi)踝短縮，固定好內(nèi)踝后，折端要充分植骨(見圖4)，直視下探查踝穴內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面；第二，先暴露后踝折塊，因?yàn)楹篚缀屯怩坠钦刍斡虾螅?jīng)過下脛腓后韌帶的牽拉后踝折塊隨著外踝的移位而移位，所以要同時打斷畸形愈合的后踝和外踝折端并復(fù)位，若先復(fù)位外踝折塊沒有良好的參照物，而先復(fù)位后踝則可以從側(cè)位直視下探查踝關(guān)節(jié)鞍狀面，結(jié)合透視能夠很好地了解后踝復(fù)位情況，后踝解剖復(fù)位后，通過下脛腓后韌帶的牽拉外踝的復(fù)位基本有了參照標(biāo)準(zhǔn)；第三，后踝若選擇鋼板固定一定要反復(fù)探查關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況，應(yīng)先用兩枚克氏針從后向前臨時固定后踝骨折塊，然后把預(yù)先塑形好的鋼板固定在后踝，此時從后向前置入螺釘時要避免加壓，因?yàn)榧訅簳?dǎo)致后踝骨折塊的移位，此時應(yīng)嚴(yán)格按照AO內(nèi)固定原則操作技術(shù)固定，若后踝骨折塊選擇從前向后置空心螺釘時，踝關(guān)節(jié)前側(cè)切口一定要保護(hù)好脛前動脈，術(shù)中如果損傷脛前動脈應(yīng)當(dāng)請顯微外科給予橋接或修復(fù)，不建議結(jié)扎脛前動脈，如果脛前動脈不行顯微外科處理，術(shù)后傷口感染的風(fēng)險會大大增加；第四，外踝若選擇解剖型鋼板，在置入螺釘時一定要用導(dǎo)向器，否則在置入鎖釘時，螺釘和鋼板不容易鎖緊，外踝尖的切口選擇應(yīng)盡量偏外踝后側(cè)，一方面容易暴露后踝，一方面使內(nèi)置物不容易刺激切口，但緊貼外踝后緣要注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，若選擇重建板鋼板固定外踝，則鋼板的塑形要盡可能貼服外踝；第五，對于未負(fù)重行走的踝關(guān)節(jié)陳舊骨折、合并創(chuàng)傷性馬蹄足畸形、術(shù)中距骨不能復(fù)位或者踝關(guān)節(jié)不能跖屈達(dá)90°的患者，術(shù)中可借用后外側(cè)切口行跟腱延長術(shù)，以糾正踝關(guān)節(jié)的跖屈畸形，必要時足底置入一枚2.0克氏針固定脛距跟關(guān)節(jié)6周，結(jié)合支具外固定，6周后拔出足底克氏針行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；第六，此類型骨折后踝骨折塊屬于撕脫骨折，即便是后踝骨折塊小于整個關(guān)節(jié)面的20%，或者不影響關(guān)節(jié)面，術(shù)中也需要暴露后踝骨折線，并清理折端使折塊分離，否則外踝復(fù)位很困難；第七，下脛腓螺釘需要在負(fù)重前(術(shù)后10～12周)取出(見圖6)。

踝關(guān)節(jié)陳舊骨折畸形愈合在臨床非常常見，筆者選用此型骨折畸形愈合患者，經(jīng)過重新截骨復(fù)位固定，復(fù)位后位置佳，經(jīng)過隨訪和觀察，術(shù)后效果滿意。

[1]王正義，俞光榮，唐康來，等.足踝外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[2]張建中，王顯軍，李淑媛，等主譯.足踝外科學(xué)精要[M].2版.北京：北京大學(xué)出版社，2013.

[3]KITAOKA H B，ALEXANDER I J，ADELAAR R S，et al.Clinical rating systems for the Ankle-Hindfoot，Midfoot，Hallux，and lesser Toes[J].Foot Ankle Int，1997，18(3)：187-188.

[4] 田偉，張貴林，李楠，等主譯.HISS骨科手冊[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

[5]STUFKENS S A，VAN DEN BEKEROM M P，KNUPP M，et al，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strateqies Trauma Limb Reconstr，2012，7(2)：73—85.

[6]姜保國，付中國，張殿英，等主譯.骨折[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

[7]OAE K，TAKAO M，UCHIO Y，et al.Evaluation of anterior talofibular ligament injury with stress radiography，ultrasonography and MR imaging[J].Skeletal Radiol，2010，39(1)：41-47.

[8]施忠民，顧文奇.踝關(guān)節(jié)骨折畸形愈合的重建手術(shù)[J].中華骨科雜志，2011，31(5)：502-507.

2017-06-17

(本文編輯：張榮梅)

Surgicaltreatmentof21casesofoldpronationexternalrotationtype4degreeanklefracture

WANG Zhen1，ZHENG Fuzeng2，QU Bo3，LIU Qing1，DONG Liming4

(1.Henan Luoyang Zhenggu Hospital，Orthopedic Hospital of Henan，Luoyang 471002，China；2.Henan Provice Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450008，China；3.Hami Autonomous Region Central Hospital of Xinjiang Central Uygur Autonomous Region，Hami 839000，China；4.Chinese Medicine Bone Injury Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou 450000，China)

Objective：To explore the experience of surgical treatment of old fracture of ankle joint with external rotation type.Methods：From January 2010 to May 2012，21 cases of old fracture of ankle joint were treated by surgery，including 15 males and 6 females，aged 23～63 years old，with an average age of 46 years.Operation time was 38～86 d，all did not undergo surgical treatment，the average 58 d.The operation by the inner side of the curved incision combined with posterolateral straight incision，respectively，to expose the medial malleolus and lateral malleolus，Achilles tendon and the gastrocnemius muscle gap after exposure of ankle fracture，fracture and clean the ankle soft tissue，malunion retruncation reduction，according to the theory of ankle joint hoop，gradually reduction，fracture fixation，lateral malleolus with plate fixation，medial malleolus using cannulated screw or tension band fixation，after use the hollow nail or ankle straight type "T" plate，some patients with iliac bone grafting，postoperative 11～14 W gradually began to load.Results：Twenty-one cases were followed up for 18～30 months，2 cases of patients with delayed wound healing，fracture healing，healing time 18～30 W，average 26 W，2 cases showed CT was part of the posterolateral level still has different degree level，but does not affect the basic situation of the articular surface.The remaining 19 patients better fracture reduction，according to the American Association of foot and ankle surgery department of ortho-pedics (AOFAS) evaluation standard，13 cases of excellent score of ankle joint，4 cases were good，2 cases，poor in 2 cases，the excellent rate was 90.48%，2 cases of patients with ankle dorsal body activity limitation<100.Conclusion：Surgical treatment of old fracture of the ankle joint in the anterior and outer spiral type Ⅳ of 86 d，open reposition，restore the ankle joint force line and the ankle joint space，combined with iliac bone graft can achieve good clinical results.

ankle joint；old fracture；external rotation type；operation

R 595

B

1671-8631(2017)12-0903-05

*本文通訊作者：劉青

王振(1986— )，男，山西省平陸縣人，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：足踝外科。