心身醫(yī)學(xué)和心身技巧

摘 要 心身醫(yī)學(xué)是精神醫(yī)學(xué)的分支之一，強(qiáng)調(diào)疾病發(fā)生、發(fā)展和治療過程中精神心理因素與軀體因素的相互作用和關(guān)聯(lián)。醫(yī)患溝通是心身醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，巴林特小組是幫助臨床工作者改善醫(yī)患交流的重要心身醫(yī)學(xué)技巧。

關(guān)鍵詞 心身醫(yī)學(xué)；醫(yī)患溝通；巴林特小組

中圖分類號：R395.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0007-03

Psychosomatic medicine and skills

WU Wenyuan

（Tongji Hospital， Medical School of Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Psychosomatic medicine is one of the branches of psychiatry. It emphasizes the interaction and correlation of mental psychological and somatic factors in the onset， course and treatment of diseases. The doctor-patient communication is an important content of psychosomatic medicine， while the Balint group is the important skills to help clinical workers to improve the doctor-patient communication.

KEY WORDS psychosomatic medicine； doctor-patient communication； Balint group

社會進(jìn)步與科學(xué)發(fā)展使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)隨之崛起，21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)人員必須契合時代需求和人民健康需要，才能全方位、精準(zhǔn)的診治患者，而非單純局限的只看到疾病，這樣才能真正解除病患痛苦，早日康復(fù)。

隨著生物-心理-社會新醫(yī)學(xué)模式日益成熟，心身醫(yī)學(xué)在我國醫(yī)學(xué)高等教育和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育中受到更多關(guān)注。新醫(yī)學(xué)模式中，健康涵蓋心理、軀體和社會適應(yīng)的全方位良好狀態(tài)，要求醫(yī)患雙方共同參與診治過程，同時要求發(fā)揮家庭資源在治療中的作用，因此醫(yī)務(wù)人員需要更新診療思維模式，提高臨床實踐技巧，不能“只見病不見人”。然而，至今綜合醫(yī)院各科（含全科）醫(yī)師在診治病患過程中，對心身相互作用在疾病診治和預(yù)后中的作用仍認(rèn)識不足。同樣，在我國醫(yī)學(xué)課程設(shè)置和教學(xué)實踐中，也很少納入心身醫(yī)學(xué)內(nèi)容，尤其是心身醫(yī)學(xué)基本技能的內(nèi)容少之又少。鑒于以上現(xiàn)狀，本文簡述心身醫(yī)學(xué)和心身技巧的作用和應(yīng)用。

1 心身醫(yī)學(xué)

1.1 概述

心身醫(yī)學(xué)（psychosomatic medicine）是重視心理因素對健康的作用，又稱心理生理學(xué)（psychophysiological medicine），是研究精神和軀體相互關(guān)聯(lián)的一門學(xué)科[1]。心身醫(yī)學(xué)在廣義上指研究心理、生物、社會因素怎樣在人類健康與疾病間發(fā)生相互作用；在狹義上指與心理因素相關(guān)的軀體疾病，即心身疾?。╬sychosomatic disease），范圍涉及臨床各個科室，如心血管系統(tǒng)疾病中的高血壓、冠心病和心律失常，呼吸系統(tǒng)疾病中的哮喘，消化系統(tǒng)疾病中的潰瘍性結(jié)腸炎、胃十二指腸潰瘍、腸易激綜合征和功能性消化不良，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的甲狀腺功能亢進(jìn)和糖尿病等。內(nèi)分泌醫(yī)師常感束手無策的“糖尿病”患者有兩類，一類是血糖在正常范圍但患者周身不適反復(fù)就診，另一類是患者空腹血糖和糖耐量遲遲不能穩(wěn)定。在這些患者中，部分可能有不同程度抑郁、焦慮和失眠癥狀，負(fù)性情緒以軀體不適表達(dá)出來（軀體化表現(xiàn)）。在這種情況下，醫(yī)師、患者或家屬可能會誤以為軀體疾病如糖尿病沒有充分治療而反復(fù)檢查，從而浪費(fèi)很大醫(yī)療資源，降低患者滿意度，惡化醫(yī)患（家屬）關(guān)系。由于焦慮情緒影響了糖尿病的發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)，既是心身醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容。

1.2 心身醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)

心身醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科關(guān)系密切，具體聯(lián)系可體現(xiàn)在下列學(xué)科方向上[1]。

1.2.1 會診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)（consultation-liaison psychiatry）

這是心身醫(yī)學(xué)實踐的具體體現(xiàn)，指綜合醫(yī)院精神科醫(yī)師在常規(guī)會診基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“聯(lián)絡(luò)”的地位和功能，要求精神科醫(yī)師對各科患者進(jìn)行主動服務(wù)，通過會診或支持性小組會議、多學(xué)科治療等形式及早介入患者的診療過程，就是目前的多學(xué)科綜合治療模式；或由精神科和臨床各專科醫(yī)師共同參與查房，早期確診和干預(yù)那些以軀體不適癥狀為主訴、目前診斷為軀體疾病的患者，或確實有軀體疾病但因疾病伴抑郁、焦慮的患者。例如可疑心肌梗死或心絞痛發(fā)作患者、多次心電圖和冠狀動脈造影檢查均正常的患者，考慮其急性驚恐發(fā)作可能，將其早日由心血管病房轉(zhuǎn)入心身病房診治。?？漆t(yī)生亦可在心血管病房內(nèi)協(xié)助醫(yī)師識別和治療心血管患者伴有的焦慮、抑郁、失眠等癥狀，避免浪費(fèi)不必要的醫(yī)療資源，使患者早日康復(fù)，這就是會診聯(lián)絡(luò)的作用。

1.2.2 臨床心理學(xué)

主要是研究和解決臨床心理問題，包括心理評估、心理診斷及咨詢，可由心理醫(yī)師或精神科?？漆t(yī)師擔(dān)任。

1.2.3 心理治療

主要是應(yīng)用心理學(xué)方法，通過言語或非言語治療改善患者情緒癥狀和基礎(chǔ)精神癥狀、減輕疼痛等，提高療效，促進(jìn)人格健康發(fā)展。

1.2.4 精神藥理學(xué)

在心身疾病治療中，臨床醫(yī)師需考慮藥物之間的相互影響，優(yōu)化治療策略，規(guī)范用藥，合理使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥和心境穩(wěn)定劑等，使軀體癥狀消失，達(dá)到治療目標(biāo)。endprint

2 心身醫(yī)學(xué)技能

心身醫(yī)學(xué)技能是完成良好診療過程的基礎(chǔ)，醫(yī)患交流是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)生涯中最重要的一項工作。西方國家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每位醫(yī)師在職業(yè)生涯中要進(jìn)行200萬次以上的訪談，占工作時間的1/3，通過詳細(xì)詢問病史和醫(yī)學(xué)訪談，可對約70%的患者作出診斷[1]。中國醫(yī)師的訪談次數(shù)較國外醫(yī)師更多。不良的醫(yī)患交流質(zhì)量在很大程度上影響了患者對診療的依從性，繼而影響療效和預(yù)后。在治療過程中，良好的醫(yī)患交流能促使患者感覺受到重視，進(jìn)而信任醫(yī)師，使療效得到提高。

2.1 醫(yī)患交流技巧

醫(yī)患交流的質(zhì)量是決定醫(yī)患關(guān)系的主導(dǎo)因素，醫(yī)師應(yīng)具有同情心（passion）和同理心（empathy），理解來自患者的立場，不能一味埋怨患者的某些行為。

醫(yī)師的態(tài)度往往受到其本身人格特質(zhì)、醫(yī)療能力及對職業(yè)、生活滿意度（job-life satisfaction）等的影響。當(dāng)然，對患者而言，對疾病的認(rèn)知取決于醫(yī)師的文化背景、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會地位、健康信念等。醫(yī)患關(guān)系是雙向的，在以患者為中心的訪談中，積極傾聽是最重要的內(nèi)容，讓患者主動表達(dá)，不要輕易打斷患者的話。醫(yī)師采用“嗯”、“是的”的語言和點(diǎn)頭等姿勢，可以向患者清晰地表達(dá)其作為聽眾的角色和態(tài)度，表明醫(yī)師在認(rèn)真傾聽。在治療中，可以用開放式提問，而不是要求患者簡單的回答“是”或“否”。例如不是問“身體上有不舒服嗎？”，而是問“身體上有哪些不舒服？”，給患者回答的空間和時間。醫(yī)師在談?wù)撝幸部梢灾貜?fù)患者的話，將患者講述的內(nèi)容、思想給以綜合、整理，再反饋患者---“釋義”，會給患者帶來另一種嶄新的視角，亦可帶來令人驚喜的效果。

2.2 巴林特小組（Balint group）

2.2.1 巴林特小組簡介

巴林特小組是由精神病專家/心理分析師Michael Balint和社會工作者Enid Balint于20世紀(jì)50年代在英國倫敦創(chuàng)建，前者是匈牙利著名精神分析學(xué)家和英國客體關(guān)系理論獨(dú)立學(xué)會的杰出代表。第一個巴林特小組于20世紀(jì)50年代創(chuàng)建于倫敦，首個巴林特協(xié)會于1969年在倫敦成立。此后更在歐美范圍內(nèi)廣泛建立，其理念影響了歐洲很多國家。在1972年國際巴林特聯(lián)盟成立后，巴林特小組在1982年更成為全英國醫(yī)學(xué)院校必修課程，隨后在美國、德國、澳大利亞等國家也成為全科醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)課程。2005年，巴林特小組首次引入中國，在上海市同濟(jì)醫(yī)院開始連續(xù)數(shù)年的系列培訓(xùn)。

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)門診中，醫(yī)師通常在患者主訴19 s后就將其打斷，并不認(rèn)為需要與患者長時間交談以了解患者癥狀和體驗。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)遇到患者不明原因的疼痛時，只有在良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，醫(yī)師才能體察癥狀的意義，判斷導(dǎo)致疾病的情緒因素。Balint提出了“the drug，doctor”，強(qiáng)調(diào)患者不僅對藥物有反應(yīng)，對醫(yī)師個人也有反應(yīng)，闡述了疾病治療中，醫(yī)師的角色可以與藥物相媲美，即“醫(yī)師即藥物”。所以，Balint力主應(yīng)讓全科醫(yī)師掌握一種簡便、省時的方法，以適應(yīng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)特征，認(rèn)為這種方法并不需要全科醫(yī)師如心理分析家那樣去發(fā)掘患者內(nèi)心的想法，而是要在短時間內(nèi)理解其行為會對患者造成的影響；理解患者的同時，理解患者對醫(yī)師心理的影響；并進(jìn)一步建立起一個治療理論，強(qiáng)調(diào)對患者的傾聽和關(guān)心可以起到類似藥物的作用。

2.2.2 巴林特小組目的和理論

Balint在1957年寫了《醫(yī)生、患者和疾病》這本書，提出在醫(yī)患聯(lián)盟中，“醫(yī)師本身就是治療藥物”的觀點(diǎn)，即醫(yī)師就是藥物的基本理論。該理論強(qiáng)調(diào)在臨床診療過程中，患者不僅對藥物有反應(yīng)，還會對醫(yī)師個人作出反應(yīng)；同樣醫(yī)師不僅對疾病，還會對患者作出反應(yīng)。這些就是造成醫(yī)患溝通困難的原因。

巴林特小組的目的是幫助臨床各科醫(yī)師更好地改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)技能和態(tài)度，更好地診治疾病。利用心理治療中的移情、反移情基本技術(shù)，提高醫(yī)師識別自身和患者情緒反應(yīng)的能力，幫助醫(yī)師更好地理解患者，培養(yǎng)醫(yī)師傾訴能力；通過案例討論方法更有助于消除醫(yī)師的盲點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新的視角，建立一種分析性的思維方式。同時，巴林特小組有助于疏解臨床醫(yī)師的工作壓力，使參加常規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師更具有自信，更全面地掌握醫(yī)患關(guān)系和心理咨詢的基本技能，防止醫(yī)師自身的“心力耗竭”。

2.2.3 巴林特小組活動內(nèi)容[2]

巴林特小組通常由1位通過培訓(xùn)的組長帶領(lǐng)，一般由8～12名醫(yī)務(wù)人員圍坐一起，構(gòu)成“金魚缸”，討論在處理患者過程中遇到的難題，識別和糾正醫(yī)患關(guān)系中出現(xiàn)的問題。

巴林特小組主題是醫(yī)患關(guān)系，而不是案例討論，基本特點(diǎn)是不給出問題的答案，只是尋求解決問題的建議。小組成員有角色分工，由小組組長主持，1位成員敘述自己的1個臨床工作與患者之間互動的案例，其他成員針對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的言行，觀察和進(jìn)行反饋，以多方面解讀、理解他人和自己，旨在討論在處理患者過程中遇到的難題，識別和糾正醫(yī)師和患者關(guān)系中出現(xiàn)的問題。

巴林特小組活動的課程安排通常如下順序（表2）：首先，小組組長詢問小組成員中誰愿意提供1個案例，如有多位醫(yī)師愿意，選擇最先舉手者。第二，由提供案例的醫(yī)師描述與患者的見面情況以及存在的問題，也可以提出問題。第三，小組成員自由表達(dá)各自觀點(diǎn)、感覺、疑惑和軀體感知，案例提供者僅是傾聽。第四，提煉、小結(jié)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的新觀點(diǎn)。第五，案例提供者恢復(fù)主動參與狀態(tài)，采用醫(yī)患角色雕塑、自由討論和雕塑反饋等形式進(jìn)一步討論和思考。

總之，巴林特小組提供了臨床醫(yī)師職業(yè)發(fā)展和相互支持的機(jī)會，讓他們在心理衛(wèi)生服務(wù)中扮演核心角色；通過小組活動，可以讓醫(yī)師增加健康和職業(yè)認(rèn)可度的主觀感受，減少職業(yè)倦怠。本文簡述的心身醫(yī)學(xué)和心身技巧相關(guān)內(nèi)容，也僅是理論概要，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者積極參與相關(guān)實踐，展開各種學(xué)術(shù)交流，以身臨其境，不斷提高心身臨床技能。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳文源. 心身醫(yī)學(xué)[M]. 上海： 同濟(jì)大學(xué)出版社， 2015.

[2] 吳文源. 心身醫(yī)學(xué)基本技能[M]. 上海： 同濟(jì)大學(xué)出版社， 2009.endprint