類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變的X線影像學(xué)研究

胡敬宏+劉秀華+顧雯燁

摘 要 目的：分析類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）膝關(guān)節(jié)病變的X線影像學(xué)特征，以提高診斷正確率。方法：收集2 0 1 5年2月至2 0 1 7年2月收治的RA患者5 2例和骨關(guān)節(jié)炎患者45例，進行X線攝片，分析兩組膝關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)特征。結(jié)果：RA組中，關(guān)節(jié)間隙呈均勻性狹窄47例（90.4%），髕上囊腫脹41例（78.8%），關(guān)節(jié)面毛糙、關(guān)節(jié)面不同程度侵蝕破壞22例，關(guān)節(jié)周緣輕度骨質(zhì)增生43例，明顯重度增生、骨贅形成5例，未見明顯骨質(zhì)增生4例，52例均有不同程度骨質(zhì)疏松。OA組中，關(guān)節(jié)間隙呈均勻性狹窄5例（11.1%），髕上囊腫脹16例（35.6%），關(guān)節(jié)面下小囊性改變7例，45例有不同程度骨質(zhì)增生、骨贅形成改變。兩組關(guān)節(jié)間隙均勻狹窄及髕上囊腫脹改變發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：RA膝關(guān)節(jié)病變的X線影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，尤其是關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄、髕上囊腫脹及關(guān)節(jié)面侵蝕的改變在鑒別RA和OA的診斷中有重要價值。

關(guān)鍵詞 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；X線

中圖分類號：R593.22 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）22-0018-03

X-ray imaging study of knee joint lesions in rheumatoid arthritis

HU Jinghong1， LIU Xiuhua2， GU Wenye1（1.Chengjiaqiao Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 201103， China； 2.Department of Radiology of Guanghua

Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai 200052， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the X-ray imaging features of knee joint lesions in rheumatoid arthritis （RA） to improve the diagnostic accuracy. Methods： From February 2015 to February 2017， 52 patients with RA and 45 patients with osteoarthritis were collected， X-ray images were taken for them and the imaging features of knee joint lesions in the two groups were analyzed. Results： The joint space of group RA was homogeneous and narrowed in 47 cases （90.4%）， the suprapatellar bursa swelling was in 41 cases （78.8%）， the articular surface roughness and different degrees of erosion of articular surface in 22 cases， mild peripheral bone hyperplasia in 43 cases， significantly severe hyperplasia and osteophyte formation in 5 cases， no obvious bone hyperplasia in 4 cases， and all 52 patients had different degrees of osteoporosis. The joint space of group OA was homogeneous and narrowed in 5 cases （11.1%）， suprapatellar bursa swelling was in 16 cases （35.6%）， the small cystic changes under Joint capsule in7 cases， bone hyperplasia and osteophyte formation were found in 45 cases. There were significant differences in the incidence of joint space narrowing and patellar bursa swelling in the two groups （P<0.05）. Conclusion： The X-ray imaging features of RA knee joint lesions have some characteristics， in particular， uniformity of the joint space stenosis， suprapatellar bursa swelling， and erosion of the articular surface changes have important values in the differential diagnosis of RA and OA.

KEY WORDS rheumatoid arthritis； osteoarthritis； knee joint； X-ray

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，侵犯全身各處關(guān)節(jié)，如手、足、腕、膝等[1]。膝部RA受累常導(dǎo)致行走功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。RA發(fā)病高峰年齡在45～65歲[2]，與骨關(guān)節(jié)炎（OA）發(fā)病年齡段重疊較多，對兩者的鑒別診斷有一定困難，尤其對未行磁共振成像（MRI）檢查患者。本文回顧性分析RA患者膝關(guān)節(jié)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識、臨床診斷正確率及與OA鑒別診斷的能力。endprint

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年2月至2017年2月收治的RA膝關(guān)節(jié)病變患者52例，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（ARA）修訂的診斷分類標準[3]，其中男5例，女47例，病程3～12年，年齡37～75歲，平均57.8歲，患者多關(guān)節(jié)疼痛伴晨起關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)酸痛腫脹，部分活動受限。收集同期骨關(guān)節(jié)炎（OA）膝關(guān)節(jié)病變患者45例，其中男6例，女39例，年齡42～86歲，平均62.7歲，病程2～11年。

1.2 方法

對兩組患者進行X線常規(guī)攝片，采用新黃浦KD-1800DR機，攝片條件為正位65 kV，4.0 mAs；側(cè)位65 kV，3.2 mAs。鑒于兩者病理基礎(chǔ)不同，兩組均選取30例患者進行MRI檢查，采用0.2 T百盛四肢關(guān)節(jié)磁共振掃描儀進行常規(guī)MRI序列掃描，矢狀位SE T1WI（TR/ TE=750 ms/26 ms）TSE T2WI（TR/TE=2 400 ms/80 ms），GE STIR（TR/TE/TI=1 570 ms/25 ms/85 ms）軸位GE T1WI（TR/TE=495 ms/18 ms，F(xiàn)A=75°），掃描層厚4 mm，間距0.4 mm。觀察兩組患者的關(guān)節(jié)間隙改變、髕上囊腫脹情況（膝關(guān)節(jié)側(cè)位及MR矢狀位及軸位），關(guān)節(jié)面的侵蝕破壞、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生及骨質(zhì)疏松改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用Pearson卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)

X線攝片顯示，RA組中47例（90.4%）關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙均勻性狹窄（圖1a），41例（78.8%）髕上囊腫脹（圖1b），22例關(guān)節(jié)面毛糙、關(guān)節(jié)軟骨變薄侵蝕、關(guān)節(jié)面不同程度侵蝕破壞（圖1c、圖2a、圖2b），部分伴脛骨內(nèi)側(cè)平臺塌陷，關(guān)節(jié)周緣輕度骨質(zhì)增生43例，明顯重度增生，骨贅形成5例，4例未見明顯骨質(zhì)增生改變。MR檢查顯示RA組腫脹髕上囊為不同程度滑膜炎，滑膜增生為主伴少量積液（圖1c、圖2a）。OA組X線攝片顯示股脛內(nèi)側(cè)間隙狹窄，為內(nèi)外側(cè)非均勻一致性狹窄（圖3），僅5例為均勻性狹窄，且程度較輕，髕上囊腫脹16例（35.6%），7例關(guān)節(jié)面下小囊性改變，不同程度骨質(zhì)增生改變伴骨質(zhì)硬化。

2.2 兩組關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)

從表1可見，兩組膝關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄及髕上囊腫脹改變在兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示這2個指標對鑒別RA和OA膝關(guān)節(jié)病變有重要價值，且經(jīng)MR檢查所驗證。

3 討論

3.1 病因病理

有研究報道滑膜炎是RA的主要病理改變[4]，為多發(fā)性和對稱性慢性增生性滑膜炎[5]，表現(xiàn)為侵蝕性的關(guān)節(jié)滑膜炎、炎性細胞浸潤、血管翳形成，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨，關(guān)節(jié)囊破壞。骨關(guān)節(jié)炎是老年人的常見病，由于骨表面的軟骨變性、壞死和裸露、骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性病灶及骨贅形成，使關(guān)節(jié)軟骨喪失，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，特別是負重的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)[6]。

3.2 RA與OA的鑒別診斷

由于RA與OA的病理基礎(chǔ)不同，決定了影像學(xué)表現(xiàn)亦不相同。RA病變始于關(guān)節(jié)滑膜，在關(guān)節(jié)軟骨面形成血管翳，血管翳逐漸沿關(guān)節(jié)軟骨表面向關(guān)節(jié)間隙和整個關(guān)節(jié)面擴展、侵入，覆蓋整個關(guān)節(jié)軟骨表面，使其失去營養(yǎng)，發(fā)生變性、壞死，破壞軟骨下骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄。膝關(guān)節(jié)是小關(guān)節(jié)外RA容易累及的部位，本文RA組中47例（90.4%）X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙不同程度均勻狹窄，而OA組主要顯示不對稱關(guān)節(jié)間隙狹窄，特別是內(nèi)側(cè)股脛間隙，有明顯的鑒別診斷意義。RA組中髕上囊腫脹發(fā)生率為78.8%，且MRI檢查顯示矢狀位T1WI等低信號，GE-STIR呈高信號，GET1WI軸位顯示不同程度滑膜增生伴積液改變，因GET1WI顯示滑膜更為直觀敏感[7]，驗證側(cè)位髕上囊腫脹為滑膜炎改變，符合RA的病理基礎(chǔ)，而OA組髕上囊腫脹發(fā)生率為35.6%，其內(nèi)為關(guān)節(jié)積液信號，少見滑膜增生改變，符合OA病理基礎(chǔ)。

本文中，X線顯示RA組22例膝關(guān)節(jié)有不同程度骨侵蝕改變，10例未顯示明顯侵蝕病灶，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者有骨髓水腫、軟骨破壞、軟骨下小囊變，M R I可發(fā)現(xiàn)許多X線平片不能顯示的骨侵蝕，更具敏感性[8]，所以X線平片未見骨侵蝕并不表示無侵蝕破壞改變。OA主要表現(xiàn)為邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成、髁間棘變尖、關(guān)節(jié)軟骨磨損和軟骨下囊腫。

因R A常導(dǎo)致關(guān)節(jié)進行性破壞，致殘率較高[9]，所以膝關(guān)節(jié)RA及OA鑒別診斷有重要臨床意義。典型病例骨質(zhì)侵蝕加關(guān)節(jié)間隙明顯毛糙狹窄等可以明確診斷，但對于膝兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙或單關(guān)節(jié)間隙較均勻的輕至中度狹窄，關(guān)節(jié)緣輕度增生，未見明顯侵蝕者；狹窄程度較重，雖不太均勻，但增生程度與狹窄程度不呈比例的RA患者，診斷有一定困難，此時要考慮RA累及可能，尤其是合并髕上囊腫脹，則RA累及診斷正確篩查率增加。關(guān)節(jié)間隙均勻性狹窄及髕上囊腫脹、關(guān)節(jié)面侵蝕的改變對RA及OA的診斷和鑒別有重要價值。

參考文獻

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