復(fù)合小梁切除術(shù)后早期兩種斷線方法控制眼壓臨床療效比較

馬英慧, 馬琳麗

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科, 河北 承 德 067000 2.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院眼科， 江蘇 連云港 222023)

復(fù)合小梁切除術(shù)后早期兩種斷線方法控制眼壓臨床療效比較

馬英慧1, 馬琳麗2

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科, 河北 承 德0670002.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院眼科， 江蘇 連云港222023)

目的探討小梁切除術(shù)后早期激光斷線和針撥斷線控制眼壓的臨床效果。方法選取2014年8月至2017年2月50例(50只眼)原發(fā)性青光眼患者，行復(fù)合式小梁切除手術(shù)，術(shù)后密切觀察，必要時(shí)早期采用激光或針撥的方法切斷鞏膜縫線，觀察患者眼部主覺癥狀、視力、眼壓及前房情況，比較這兩種斷線方法在青光眼術(shù)后控制眼壓的療效。結(jié)果術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，采用激光斷線18例(激光組)，針撥斷線19例(針撥組)。至隨訪結(jié)束，共成功38例(76%)，有效12例(24%)；斷線的患者中，激光組成功14例(77.78%)，針撥組成功15例(78.95%)，兩組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。斷線前激光組與針撥組主覺癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；斷線后1d，激光組主覺癥狀評(píng)分低于針撥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；斷線后3d、7d激光組主覺癥狀評(píng)分與同時(shí)間針撥組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。斷線的兩組患者斷線后1周最佳矯正視力、中央前房深度與斷線前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者斷線后1周、末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪發(fā)現(xiàn)均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論復(fù)合式小梁切除術(shù)后早期聯(lián)合激光斷線或針撥斷線安全有效，臨床醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)院及患者條件適當(dāng)選擇。

原發(fā)性青光眼； 小梁切除術(shù)； 斷 線； 激 光

原發(fā)性青光眼是世界范圍內(nèi)致不可逆盲的首位因素[1]。藥物或手術(shù)降低眼壓是治療青光眼的有效手段。小梁切除術(shù)是目前采用最多的手術(shù)方式，其術(shù)后最常見的并發(fā)癥是淺前房，長期或嚴(yán)重的淺前房會(huì)引起一系列并發(fā)癥致抗青光眼手術(shù)失敗及眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)異常而影響視功能。為避免淺前房并發(fā)癥的發(fā)生，小梁切除術(shù)中經(jīng)常采用嚴(yán)密縫合鞏膜瓣避免引流過暢。而鞏膜瓣縫合過緊常導(dǎo)致術(shù)后濾過不良，眼壓不能達(dá)到預(yù)期效果，手術(shù)失敗。為兼顧二者，本研究針對(duì)需手術(shù)治療的原發(fā)性青光眼患者，行復(fù)合式小梁切除術(shù)(聯(lián)合絲裂霉素)，術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣固定縫線技術(shù)，術(shù)后密切觀察早期濾過不暢的患者采用激光或針撥斷線干預(yù)，比較這兩種斷線方法的臨床效果和安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:2014年8月至2017年2月于我院就診的原發(fā)性青光眼患者50例(50只眼)，年齡36～70歲，平均(44.63±10.45)歲，男23例(23只眼)，女27例(27只眼)。其中原發(fā)性開角型青光眼19例，原發(fā)性閉角型青光眼31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2014年全國青光眼學(xué)組關(guān)于原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有眼部刺激癥狀、外傷史、干眼癥、角膜接觸鏡配戴史及糖尿病史；②有眼部其他手術(shù)及激光治療病史。如患者雙眼符合入選標(biāo)準(zhǔn)，則右眼納入研究。所有患者均接受包括視力、驗(yàn)光、眼壓、視野、OCT、裂隙燈顯微鏡、房角鏡、超聲生物顯微鏡(UBM)、非散瞳眼底照相等青光眼檢查項(xiàng)目。

1.2小梁切除手術(shù)方法:術(shù)中采用鹽酸奧布卡因表面麻醉及利多卡因球周浸潤麻醉，懸吊上直肌，于12:00～3:00位以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，鞏膜表面燒灼止血，以角膜緣為基底做鞏膜瓣3mm×4mm×4mm，厚度為1/2鞏膜厚度，鞏膜瓣向前剝離至透明角膜區(qū)內(nèi)1mm，將浸有0.4mg/mL絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下2min，取走棉片后用100mL生理鹽水沖洗，在角膜緣內(nèi)1mm處做前房穿刺，切除鞏膜瓣下的小梁組織1.0mm×2.0mm及相應(yīng)部位的周邊虹膜組織，平復(fù)鞏膜瓣，用10-0尼龍縫線間斷固定縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，輕輕結(jié)扎縫線(使鞏膜瓣剛好平鋪于下面板層鞏膜表面)，經(jīng)前房穿刺口向前房注入少量消毒氣泡,恢復(fù)前房。原位間斷縫合球結(jié)膜瓣。術(shù)畢常規(guī)妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。

1.3術(shù)后處理及觀察:予抗炎、散瞳等處理，觀察視力、眼壓、前房深度、濾過泡及并發(fā)癥情況。對(duì)患者主覺癥狀，包括眼痛、異物感進(jìn)行評(píng)分：0分代表無癥狀，1分代表輕微不適不影響生活，2分代表中度不適輕微影響生活，3分代表重度不適明顯影響生活，4分代表極重度嚴(yán)重影響生活[3]。術(shù)后1d至1個(gè)月?lián)蹓?、濾過泡及前房情況予眼球按摩，必要時(shí)斷線。隨訪3～6個(gè)月。斷線指征及時(shí)機(jī)：根據(jù)術(shù)后眼壓、前房、濾過泡情況決定。術(shù)后第1天起，觀察前房基本恢復(fù)正常深度、濾過泡平坦、眼壓>21mmHg的患者,予適度眼球按摩；經(jīng)按摩后眼壓不能降至正常、前房深度無明顯變化、濾過泡平坦者直接斷線；經(jīng)按摩后眼壓下降、前房變淺、濾過泡隆起者觀察，次日如前房基本恢復(fù)正常深度、濾過泡仍扁平、眼壓升高者直接斷線。

1.4淺前房的分級(jí):臨床上常采用spaeth分級(jí)法[4]：淺Ⅰ度，中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度，除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度，前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

1.5斷線方法:針撥斷線：表面麻醉，裂隙燈顯微鏡下，患者眼球下轉(zhuǎn),用1mL注射器針頭于鞏膜縫線周圍2mm處經(jīng)球結(jié)膜進(jìn)針,針頭斜面向上，緊貼鞏膜至鞏膜切口縫線處用針尖側(cè)刃挑斷鞏膜縫線。激光斷線：表面麻醉后，患者頭部固定于Nd：YAG激光裂隙燈顯微鏡前，患者眼球下轉(zhuǎn)，將激光器的瞄準(zhǔn)光清晰聚焦于預(yù)斷鞏膜瓣縫線中部，單脈沖模式，能量6～8mJ，切斷鞏膜瓣縫線。斷線方法的選擇根據(jù)患者的結(jié)膜狀態(tài)，Tenon囊(眼球筋膜囊)薄的患者行針撥斷線，Tenon囊較厚影響操作者行激光斷線。斷線后觀察濾過，如濾過泡無明顯隆起適度按摩至濾過泡隆起，每日按摩1～3次，觀察手術(shù)后1個(gè)月如內(nèi)濾過不足，斷另一根縫線。

1.6手術(shù)效果的判斷:眼壓控制成功的標(biāo)準(zhǔn)[5]：①成功:不用降眼壓藥物，眼壓≤21.0mmHg；②有效：使用至多3種局部降眼壓藥物，眼壓≤21.0mmHg；③失敗：使用3種以上局部降眼壓藥物，眼壓>21.0mmHg。

2 結(jié) 果

2.1斷線情況:術(shù)后1～2d，50例患者前房均形成良好，激光斷線5例，針撥斷線7例。術(shù)后3～7d，激光斷線7例，針撥斷線7例。7d～1個(gè)月，激光斷線6例，針撥斷線5例。其中6例患者數(shù)日后斷另1根縫線。

2.2主覺癥狀評(píng)分:斷線前，激光斷線者(激光組)與針撥斷線者(針撥組)主覺癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；斷線后1d，激光組主覺癥狀評(píng)分低于針撥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；斷線后3d、7d激光組主覺癥狀評(píng)分與同時(shí)間針撥組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

表1 主覺癥狀評(píng)分對(duì)比

2.3視力、眼壓及前房情況:斷線的兩組患者斷線后1周最佳矯正視力與斷線前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 斷線前后視力比較

斷線的兩組患者斷線后1周中央前房深度與斷線前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(激光組t=1.680，P=0.102；針撥組t=1.713，P=0.095)，見表3。

表3 斷線前后眼壓和前房深度比較

激光組斷線后1周眼壓與斷線前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。針撥組斷線后1周眼壓與斷線前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；末次隨訪眼壓與斷線前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.4手術(shù)效果:至隨訪結(jié)束，共成功38例(76%)，有效12例(24%)；斷線的患者中，激光組成功14例(77.78%)，針撥組成功15例(78.95%)，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.015，P=0.903)。

2.5并發(fā)癥情況:3例患者結(jié)膜傷口滲漏配戴角膜繃帶鏡后逐漸愈合。1例患者針撥斷線過程中結(jié)膜下出血逐漸吸收。激光斷線時(shí)1例患者結(jié)膜穿孔包扎后愈合。2例患者超濾過淺前房(淺Ⅱ度)，經(jīng)加壓包扎后1周后前房逐漸恢復(fù)。至隨訪結(jié)束，均未發(fā)生角膜失代償、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

小梁切除手術(shù)通過降低眼壓而保護(hù)患者的視功能，廣泛的應(yīng)用于青光眼的治療。淺前房(包括前房消失)是小梁切除術(shù)常見的術(shù)后近期并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷，虹膜周邊前后粘連，促使白內(nèi)障進(jìn)展加快及睫狀環(huán)阻滯性青光眼等嚴(yán)重后果。而同時(shí)控制濾過通道瘢痕化，提高功能濾過泡的生存率以及手術(shù)成功率，有效控制眼壓，也是眼科醫(yī)生追求的目標(biāo)。改良手術(shù)切口、鞏膜瓣可調(diào)整縫線、激光斷線、無縫線等[6]都是目前報(bào)道有效控制眼壓的方法。復(fù)合式小梁切除術(shù)是以傳統(tǒng)小梁切除術(shù)為基礎(chǔ)的，結(jié)合鞏膜瓣縫線拆線及抗代謝藥絲裂霉素的應(yīng)用，高效安全的控制了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)術(shù)后早期濾過量及眼壓的把握是小梁切除術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)后1個(gè)月為術(shù)后早期。本研究針對(duì)有手術(shù)指征的原發(fā)性青光眼患者，采用復(fù)合式小梁切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣固定縫線技術(shù)，術(shù)后密切觀察早期濾過不暢的患者采用激光或針撥斷線干預(yù)，觀察手術(shù)效果，比較這兩種斷線方法的有效性和安全性。結(jié)果顯示，術(shù)后1～2d50例患者前房均形成良好，隨訪過程中無角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥發(fā)生；至隨訪結(jié)束成功38例(76%)，有效12例(24%)，表明手術(shù)安全有效。

臨床上為避免術(shù)后濾過不良，除術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素等抗代謝藥外，鞏膜瓣可調(diào)整縫線應(yīng)用較多，但存在術(shù)后調(diào)整縫線及拆線的過程,近年還有關(guān)于可調(diào)縫線影響眼表加重患者異物感的報(bào)道[7]。有學(xué)者報(bào)道[8],小梁切除術(shù)中嚴(yán)密縫合鞏膜瓣，術(shù)后聯(lián)合532激光切斷鞏膜縫線調(diào)整眼壓，可以有效地避免術(shù)后淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生，獲得理想的術(shù)后過程和手術(shù)療效。畢大光等[9]采用Nd：YAG激光切斷鞏膜瓣縫線以增加濾過，控制青光眼小梁切除術(shù)后的眼壓，效果良好。本研究術(shù)后早期，采用YAG激光共斷線18例，成功14例，占激光斷線者的77.78%。斷線后1周及至隨訪結(jié)束眼壓均較斷線前明顯降低，斷線前后最佳矯正視力及中央前房深度無明顯變化，其中1例患者激光過程中結(jié)膜穿孔包扎后愈合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。傳統(tǒng)的針撥斷線，取材方便，操作簡單，不受技術(shù)設(shè)備的限制，國內(nèi)目前還有部分醫(yī)生應(yīng)用。本研究采用針撥斷線的19例患者中成功15例(占78.95%)，斷線后1周及至隨訪結(jié)束眼壓均較斷線前明顯降低，斷線前后最佳矯正視力及中央前房深度無明顯變化，僅1例患者針撥斷線過程中發(fā)生結(jié)膜下出血自行吸收。

本研究針對(duì)激光和針撥這兩種斷線方法的療效進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示激光組和針撥組斷線后眼壓均較斷線前明顯降低，兩組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；斷線前兩組患者主覺癥狀評(píng)分無顯著差異，斷線后1d激光組主覺癥狀評(píng)分優(yōu)于針撥組，斷線后3d、7d兩組患者主覺癥狀評(píng)分無顯著差異；隨訪中有2例患者超濾過淺前房(淺Ⅱ度)，均為斷2根線的患者且激光組和針撥組各1例，經(jīng)加壓包扎后1周后前房逐漸恢復(fù)；提示小梁切除術(shù)后早期斷線可有效控制眼壓且兩種斷線方法效果相當(dāng)，與激光斷線相比針撥斷線患者可能會(huì)有輕微不適，但短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。

綜上所述，復(fù)合式小梁切除術(shù)后早期采用激光斷線或針撥斷線均可有效控制眼壓；兩種斷線方法均操作簡單、安全有效；激光斷線無痛無創(chuàng)，費(fèi)用高受設(shè)備限制，患者結(jié)膜狀態(tài)會(huì)影響操作如有結(jié)膜下出血水腫時(shí)可能需置拆線鏡，對(duì)術(shù)后早期患者可能會(huì)影響結(jié)膜切口愈合；針撥斷線針取材方便，費(fèi)用低，但有創(chuàng)操作患者精神心理負(fù)擔(dān)重；二者各有優(yōu)勢及局限性，臨床醫(yī)生可根據(jù)醫(yī)院及患者條件適當(dāng)選擇。

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ComparisonofTwoKindsofEarlyDisconnectionMethodsforIntraocularPressureControlafterComplexTrabeculectomy

MAYinghui，ETAL

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To explore the clinical effect of early laser disconnection and needle disconnection for intraocular pressure control after trabeculectomy.MethodsFifty primary glaucoma patients (50 eyes) were enrolled in the study from August 2014 to February 2017 in the affiliated hospital of Chengde Medical College. All patients accepted complex trabeculectomy. All patients were observed closely after surgery and accepted early needle or laser suture cut if necessary. Subjective symptoms, vision, intraocular pressure and anterior chamber were observed to compare effect of these two disconnection methods for intraocular pressure control after glaucoma surgery.ResultsWithin one month after surgery, 18 cases accepted laser disconnection (laser group), 19 cases accepted needle disconnection (needle group). To the end of follow-up, 38 cases of all(76%) were successful , 12 cases (24%) were effective. 14 cases (77.78%) in the laser group were successful, 15 cases (78.95%) in needle group were successful, there was no significant difference in the success rate between the two groups (P>0.05).There was no significant difference in scores of subjective symptoms between the two groups before disconnection (P>0.05). The scores of subjective symptoms in layser group was significantly lower than that in needle group at 1 day after disconnection ,the difference was statistically significant (P <0.05). There was no significant difference in scores of subjective symptoms between the two groups at 3days and7days (P>0.05).There was no significant difference in best corrected visual acuity and anterior chamber depth in the two groups at 1 week after disconnection compared with before disconnection (P>0.05). There was significant difference in intraocular pressure at 1 week after disconnection and the last follow-up compared with before disconnection(P<0.05).ConclusionComplex trabeculectomy combined with early laser or needle disconnection is safe and effective. Clinicians can choose it appropriately according to hospital and patient conditions.

1006-6233(2017)11-1868-05

承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)，(編號(hào)：20142063)

馬琳麗

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.11.031

【Keywords】 Primary glaucoma; Trabeculectomy; Suture cut ; Laser