DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及并發(fā)癥

高 輝,劉承鴻,何春耒

(贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江西 贛州 341000)

DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線及并發(fā)癥

高 輝,劉承鴻,何春耒

(贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院骨科，江西 贛州 341000)

目的:通過對早期DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展的經(jīng)驗分析前路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。方法：回顧性分析70例接受單側(cè)DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、切口長度、并發(fā)癥及術(shù)后Harris評分等病例資料。結(jié)果：手術(shù)時間及術(shù)中出血量在完成40例DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后趨于穩(wěn)定，且比早期明顯偏低。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18.5個月。平均手術(shù)時間(90.52±12.34) min，平均出血量(210.4±99.6) mL，平均住院時間(7.35±1.62) d，平均切口長度(9.42±1.33) cm，術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分為(40.60±7.33)分，術(shù)后6周為(70.70±6.93)分，術(shù)后3個月為(85.12±2.74)分，術(shù)后6個月為(90.70±2.35)分，術(shù)后12個月為(93.85±3.55)分。術(shù)中骨折1例，切口延遲愈合2例。結(jié)論：研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間及術(shù)中出血量在完成40例手術(shù)之后趨于穩(wěn)定，因此認(rèn)為DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)完成40例手術(shù)。學(xué)習(xí)早期容易發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、術(shù)中骨折等并發(fā)癥。引入專用下肢牽引架、特殊拉鉤等微創(chuàng)配套器械及術(shù)中C臂透視等輔助方法可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，但是該術(shù)式有一定難度，且存在明顯的學(xué)習(xí)曲線，手術(shù)醫(yī)師在選擇該術(shù)式時需謹(jǐn)慎考慮，不能盲目的追求微創(chuàng)，否則效果會適得其反。

直接前側(cè)入路；微創(chuàng)手術(shù)；學(xué)習(xí)曲線；并發(fā)癥；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty,THA)的出現(xiàn)使髖部疾病的治療發(fā)生了革命性的變化，被認(rèn)為是當(dāng)今最為成功的骨科手術(shù)之一，一大批不同的手術(shù)入路也隨之出現(xiàn)，每一種都有其獨(dú)特的優(yōu)缺點[1-2]。傳統(tǒng)手術(shù)入路包括前側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路。在過去的十多年里，手術(shù)醫(yī)生們試圖在傳統(tǒng)入路基礎(chǔ)上縮小手術(shù)切口，降低創(chuàng)傷，故而“微創(chuàng)手術(shù)”的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[3]。其中，直接前側(cè)入路(Direct Anterior Approach,DAA)經(jīng)闊筋膜張肌、股直肌和縫匠肌之間進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，被認(rèn)為是真正從肌間隙進(jìn)入的微創(chuàng)入路[4-5]，因為這項優(yōu)勢，DAA在眾多微創(chuàng)入路當(dāng)中脫穎而出，越來越受到骨科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，其在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的使用率也在急劇上升[6-8]。

相對于傳統(tǒng)入路，目前大量研究認(rèn)為DAA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、假體放置更加精確、術(shù)后康復(fù)快以及脫位風(fēng)險小等優(yōu)勢[9-10]。但是隨著研究的進(jìn)一步深入，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)DAA-THA并沒有理論上那么完美，首先，作為一項新的技術(shù)，它有明顯的學(xué)習(xí)曲線[11]，同時，一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，包括股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、術(shù)中骨折、早期翻修、髖臼前傾角度過大、患肢外展功能不足、深部感染等等[1，12-13]，甚至有研究認(rèn)為DAA并發(fā)癥的發(fā)生率較傳統(tǒng)入路明顯要高，特別是在學(xué)習(xí)曲線的早期[5]，使得手術(shù)醫(yī)生在嘗試這項新技術(shù)之前不得不謹(jǐn)慎考慮，這也成為了微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展的阻礙之一。為解決這類問題，我科于2012年與希臘Dr.Geoge A Macheras合作引進(jìn)DAMIS(Direct anterior minimally invasive surgery)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)基于DAA-THA進(jìn)行了改良，增加了DAMIS專用下肢牽引架。相比于直接前側(cè)微創(chuàng)入路，DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠更好地暴露股骨端，方便股骨端的操作，從而減少術(shù)中并發(fā)癥的產(chǎn)生。本研究通過回顧性分析我科2013年1月～2016年1月完成的70例DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，旨在探討DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線以及在我們學(xué)習(xí)過程中遇到的困難及處理方法。

1 對象和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年1月于贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科行初次單側(cè)DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料。共入選70例，男38例，女32例；年齡37～82歲，平均(64.52±9.75)歲。其中發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良15例(21.43%)，股骨頭壞死38例(54.29%)，骨關(guān)節(jié)炎17例(24.29%)。術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分為(40.60±7.33)分。70例患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛及活動受限，股骨及髖臼同期置換。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換；②初次人工關(guān)節(jié)置換；③無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及經(jīng)治療后心、肺、肝、腎功能正?；蚪咏?；④隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中重度發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③過度肥胖病人BMI>30 kg·m-2；④患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，全身情況較差者。

DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采用DAMIS專用下肢牽引架(由北京春立醫(yī)療器械公司提供生產(chǎn),圖1)、配套微創(chuàng)器械和北京春立155A1非骨水泥生物柄。

圖1 下肢牽引架(traction table)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前20 min靜滴抗生素1次。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位，患肢固定在DAMIS牽引架上，患側(cè)肢體消毒鋪巾后，于髂前上棘后側(cè)2 cm下側(cè)2 cm作6～8 cm縱向皮膚切口。分離闊筋膜張肌，經(jīng)闊筋膜張肌及股直肌間隙進(jìn)入關(guān)節(jié)囊時，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈分支血管。T形切開關(guān)節(jié)囊，用電鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，顯露髖臼，去除髖臼邊緣骨贅以及多余的盂唇，用帶偏心距的髖臼銼磨銼髖臼至合適大小，植入髖臼假體，壓配合適后，擰入2枚螺釘，植入內(nèi)襯。股骨端準(zhǔn)備時，DAMIS牽引架使患肢過伸內(nèi)收外旋。用特殊拉鉤暴露股骨近端，用一骨鉤輔助暴露股骨近端，用弧度較大的擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，擴(kuò)髓后，用帶有偏心距的擴(kuò)髓把持器進(jìn)行擴(kuò)髓，試模調(diào)試后，植入合適的股骨假體。選擇合適長度的股骨球頭，使雙側(cè)肢體等長，置入股骨球頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。內(nèi)收外展屈伸髖關(guān)節(jié)，確定髖關(guān)節(jié)位置良好，無脫位，術(shù)中C臂透視見髖臼前傾角度滿意，假體位置精確后修補(bǔ)縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口，不放置引流管。手術(shù)關(guān)切口前常規(guī)局部雞尾酒止痛療法注射(布比卡因 20 mL，氨丁三醇30 mg，嗎啡5 mg，生理鹽水20 mL)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，阿司匹林和低分子肝素酌情使用以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后6 h開始下肢肌肉收縮鍛煉，術(shù)后第1天開始扶拐下地活動，同時予以CPM輔助功能鍛煉。切口定期換藥，術(shù)后12～14天拆線。術(shù)后1周內(nèi)常規(guī)復(fù)查X線片。術(shù)后6周及3、6、12個月定期復(fù)查及隨訪。

1.3 主要觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6周、3個月、6個月及12個月髖關(guān)節(jié)Harris評分。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后隨訪資料 ①手術(shù)時間：平均手術(shù)時間(90.52±12.34)min，其中最長手術(shù)時間為130 min，最短手術(shù)時間為60 min。②術(shù)中出血量：平均出血量(210.4±99.6) mL，其中最大出血量為600 mL，最小出血量為150 mL。③住院時間：平均住院時間(7.35±1.62) d，其中最長住院日21 d，最短住院日4 d。④切口長度：平均切口長度(9.42±1.33) cm，其中最長切口長度為12 cm，最短切口長度為8 cm。⑤髖關(guān)節(jié)Harris評分：術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評分為(40.60±7.33)分，術(shù)后6周為(70.70±6.93)分，術(shù)后3個月為(85.12±2.74)分，術(shù)后6個月為(90.70±2.35)分，術(shù)后12個月為(93.85±3.55)分。全部病例隨訪時間12～24個月，平均18.5個月，失訪5例。

2.2 手術(shù)量與手術(shù)時間及術(shù)中出血量的關(guān)系 見圖2、圖3。

圖2 手術(shù)量與手術(shù)時間的關(guān)系

圖3 手術(shù)量與術(shù)中出血量的關(guān)系

2.3 并發(fā)癥情況 出現(xiàn)術(shù)中髖臼骨折1例，切口延遲愈合2例，未出現(xiàn)切口深部感染，無下肢深靜脈血栓及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，無術(shù)后假體松動及早期翻修病例。

2.4 可能影響結(jié)果的因素 由于我們對DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究時間較短，導(dǎo)致目前樣本量較少，同時缺少遠(yuǎn)期療效的觀察及隨訪，并且存在由于各種原因?qū)е碌氖гL病例。且由于新技術(shù)的開展，對患者的篩選更加的嚴(yán)格，存在一定的選擇偏倚。

3 討 論

學(xué)習(xí)曲線可以被定義為在達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)下完成一項工作之前需重復(fù)完成的次數(shù)[14]。而作為一項新興技術(shù)，直接前側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)存在明顯的學(xué)習(xí)曲線已被很多文獻(xiàn)報道[11，14-15]。本研究通過對手術(shù)時間和術(shù)中出血量的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，當(dāng)完成的手術(shù)量在30例以下時，這兩項數(shù)據(jù)波動較大，而且數(shù)值明顯高于平均值，而當(dāng)手術(shù)量超過40例后逐漸趨于平穩(wěn)且普遍低于平均值，同時參考在開展學(xué)習(xí)過程中的體會，我們認(rèn)為DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的學(xué)習(xí)曲線至少應(yīng)完成40例手術(shù)，Woolson和D’Arrigo等的研究認(rèn)為DAA的學(xué)習(xí)曲線由20～30例患者組成[16-17]，Goytia等的研究表明學(xué)習(xí)曲線在60例左右[11]，而Hartog等研究認(rèn)為至少應(yīng)完成超過46例手術(shù)[18]。我們在開展學(xué)習(xí)的過程中遇到的問題同樣集中在學(xué)習(xí)曲線早期，手術(shù)時間、術(shù)中出血量大于傳統(tǒng)入路全髖關(guān)節(jié)置換，由于視野范圍有限，經(jīng)常要在標(biāo)準(zhǔn)切口基礎(chǔ)上進(jìn)行延長，早期并發(fā)癥風(fēng)險高等等。這些問題也成為了很多臨床醫(yī)生放棄微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的重要因素。我們認(rèn)為雖然在學(xué)習(xí)早期存在一定困難，但是手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢明顯，而微創(chuàng)概念已成為外科醫(yī)生的共識，微創(chuàng)技術(shù)在骨科的應(yīng)用也已經(jīng)成為一種趨勢，因此DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是值得我們?nèi)W(xué)習(xí)和研究的。由于微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)視野有限，手術(shù)操作存在一定難度，我們不建議手術(shù)經(jīng)驗欠缺的醫(yī)生急于開展這項技術(shù)，在經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)或由高年資手術(shù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行可以大大降低其手術(shù)風(fēng)險。

DAMIS微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的并發(fā)癥是困擾手術(shù)醫(yī)生的最大問題之一，特別是對于處于學(xué)習(xí)曲線早期的醫(yī)生。Anne J等[5]報道了早期高并發(fā)癥發(fā)生率，并且他們在完成46例手術(shù)后沒有發(fā)現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)效果。我們同樣在學(xué)習(xí)曲線的過程中也遇到過很多問題，出現(xiàn)過一些手術(shù)并發(fā)癥。

(1)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷。本研究雖未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷病例，但其作為常見并發(fā)癥被大量文獻(xiàn)所報道[1，5，7，12-13]。股外側(cè)皮神經(jīng)起源于L2-3神經(jīng)的背側(cè)支，弓形向前下行走在髂肌筋膜下，在髂前上棘內(nèi)側(cè)沿腹股溝韌帶方向，距髂前上棘6～7.1 mm，從腹股溝韌帶下方出骨盆[19]。由于股外側(cè)皮神經(jīng)恰好經(jīng)過手術(shù)區(qū)域，手術(shù)中容易造成損傷，造成患者大腿外側(cè)感覺異常。秦嘯龍等[19]認(rèn)為前側(cè)切口選擇平行髂前上棘和腓骨頭連線下方偏向外側(cè)約2 cm，在相對于股外側(cè)皮神經(jīng)的安全區(qū)，對于手術(shù)中損傷股外側(cè)皮神經(jīng)的幾率明顯下降。

(2)骨折。由于手術(shù)過程中需要用到特殊的翹板拉鉤，特別是在學(xué)習(xí)曲線初期，視野范圍的限制往往會導(dǎo)致暴力拉鉤，容易引起髖臼及股骨轉(zhuǎn)子間骨折。我們在早期術(shù)中出現(xiàn)過1例髖臼骨折，就是由于使用翹板拉鉤用力過度導(dǎo)致。而股骨柄過度下沉容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)子間骨折[20]。Jewett等[21]研究認(rèn)為大部分骨折出現(xiàn)于股骨端暴露及軟組織牽開期間。局部軟組織張力過大同樣會增加骨折的風(fēng)險，術(shù)中軟組織松解就成了手術(shù)醫(yī)師必備的技能。此外，對于高齡骨質(zhì)疏松的患者需在術(shù)中特別予以重視。

(3)脫位。術(shù)后脫位對于患者的康復(fù)是巨大的打擊，嚴(yán)重的脫位甚至要進(jìn)行翻修手術(shù)。直接前側(cè)入路相比于外側(cè)或后外側(cè)入路的優(yōu)點之一就在于脫位風(fēng)險更低，這要?dú)w功于手術(shù)完整的保留了后側(cè)關(guān)節(jié)囊，術(shù)后修復(fù)了前側(cè)關(guān)節(jié)囊，同時不分離任何肌肉和肌腱，保留了周圍軟組織張力，提高了髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時也是允許患者術(shù)后第1天開始下地功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)的潛在影響因素。Sariali[22]的研究發(fā)現(xiàn)DAA術(shù)后脫位率為1.5%，而Siguier[23]研究中的脫位率僅為0.61%。

(4)其他并發(fā)癥。本組患者出現(xiàn)過2例切口延遲愈合，均發(fā)生在學(xué)習(xí)早期，我們認(rèn)為與術(shù)中過度牽拉致軟組織損傷關(guān)系密切，本研究未出現(xiàn)切口深部感染的患者，我們建議手術(shù)時間超過2 h需術(shù)中追加抗生素，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，切口及時換藥，一旦出現(xiàn)深部感染，對手術(shù)將會是毀滅性打擊。患肢外展功能不足是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥之一，常見于直接外側(cè)入路[1]，由于直接前側(cè)入路對臀小肌和臀中肌保留完好，減少了術(shù)后患肢外展功能障礙的發(fā)生[5]，如果出現(xiàn)此類并發(fā)癥很可能是由于術(shù)中不恰當(dāng)?shù)臓坷瓕?dǎo)致肌肉損傷所引起。DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采用仰臥位，與其他入路不同，觀察角度的改變以及視野受限，在放置髖臼杯時容易出現(xiàn)前傾角過大，Kobayashi等[24]研究認(rèn)為DAA-THA假體位置更加精確，但是髖臼前傾角普遍偏大，特別是在學(xué)習(xí)曲線早期，因此，在術(shù)中引入C臂透視及時調(diào)整臼杯角度就顯得很有必要。DAMIS手術(shù)肌間隙存在的神經(jīng)血管較少，故該入路造成的失血量相對較少。但是在分離肌間隙時，特別需注意對旋股外側(cè)動脈分支進(jìn)行結(jié)扎，如果不慎損傷該血管導(dǎo)致血管回縮，也會造成出血量較多，也對操作視野造成一定的影響，從而影響手術(shù)時間[25]。

DAMIS全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)肌間隙及脈管間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快兩大優(yōu)勢，但是由于切口小，手術(shù)視野受限，使得手術(shù)難度增加，并且有明顯學(xué)習(xí)曲線，在開展這項微創(chuàng)技術(shù)的早期容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。小切口不等于微創(chuàng)，一味的追求縮小切口而在術(shù)中暴力牽拉導(dǎo)致廣泛的肌肉及軟組織損傷有悖微創(chuàng)理念的初衷，而在自身技術(shù)不成熟的情況下一味的追求微創(chuàng)技術(shù)容易引起并發(fā)癥，給患者帶來身體和經(jīng)濟(jì)的雙重打擊。因此建議習(xí)慣于傳統(tǒng)入路的手術(shù)醫(yī)師以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初學(xué)者們在選擇DAMIS全髖關(guān)節(jié)換術(shù)時謹(jǐn)慎考慮。本研究尚存在一些不足，首先，學(xué)習(xí)曲線無法定量描述，本研究數(shù)據(jù)僅供參考，具體情況還需根據(jù)術(shù)者實際而定，其次，缺少對患者遠(yuǎn)期療效的隨訪以及對并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的評估。

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Learning Curve and Complications of DAMIS Total Hip Arthroplasty

GAOHui,LIUCheng-hong,HEChun-lei

(Dept.ofOrthopaedics,theFirstClinicalMedicalSchoolofGannanMedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi341000)

Objective: To study the learning curve of primary DAMIS total hip arthroplasty through our initial experience.Methods: Retrospectively analysis was performed in 70 cases which were treated from Jan. 2013 to Jan.2016 with unilateral DAMIS total hip arthroplasty.38 males and 32 females, aged from 37 to 82, average (64.52±9.75). Related surgical indicators, including operation time, complications, intraoperative blood loss, hospital stays, Length of incision and Hip joint Harris score were evaluated.Results:Operation time and intraoperative blood loss tended to be steady after 40 cases were completed,and lower than early stage.All patients were followed up with the average duration of 18.5 months (range from 12 to 24 months).The average operation time was (90.52±12.34) min,average length of incision was (9.42±1.33) cm,average intraoperative blood loss was (210.4±99.6)ml,average hospital stays was (7.35±1.62) d. The preoperative Harris score was (40.60±7.33), changed to(70.70±6.93) 6 weeks after surgery, (85.12±2.74) 3 months later, (90.70±2.35) 6 months later and (93.85±3.55) 12 months later. Intraoperative fracture occurred in 1 case and incision delayed union in 2 case.Conclusion: The operation time and intraoperative blood loss tended to be stable when we finished about 40 casese, so we stated that surgical proficiency improved after 40 cases. There is a high risk of lateral femoral cutaneous nerve injury and intraoperative fracture during the early stage of learning curve. We effectively reduce the risk of these complications by using special traction frame of lower limbs, special retractor and fluroscopy. The advantages of DAMIS total hip arthroplasty are minimally invasive and faster recovery, etc. But this operation has a certain ddegree of difficulty. There has A clear learning curve. Surgeons should be careful in the choice of the operation.

direct anterior approach; minimally invasive surgery; learning curve; complication; total hip arthroplasty

R687.4

A

1001-5779(2016)06-0907-05

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.06.020

2016-08-29)(責(zé)任編輯：敖慧斌)