哪些行為會構(gòu)成醫(yī)療保險欺詐？

廣義的醫(yī)療保險包括社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險，狹義的醫(yī)療保險指社會醫(yī)療保險，也就是我們?nèi)粘ＫQ“醫(yī)?！?，即本文論述的主體。社會保險的目的是為社會中失業(yè)、年老、疾病等情況的社會成員提供最基本的物質(zhì)保障，社會醫(yī)療保險對解決民生問題發(fā)揮著重要作用。但隨著社會醫(yī)療保險的進一步實施，詐騙醫(yī)?；鸬陌讣粩喟l(fā)生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據(jù)等各種方式套取醫(yī)?；?，致使保險基金大量流失。

醫(yī)療保險欺詐以詐騙罪論處，同時涉及民事責任、行政責任

我國沒有專門針對醫(yī)療保險欺詐的法律，涉及醫(yī)療保險欺詐法律責任相關(guān)的規(guī)定散見于多個法律法規(guī)中。

刑事責任

我國《刑法》雖然沒有明確針對醫(yī)療保險欺詐的罪名，但2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。根據(jù)《刑法》第266條的規(guī)定，詐騙公私財物，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。目前司法實踐中對醫(yī)療保險欺詐亦是以詐騙罪認定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區(qū)人民法院審結(jié)一起詐騙醫(yī)療保險金案，以詐騙罪分別對被告人張某某判處有期徒刑一年四個月，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬二千元；對被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。

民事責任

《民法通則》第五十八條規(guī)定，一方以欺詐的手段使對方在違背真實意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規(guī)定，侵占國家的、集體的財產(chǎn)或者他人財產(chǎn)的，應當返還財產(chǎn)，不能返還財產(chǎn)的，應當折價賠償。根據(jù)上述規(guī)定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫(yī)療保險相關(guān)物質(zhì)利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)。

《合同法》第十九條規(guī)定，當事人因惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益而取得的財產(chǎn)收歸國家所有或者返還集體、第三人。依據(jù)該條規(guī)定，個人或單位與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)或醫(yī)療保險服務提供機構(gòu)合謀騙取的醫(yī)療保險基金應返還給醫(yī)療保險基金經(jīng)辦機構(gòu)。

行政責任

《社會保險法》第八十七條規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

根據(jù)上述規(guī)定，個人或相關(guān)機構(gòu)應將騙取的醫(yī)療保險基金返還給醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)。自2014年刑法解釋頒布以來，醫(yī)保騙保入刑已在立法和司法領(lǐng)域明確，但一些公眾對此并不了解，自認為僅是貪點小便宜而已，并不知自己的行為可能已經(jīng)觸犯法律，甚至構(gòu)成犯罪。

以下簡要介紹一下醫(yī)療保險欺詐中可能涉及的主體和方式：

投保義務人或法定受益人

醫(yī)療保險投保義務人，是指對醫(yī)療保險承擔繳費義務的單位和個人；醫(yī)療保險法定受益人，是指可以依法從醫(yī)療保險獲得利益的個人，包括醫(yī)療保險被投保人及其近親屬。醫(yī)療保險投保義務人和法定受益人是醫(yī)療保險最主要和最直接的利益相關(guān)者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫(yī)保卡就醫(yī)；偽造、虛開治療費用票據(jù)報銷；違規(guī)或過量開藥并轉(zhuǎn)賣等。

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員

社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是指在整個社會醫(yī)療保險體系的運行過程中主管社會醫(yī)療保險基金的籌集、管理、支付、監(jiān)督等工作的機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實的證明材料，使原本不能參保的人員參?；蛘邊f(xié)調(diào)個人騙取基本醫(yī)療保障待遇；票據(jù)作假；病歷作假等。

社會醫(yī)療保險服務機構(gòu)及其工作人員實施的社會醫(yī)療保險欺詐行為

社會醫(yī)療保險服務機構(gòu)是在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的委托下獲得相關(guān)授權(quán)從而提供與社會醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療服務的機構(gòu)，是社會醫(yī)療保險的服務提供方。包括定點醫(yī)院和定點藥店。定點醫(yī)院的欺詐行為主要包括：虛開就醫(yī)費用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現(xiàn)醫(yī)保費用；將非醫(yī)保支付的項目篡改為醫(yī)保支付的項目；轉(zhuǎn)接醫(yī)療費用信息化結(jié)算終端給其他單位和個人。定點藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實處方和醫(yī)保卡；故意用非醫(yī)保范圍的藥品替代醫(yī)保范圍的藥品；不真實錄入?yún)⒈Ｈ速徦幮畔ⅲ挥冕t(yī)?？▋稉Q現(xiàn)金等。2017年1月，寧波市人社局通報，日前，寧波市兩家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)的5名工作人員，因詐騙醫(yī)保基金，被依法追究刑事責任。

詐騙團伙

醫(yī)療保險基金詐騙團伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫(yī)療保險基金為目的而專門從事醫(yī)療保險欺詐行為的犯罪團伙。詐騙團伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫(yī)保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫(yī)?？?；冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)開藥；勾結(jié)醫(yī)師、定點醫(yī)院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫(yī)保定點藥店，為其大批量使用他人醫(yī)?？ㄩ_綠燈等。

來源：“法律學人圈”公號endprint