動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水影響的調(diào)查研究

魏健強，李 健，馬 劍

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水影響的調(diào)查研究

魏健強，李 健，馬 劍

目的分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水檢出情況及其影響因素，為采取針對性的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。方法選取我院神經(jīng)外科2012年2月—2015年2月收治的375例蛛網(wǎng)膜下腔出血病人為研究對象。均為動脈瘤破裂所致，接受腰大池持續(xù)引流治療，制定自編問卷并應(yīng)用于收集動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流病人的臨床資料。采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行描述性統(tǒng)計方法和Logistic回歸分析法分析收集到的臨床資料，以期找出動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性分流依賴性腦積水檢出情況及其影響因素。結(jié)果動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血檢出率為14.67%(55/375)。老年(OR=7.12，P=0.000)、入院時Hunt-Hess分級(OR=4.84，P=0.000)、入院時改良Fisher分級(OR=5.81，P=0.000)、夾閉治療(OR=6.72，P=0.000)及其每日腦脊液引流量(OR=6.56，P=0.000)，是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流發(fā)生慢性分流依賴性腦積水危險因素。結(jié)論動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腰大池持續(xù)引流后發(fā)生慢性分流依賴性腦積水較為普遍，其發(fā)生受到多方面原因的影響，為此，在臨床工作中，關(guān)注病人年齡、入院時Hunt-Hess分級、入院時改良Fisher分級具有重要意義，同時，權(quán)衡利弊選擇治療方法，術(shù)后充分引流腦脊液對慢性分流依賴性腦積水意義重大。

微小動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；慢性分流依賴性腦積水；橫斷面調(diào)查

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血占蛛網(wǎng)膜下腔出血的50%～85%，由于顱內(nèi)動脈瘤所致急性出血性腦血管疾病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，是神經(jīng)外科最常見的急癥之一[1-2]。動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水發(fā)生率為6%～67%，大部分數(shù)據(jù)顯示發(fā)生率在20%，出現(xiàn)這一并發(fā)癥的原因為動脈瘤破裂后病人分泌過多腦脊液或吸收腦脊液減少、腦脊液循環(huán)受阻，病人腦室出現(xiàn)病理性擴張導(dǎo)致病人腦實質(zhì)相應(yīng)縮小[3-4]。盡早盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔積血以最大限度降低并發(fā)癥。本研究采用腰大池持續(xù)引流治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，收集動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流病人的臨床資料，分析動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水檢出情況及其影響因素，為采取針對性的干預(yù)措施給臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院神經(jīng)外科2012年2月—2015年2月收治的375例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人為研究對象。本研究方案得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。參與者均簽署書面知情同意書。納入標(biāo)準：入院時或住院期間病情變化經(jīng)全腦血管造影確診為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血破入腦室；均行手術(shù)治療并于術(shù)后行腰大池持續(xù)引流；術(shù)后72 h腦脊液壓力lt;350 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。排除標(biāo)準：術(shù)前血壓、心率等生命體征不平穩(wěn)；既往合并嚴重心、肝、腎、肺及其腦血管等軀體疾?。缓喜⒕穹至寻Y、心境障礙或癡呆等神經(jīng)精神疾病；拒絕參加本研究；因主觀原因無法堅持12個月隨訪。其中，男性168例，女性207例；年齡25歲～75歲(40.89歲±26.57歲)。

1.2 方法 先對參與本研究課題研究資料收集者進行調(diào)查結(jié)果一致性培訓(xùn)，資料收集員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行資料收集，入組時收集內(nèi)容如下：性別、年齡、文化程度、籍貫、入院時Hunt-Hess分級、入院時改良Fisher分級、破裂動脈瘤顱內(nèi)部位、腦血管痙攣、治療手段、腦積水發(fā)生時間、腰大池置管天數(shù)、每日腦脊液引流量等。本研究通過電話或門診隨訪的方式完成隨訪，術(shù)后連續(xù)隨訪12個月。

1.3 慢性分流依賴性腦積水判斷標(biāo)準[5]術(shù)后2周，病人出現(xiàn)以下情況：①再次出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)及其小便功能障礙等臨床癥狀；②行相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腦室擴大或腦室周圍出現(xiàn)對稱性低，有些病人出現(xiàn)腦室前角圓隆，顳角擴大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包分析。腦積水發(fā)生時間等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗水準為0.05，雙側(cè)檢驗。采用二分類Logistic回歸分析方法，對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水影響因素進行分析，α入=0.05，α出=0.10。

2 結(jié) 果

2.1動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水檢出率 在375例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后病人慢性分流依賴性腦積水者有55例，檢出率為14.67%。

2.2 慢性分流依賴性腦積水單因素分析(見表1) 經(jīng)過統(tǒng)計，年齡≥65歲、入院時Hunt-Hess 分級Ⅲ級、入院時改良Fisher分級4級、夾閉治療、腰大池置管天數(shù)≤7 d及其每日腦脊液引流量150 mL～250 mL的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水發(fā)生率大大增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

表1 慢性分流依賴性腦積水單因素分析 例

2.3 慢性分流依賴性腦積水二分類Logistic回歸分析(見表2) 以術(shù)后有無慢性分流依賴性腦積水(無=0，有=1)為因變量，以本研究收集的13個自變量(性別、年齡、文化程度、籍貫、入院時Hunt-Hess分級、入院時改良Fisher分級、破裂動脈瘤顱內(nèi)部位、腦血管痙攣、治療手段、腦積水發(fā)生時間、腰大池置管天數(shù)、每日腦脊液引流量)為自變量，α出=0.10，α入=0.05，賦值后進行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：老年、入院時Hunt-Hess分級、入院時改良Fisher分級、夾閉治療及其每日腦脊液引流量是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流發(fā)生慢性分流依賴性腦積水危險因素。

表2 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血二分類Logistic回歸分析

3 討 論

黃巍等[6]回顧性分析2010 年 1 月— 2014 年 1 月就診于上海第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院和解放軍第一七五醫(yī)院神經(jīng)外科的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔病人臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：開顱動脈瘤夾閉或經(jīng)股動脈彈簧圈介入栓塞術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生率為16.3%。本研究發(fā)現(xiàn)： 在375例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后病人慢性分流依賴性腦積水者有61例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水檢出率為16.27%。兩者之間差異主要與樣本的入選標(biāo)準差異有關(guān)。

邵軍等[7]對2011年1月—2013年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)入院實施夾閉或者栓塞治療的病人進行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：年齡仍然是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)分流依賴性腦積水的危險因素。與老年病人因腦實質(zhì)的萎縮而蛛網(wǎng)膜下腔空間相對較大，動脈瘤破裂后有更多的血液容納與此相關(guān)，同時，老年人腦室順應(yīng)性也相對較低，腦脊液動力學(xué)發(fā)生改變，最終出現(xiàn)分流依賴性腦積水。邵軍等[7]對2011年1月—2013年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)入院實施夾閉或者栓塞治療者，研究顯示入院時Hunt-Hess分級與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)分流依賴性腦積水發(fā)生有關(guān)，究其原因可能與以下因素有關(guān)：入院時Hunt-Hess分級作為動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血特有的分級，該評估能夠直接反映動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人病情嚴重程度，能夠反映動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的量與分布。

入院時改良Fisher分級能夠簡易描述蛛網(wǎng)膜下腔出血量，能夠較為客觀地反映病人蛛網(wǎng)膜下腔的出血量，一定程度上有效反饋病人病情嚴重程度[8-9]。Bae 等[10]通過對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔病人出血量與分流依賴性腦積水的形成關(guān)系分析發(fā)現(xiàn)兩者間存在正相關(guān)。本研究選擇動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流病人觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：腰大池置管持續(xù)腦脊液引流干預(yù)后，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流病人預(yù)后仍然與入院時改良Fisher分級有關(guān)。這也提示入院時改良Fisher分級評估在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人術(shù)前評估的重要性，這也為臨床治療方案的選擇提供了參考依據(jù)。

申漢威等[11]回顧性分析2012年1月—2013年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床學(xué)院神經(jīng)外科收治的557例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，發(fā)現(xiàn)開顱夾閉術(shù)組分流依賴性腦積水發(fā)生率與血管內(nèi)栓塞術(shù)組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(46.7% vs 53.3%，Pgt;0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)：夾閉治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人慢性分流依賴性腦積水發(fā)生率顯著增加?？紤]可能與以下因素有關(guān)：開顱夾閉術(shù)病人雖然能夠清除血凝塊對蛛網(wǎng)膜及軟腦膜的刺激，最大限度灌洗蛛網(wǎng)膜下腔，但是，開顱手術(shù)對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦組織的侵襲性較介入栓塞術(shù)大很多，導(dǎo)致慢性分流依賴性腦積水發(fā)生率大大增加。

本研究還發(fā)現(xiàn)：每日腦脊液引流量是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流病人慢性分流依賴性腦積水發(fā)生的危險因素，這提示，控制術(shù)后引流量具有重要的臨床意義。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，如果每日腦脊液引流量gt;300 mL，病人發(fā)生慢性分流依賴性腦積水概率大大增加，究其原因與每日引流過多過快致動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腦脊液分泌增多而吸收減少，增加腦積水及低顱壓綜合征等并發(fā)癥有關(guān)。這與邵軍等[7]報道結(jié)果一致。

綜上所述，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人腰大池持續(xù)引流后發(fā)生慢性分流依賴性腦積水較為普遍，其發(fā)生受到多方面原因的影響。為此，在臨床工作中，關(guān)注病人年齡、入院時Hunt-Hess分級、入院時改良Fisher分級具有重要意義，同時，權(quán)衡利弊選擇治療方法，術(shù)后充分引流腦脊液對慢性分流依賴性腦積水意義重大。

[1] vonderBrelie C，Meier U， Gr?we A，et al.The dilemma of complicated shunt valves：how to identify patients with posthemorrhagic hydrocephalus after aneurysmatic subarachnoid hemorrhage who will benefit from a simple valve[J].J Neurosci Rural Pract，2016，7(1)：48-54.

[2] Glisic EK， Gardiner L， Josti L， et al.Inadequacy of headache management after subarachnoid hemorrhage[J].Am J Crit Care，2016，25(2)：136-143.

[3] Ciurea AV，Palade C，Voinescu D，et al.Subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm - literature review[J].J Med Life，2013，6(2)：120-125.

[4] Dalyai R，Chalouhi N，Theofanis T，et al.Subarachnoid hemorrhage with negative initial catheter angiography： a review of 254 cases evaluating patient clinical outcome and efficacy of short- and long-term repeat angiography[J].Neurosurgery，2013，72(4)：646-652.

[5] 杜海平，龐傳金.腰大池引流降低動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后分流依賴性腦積水影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19(1)：44-46.

[6] 黃巍，黃勇，陳亞坤，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血行腰池引流患者慢性腦積水發(fā)生因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2015，14(6)：523-527.

[7] 邵軍，陳高，胡華，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腰大池引流減少腦積水發(fā)生影響因素分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2014，56(1)：72-77.

[8] Ding J，Guo Y，Tian H.The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus： a review[J].Arq Neuropsiquiatr，2014，72(9)：715-720.

[9] Erixon HO，Sorteberg A，Sorteberg W， et al.Predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： results of a single-center clinical trial[J].Acta Neurochir (Wien)，2014，156(11)：2059-2069.

[10] Bae IS，Yi HJ，Choi KS， et al.Comparison of Incidence and risk factors for shunt-dependent hydrocephalus in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16(2)：78-84.

[11] 申漢威，李俊卿，李紅星，等.顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)栓塞術(shù)后腦積水發(fā)生率的比較分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20(3)：140-143.

2016-07-23)

(本文編輯 王雅潔)

The Investigation on the Influence Factors of Shunt-dependent Chronic Hydrocephalus in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage after Continuous Lumbar Drainage

Wei Jianqiang，Li Jian，Ma Jian

Yan’an University Affiliated Hospital，Yan’an 716000，Shaanxi，China

ObjectiveTo investigate the influence factor of shunt-dependent chronic hydrocephalus (SDCH) in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) after continuous lumbar drainage (CLD).MethodsThree hundreds and seventy-five patients with aSAH after CLD in our hospital from February 2012 to February 2015 were selected.The clinical data was collected by the self-made questionnaire.They were analyzed by descriptive statistical methods and Logistic regression analysis of SPSS18.0 statistical software package in order to find out the detection rate of SDCH and its influence factors in patients with aSAH after CLD.ResultsThe detection rate of aSAH was 14.67%(55/375) .Binary classification Logistic regression analysis showed that age (OR=7.12，P=0.000)， Hunt-Hess classification on admission (OR=4.84，P=0.000)，F(xiàn)isher on admission improved grade (OR=5.81，P=0.000)，the clip treatment (OR=6.72，P=0.000) and cerebrospinal fluid of daily (OR=6.56，P=0.000) were risk factors of SDCH in patients with aSAH after CLD.ConclusionSDCH is more common in patients with aSAH after CLD，which is affected by the various factors.Therefore， in clinical work，we pay attention to patients’age，Hunt-Hess classification at admission， improved Fisher classification at admission，and treatment.Postoperative drainage of cerebrospinal fluid is of great significance to SDCH.

small aneurysms；subarachnoid hemorrhage；shunt-dependent chronic hydrocephalus；cross-sectional survey

R743.3 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.032

1672-1349(2017)21-2763-04

國家自然科學(xué)基金專項基金項目(No.81341112)

延安大學(xué)附屬醫(yī)院心腦血管?？撇^(qū)(陜西延安 716000)，

E-mail：changfengjun85@126.com

信息：魏健強，李健，馬劍.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腰大池持續(xù)引流后慢性分流依賴性腦積水影響的調(diào)查研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(21)：2763-2766.