血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死病人介入術(shù)中無(wú)復(fù)流及術(shù)后心肌組織灌注的影響

姚 敏，趙紅麗，王 帥，張曉丹，王 玥，王曉萍，李 潞，周佳萌

血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死病人介入術(shù)中無(wú)復(fù)流及術(shù)后心肌組織灌注的影響

姚 敏1，趙紅麗1，王 帥1，張曉丹1，王 玥1，王曉萍1，李 潞1，周佳萌2

目的觀察常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管干預(yù)對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人無(wú)復(fù)流及介入術(shù)后心肌組織灌注的影響。方法選擇首次因STEMI行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)病人126例，據(jù)血栓積分分為≥2分組和lt;2分組，≥2分組均予以血栓抽吸，lt;2分組再隨機(jī)分為血栓抽吸組(抽吸組)及標(biāo)準(zhǔn)PCI組(標(biāo)準(zhǔn)組)。分析比較各組病人臨床基線情況，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，心肌灌注及心電圖ST 段回落。結(jié)果血栓積分≥2分組癥狀開(kāi)始至再灌注時(shí)間較抽吸煙、標(biāo)準(zhǔn)組長(zhǎng)(Plt;0.05)，術(shù)中應(yīng)用GP Ⅱb/Ⅲa者比例較血栓積分lt;2分血栓抽吸組高(Plt;0.05)。與血栓積分lt;2分標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比較，lt;2分血栓抽吸組無(wú)復(fù)流發(fā)生率更低(Plt;0.05)，校正TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)較少(Pgt;0.05)； ST 段回落明顯(Plt;0.05)，心肌灌注水平更理想(Plt;0.05)。結(jié)論常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可減少STEMI病人PCI后無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善心肌組織灌注，即使對(duì)于血栓負(fù)荷不重的STEMI，血栓抽吸仍可有利于心肌組織灌注的恢復(fù)。

心肌梗死；無(wú)復(fù)流； 血栓抽吸；急性ST段抬高型心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；心血管事件

血栓負(fù)荷是急性ST段抬高型心肌梗死( ST elevation myocardial infarction，STEMI)冠狀動(dòng)脈病變最重要的特征之一，在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療( PCI)過(guò)程中血栓脫落可造成遠(yuǎn)端血管及心肌微循環(huán)栓塞，減少心肌組織灌注。導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的發(fā)生，增加主要不良心血管事件(MACE)，影響病人的近遠(yuǎn)期預(yù)后。近年來(lái)血栓抽吸裝置的應(yīng)用為清除血栓、減輕血栓栓塞下游血管的風(fēng)險(xiǎn)提供了可能，血栓抽吸常作為PCI 的一項(xiàng)輔助治療措施，但理論上STEMI冠狀動(dòng)脈病變多有血栓負(fù)荷，常規(guī)給予血栓抽吸有利于前向血流恢復(fù)，增加心肌組織灌注。本研究旨在觀察常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管干預(yù)對(duì)STEMI病人無(wú)復(fù)流及介入術(shù)后心肌組織灌注的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月—2012年9月首次因STEMI行急診PCI的病人126例，男87例，女39例，年齡(65.8±18.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為起病12 h以內(nèi)或12 h～24 h仍有心肌缺血的客觀證據(jù)，持續(xù)性胸痛gt;30 min，心電圖上相鄰2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高gt;0.1 mV，肌鈣蛋白T增高(大于參考值上限99%)，且冠狀動(dòng)脈造影(CAG)證實(shí)急性心肌梗死(AMI)診斷。根據(jù)CAG評(píng)估血栓積分 (thrombus s core，TS)[1]。 0分： 無(wú)血栓；1分： 模糊的血栓影；2分： 確定的血栓影，lt;血管內(nèi)徑的 1/2；3分： 確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2～2倍血管內(nèi)徑之間；4 分：gt;2倍血管內(nèi)徑。

據(jù)血栓積分分為≥2分組和lt;2分組，≥2分組均予以血栓抽吸，血栓積分lt;2分組再隨機(jī)分為血栓抽吸組(抽吸組)及標(biāo)準(zhǔn)PCI組(標(biāo)準(zhǔn)組)。所有病人均簽署知情同意書。除外有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病史，再發(fā)AMI，發(fā)病時(shí)心電圖為CLBBB，PCI禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 CAG與介入治療 所有病人PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg，氯吡格雷(300～600)mg嚼服，取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路，以Judkins方法CAG，明確梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，僅針對(duì)IRA行PCI。術(shù)中酌情使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GP Ⅱb/Ⅲa)，所有病人于術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類、ACEI/ARB、β受體阻滯劑等藥物。并記錄住院期間主要臨床心臟事件(心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和再次血運(yùn)重建治療)。

1.2.2 血栓抽吸方法 觀察組病人于行PCI術(shù)前行血栓抽吸，采用 Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導(dǎo)管[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3661082號(hào)]；在導(dǎo)絲通過(guò)病變后，沿導(dǎo)絲送入血栓抽吸導(dǎo)管，后接 50 mL 注射器，在進(jìn)入指引導(dǎo)管前保持負(fù)壓，通過(guò)血栓病變后由遠(yuǎn)及近緩慢持續(xù)負(fù)壓吸引，重復(fù)操作≥3次，直至造影顯示無(wú)明顯血栓影或TIMI血流滿意。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈TIMI血流分級(jí)(TFG) 校正TIMI計(jì)幀數(shù)(CTFC)及TIMI 心肌灌注分級(jí)(TMPG)： 在CAG結(jié)束及PCI后均行上述指標(biāo)評(píng)價(jià)。TMPG按Gibson等[2]。0 級(jí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈支配區(qū)域無(wú)心肌水平灌注(無(wú)心肌灌注時(shí)的“毛玻璃樣”改變)；1 級(jí)，有心肌造影劑緩慢充盈而出現(xiàn)輕度“毛玻璃樣”改變，但造影劑 30 s 后仍未能清除或未出現(xiàn)相應(yīng)靜脈系統(tǒng)回流； 2級(jí)，造影劑緩慢充盈和清除，出現(xiàn)典型的“毛玻璃樣”改變，但 3個(gè)心動(dòng)周期后仍有較強(qiáng)的心肌染色；3級(jí)，正常的心肌灌注，迅速出現(xiàn)“毛玻璃樣”改變并能迅速清除，與非 IRA 支配區(qū)域相似，或3個(gè)心動(dòng)周期后僅有輕度的心肌染色，或能迅速出現(xiàn)( 5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)) 相應(yīng)靜脈系統(tǒng)的回流。PCI后TFG 0級(jí)為無(wú)復(fù)流。

1.2.4 心電圖分析 分析入院時(shí)及PCI術(shù)后2 h 的12 導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。根據(jù)J點(diǎn)后20 ms計(jì)算ST抬高總和及ST回落程度，其計(jì)算公式為： [∑ST(入院) - ∑ST(PCI 術(shù)后)]/∑ST(入院)，ST 段下降幅度≥50%為ST 段迅速下降，lt;50%為ST 段持續(xù)抬高。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線情況及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 血栓積分≥2分組吸煙者比例較高(Pgt;0.05)；癥狀開(kāi)始至再灌注時(shí)間較其他兩組長(zhǎng)(Plt;0.05)，術(shù)中應(yīng)用GP Ⅱb/Ⅲa者比例較血栓積分lt;2分血栓抽吸組高(Plt;0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 三組病人臨床基線資料及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較

2.2 兩組病人PCI及ECG結(jié)果 所有病人均操作成功，無(wú)急性并發(fā)癥(死亡、心肌梗死、急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))，住院期間無(wú)主要臨床心臟事件。與血栓積分lt;2分標(biāo)準(zhǔn)PCI組相比較，lt;2分血栓抽吸組無(wú)復(fù)流發(fā)生率更低(Plt;0.05)，CTFC較少(Pgt;0.05)； ST 段回落明顯(Plt;0.05)，心肌灌注水平更理想(Plt;0.05)。此外在血栓積分≥2分組有3例病人，lt;2分血栓抽吸組有2例病人沒(méi)有進(jìn)行直接支架置入術(shù)，但于血栓抽吸后TIMI血流均達(dá)Ⅲ級(jí)，擇期行支架置入。詳見(jiàn)表2。

表2 3組病人PCI及ECG結(jié)果比較

3 討 論

常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管可減少STEMI病人PCI后無(wú)復(fù)流的發(fā)生，改善心肌組織灌注，即使對(duì)于血栓負(fù)荷不重的STEMI，血栓抽吸仍可有利于心肌組織灌注的恢復(fù)。

心肌梗死急診PCI時(shí)無(wú)復(fù)流發(fā)生率高達(dá)11%～30%，無(wú)復(fù)流影響PCI近期和遠(yuǎn)期預(yù)后，無(wú)復(fù)流增加AMI病人病死率，為PCI后心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，現(xiàn)階段對(duì)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比發(fā)生后治療更為重要。在無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制中遠(yuǎn)端血栓或動(dòng)脈粥樣斑塊碎屑栓塞為主要原因之一，針對(duì)此項(xiàng)原因預(yù)防手段主要包括藥物和器械預(yù)防，血栓抽吸裝置是目前較為可行及簡(jiǎn)便的方式。本研究中采用Thrombuster Ⅱ血栓抽吸導(dǎo)管，在冠狀動(dòng)脈造影后行PCI前給予血栓抽吸，選擇6 F或7 F指引導(dǎo)管，操作時(shí)手動(dòng)持續(xù)負(fù)壓下抽吸導(dǎo)管送至血栓遠(yuǎn)端2 cm處，然后緩慢回撤抽吸導(dǎo)管，負(fù)壓抽吸血栓，多次重復(fù)抽吸直至造影顯示無(wú)明顯血栓影。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管是機(jī)械移除冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的方法之一，STEMI從理論上講多為冠脈內(nèi)自發(fā)性血栓形成，雖CAG未提示顯著血栓影像，但在本研究中對(duì)血栓積分lt;2分病人進(jìn)行抽吸發(fā)現(xiàn)均有肉眼所見(jiàn)血栓吸出，這不僅有利于冠脈內(nèi)血栓機(jī)械阻塞的解除，同時(shí)防止了PCI時(shí)所引發(fā)的球囊和(或)支架的機(jī)械擠壓血栓碎裂、脫落，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或微循環(huán)的栓塞，進(jìn)而阻止了無(wú)復(fù)流或慢血流的發(fā)生，改善心肌水平灌注。此外血栓抽吸后局部病變暴露更加充分，有利于支架的合理選擇，提高支架直徑，減少貼壁不良，以上有利因素均可減少PCI 相關(guān)并發(fā)癥及PCI后MACE發(fā)生。

在本研究中并未觀察到在急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管增加手術(shù)復(fù)雜性及延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，亦沒(méi)有與血栓抽吸相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，這與VAMPIRE研究結(jié)果一致[4]，這提示在急診PCI中進(jìn)行血栓抽吸是安全的。此外本研究中有5例病人因血栓負(fù)荷嚴(yán)重或血栓抽吸后血管遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI Ⅲ級(jí)，未植入支架，在發(fā)病7 d后進(jìn)行擇期PCI治療。目前STEMI急診介入治療僅行血栓抽吸的報(bào)道多傾向于下列情況[5]：血栓抽吸后未見(jiàn)明顯狹窄；血栓抽吸后梗死相關(guān)病變部位殘余狹窄lt;50%；前降支開(kāi)口或回旋支開(kāi)口血栓性病變，支架植入可能會(huì)影響左主干或非梗死相關(guān)動(dòng)脈，甚至影響血流；需復(fù)雜術(shù)式并需植入多枚支架的分叉處血栓性病變；血栓病變僅累及分支開(kāi)口，支架植入可能累及主支；梗死相關(guān)動(dòng)脈為彌漫長(zhǎng)段高度狹窄伴急性閉塞，需植入多枚支架等。

STEMI急診PCI術(shù)中常規(guī)應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管干預(yù)可減少無(wú)復(fù)流改善心肌組織灌注。但本研究尚存不足之處，一為樣本量較小，尤其在血栓負(fù)荷不重的STEMI病人中應(yīng)用尚需進(jìn)行大樣本觀察；其次由于條件限制床旁超聲，心功能評(píng)價(jià)等指標(biāo)未納入研究中，對(duì)結(jié)果有一定影響。

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2016-07-28)

(本文編輯 王雅潔)

Effect of Application of Thrombus Aspiration Catheter on No Reflow and Postoperative Myocardial Perfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Emergency PCI

Yao Min，Zhao Hongli，Wang Shuai，Zhang Xiaodan，Wang Yue，Wang Xiaoping，Li Lu，Zhou Jiameng

The Second Affiliated Hospital， Shenyang Medical College， Shenyang 110002，Liaoning， China

Zhao Hongli

ObjectiveTo observe the effect of conventional application of thrombus aspiration catheter on no reflow and postoperative myocardial perfusion in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI)undergoing emergency percutaneous coronary divided into intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-six patients with STEMI underwent emergency PCI for the first time were 2 groups according to thrombus integral：Group A (thrombus integral more than 2)，group B (thrombus integral less than 2). Then group B was randomized into thrombus aspiration group (group B1) and standard PCI group (group B2).Clinical baseline， coronary angiographic results， myocardial perfusion and electrocardiogram (ECG) were observed.ResultsThe time of symptoms began to reperfusion in group A was longer than that in group B (Plt;0.05).The ratio of intraoperative use of GP Iib/IIIa in group A was higher than that in group B (Plt;0.05).Compared with group B2，the incidence of no reflow was lower， myocardial infarction trial (TIMI) frame counting (CTFC) was less， TIMI myocardial perfusion grading (TMPG) and dropped ST-segment were better in group B1 (Plt;0.05).ConclusionRoutine application of thrombus aspiration catheter can reduce the occurrence of no reflow after PCI in patients with STEMI， improve myocardial perfusion. Even for STEMI without heavy thrombus load， thrombus aspiration can still be beneficial to the recovery of myocardial perfusion.

myocardial infarction；no reflow；thrombus aspiration；acte ST-elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.022

1672-1349(2017)21-2734-04

沈陽(yáng)市科技創(chuàng)新專項(xiàng)資金(No.F14-182-1-00)

1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院(沈陽(yáng) 110002)；2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2015級(jí)研究生

趙紅麗，E-mail：zhao_hongli@sina.com.cn

信息：姚敏，趙紅麗，王帥，等.血栓抽吸導(dǎo)管對(duì)急性心肌梗死病人介入術(shù)中無(wú)復(fù)流及術(shù)后心肌組織灌注的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(21)：2734-2737.