巨刺法治療中風(fēng)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

劉光輝，王恩龍，紀(jì)海燕，裴宇鵬，張 帆，王 洋，白 麗

巨刺法治療中風(fēng)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析

劉光輝1，王恩龍1，紀(jì)海燕1，裴宇鵬2，張 帆1，王 洋1，白 麗1

背景目前國(guó)內(nèi)已有許多關(guān)于巨刺法治療中風(fēng)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但每項(xiàng)研究樣本含量有限且部分研究質(zhì)量評(píng)價(jià)不高，尚無(wú)研究對(duì)巨刺法治療中風(fēng)病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。目的評(píng)價(jià)巨刺法治療中風(fēng)病病人的臨床療效。方法檢索中文文獻(xiàn)檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，外文文獻(xiàn)檢索Pubmed和Cochrane圖書館。 從建庫(kù)到2016年12月5日，語(yǔ)種為中英文。納入巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較或巨刺法與患側(cè)針刺法比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。使用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，運(yùn)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta分析。研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上的Meta分析，采用倒漏斗圖對(duì)檢驗(yàn)是否有發(fā)表偏倚存在，比較結(jié)局指標(biāo)隨機(jī)效應(yīng)模型及固定效應(yīng)模型結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果共納入27項(xiàng)研究1 795例中風(fēng)病病人，試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量部分較低。巨刺法治療中風(fēng)病，巨刺法與常規(guī)針刺法比較，修訂的Ashworth痙攣量表(MAS)評(píng)定MD(95%CI)為-0.24[-0.46，-0.01]；MAS評(píng)定有效率RR(95%CI)為1.26[1.02，1.55]； Barthel指數(shù)(MBI)MD(95%CI)為6.00[3.71，8.28]；視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分MD(95%CI)為-1.29[-1.65，-0.93]；腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)MD(95%CI)為-2.52[-3.80，-1.25]；NDS評(píng)分有效率RR(95%CI)為1.11[0.99，1.24]；有9項(xiàng)研究試驗(yàn)組Fugl-meyer(FMA)評(píng)分療效優(yōu)于對(duì)照組。巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療組比較，MAS評(píng)定有效率RR(95%CI)為1.07[0.99，1.16]；FMA評(píng)分MD(95%CI)為8.40[6.45，10.36]；Barthel指數(shù)MD(95%CI)為14.59[12.49，16.70]；VAS評(píng)分MD(95%CI)為-1.31[-1.71，-0.91]。描述不良反應(yīng)的2項(xiàng)研究中，且均表明未發(fā)現(xiàn)病人在治療前后出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論巨刺法對(duì)中風(fēng)病病人的恢復(fù)具有一定療效，可能緩解肌痙攣病人肌張力，改善病人患肢運(yùn)動(dòng)功能，提高病人日常生活能力，緩解病人患肢疼痛，使病人神經(jīng)功能缺損狀況得到改善。但由于納入研究的方法學(xué)質(zhì)量偏低，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為中至低不等，因而未來(lái)研究可能改變?cè)撛u(píng)價(jià)結(jié)果的可信度。未來(lái)需更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)實(shí)施的能夠提供更多明確痙攣部位、多個(gè)測(cè)量時(shí)點(diǎn)的高質(zhì)量證據(jù)的RCT研究，進(jìn)一步論證巨刺法治療本病的臨床療效。

中風(fēng)病；巨刺法；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta-分析；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

中風(fēng)源自我國(guó)古代醫(yī)籍中，也叫腦卒中，是中醫(yī)學(xué)對(duì)急性腦血管疾病的統(tǒng)稱，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦梗死、腦出血等腦部疾病。它是以猝然昏倒，不省人事，伴發(fā)口角歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)賽、語(yǔ)言不利而出現(xiàn)半身不遂為主要癥狀的一類腦血液循環(huán)障礙性疾病。針刺法治療中風(fēng)病是促進(jìn)偏癱病人盡早恢復(fù)的重要手段，巨刺法則是通過(guò)左病治右、右病治左的取穴刺法治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的疼痛性疾病和偏癱的常用針刺方法。巨刺法記載于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·官針》中提到：“巨刺者，左取右、右取左”[1]，是一種左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的針刺方法。由于人體的經(jīng)脈很多都有左右交會(huì)的腧穴，脈氣通過(guò)交會(huì)腧穴左右相貫，所以右經(jīng)有病時(shí)，常取左經(jīng)的腧穴治療；左經(jīng)有病時(shí)，亦可取右經(jīng)的腧穴治療。巨刺作為中國(guó)針灸的一種特色手法，我國(guó)古代雖有許多關(guān)于其臨床治療的文獻(xiàn)資料，但卻少有學(xué)者對(duì)這些文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的整理，也尚無(wú)研究對(duì)巨刺法治療中風(fēng)病進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。筆者通過(guò)對(duì)巨刺法治療中風(fēng)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討巨刺法對(duì)于中風(fēng)病人的臨床療效。

1 資料與方法

1 .1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入在文獻(xiàn)中明確說(shuō)明采用

“隨機(jī)”研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，不受發(fā)表類型限制；臨床試驗(yàn)納入的病例均為中風(fēng)病人，不受年齡、性別及種族的限制，納入的文獻(xiàn)明確提出研究對(duì)象符合國(guó)內(nèi)或國(guó)際中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-7]。對(duì)照組使用常規(guī)治療方法，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用巨刺療法治療中風(fēng)病，或是對(duì)照組使用常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加患側(cè)針刺方法治療中風(fēng)病。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用巨刺療法治療中風(fēng)病，試驗(yàn)組與對(duì)照組療程2周或2周以上，兩組療程相同。預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)明確，至少包括以下結(jié)局指標(biāo)之一：①修訂的Ashworth痙攣量表評(píng)定(MAS)；②Fugl-meyer評(píng)分(FMA)；③Barthel指數(shù)(MBI)；④視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；⑤腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)。

1.2 信息來(lái)源 中文文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，外文文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Pubmed和Cochrane圖書館。文獻(xiàn)檢索年限從建庫(kù)到2016年12月5日，檢索語(yǔ)種為中文、英文。

1.3 檢索策略 CNKI專業(yè)檢索的檢索策略為：(FT =‘巨刺’) AND (FT=‘中風(fēng)’+‘腦梗死’+‘卒中’+

‘腦血栓’+‘腔隙性梗死’+‘腔隙性腦梗死’+‘腦栓塞’+‘腦梗死’) AND (FT =隨機(jī))；萬(wàn)方專業(yè)檢索的檢索策略為：“巨刺”和“中風(fēng)”“腦梗死”“卒中”“腦血栓”“腔隙性梗死”“腔隙性腦梗死”“腦栓塞”“腦梗死和隨機(jī)”。

VIP專業(yè)檢索的檢索策略為：U=(“中風(fēng)”+“腦梗死”+“卒中”+“腦血栓”+“腔隙性梗死”+“腔隙性腦梗死”+“腦栓塞”+“腦梗死”)×(U=“巨刺”)×(U=“隨機(jī)”)；CBM專業(yè)檢索的檢索策略為：“巨刺”and“中風(fēng)”“腦梗死”“卒中”“腦血栓”“腔隙性梗死”“腔隙性腦梗死”“腦栓塞”“腦梗死”and“隨機(jī)”。

Cochrane圖書館和Pubmed檢索：“needling method or Juci or juci” and “cerebral infarction or ischemic stroke” and “RCT or randomized controlled trial ”。

1.4 研究選擇 根據(jù)檢索策略在中英文目標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)中查找目標(biāo)文獻(xiàn)，使用Note Express 2.8.1軟件建立巨刺療法治療中風(fēng)病相關(guān)的文獻(xiàn)管理數(shù)據(jù)庫(kù)，題錄導(dǎo)入并應(yīng)用軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)。進(jìn)行題錄初篩后，下載剩余文獻(xiàn)的全文。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的研究。

1.5 資料提取 參照CONSORT聲明中的報(bào)告清單設(shè)計(jì)資料提取表格，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取。正式提取資料前對(duì)數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行預(yù)提取并作相應(yīng)調(diào)整，根據(jù)Cochrane手冊(cè)中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估七項(xiàng)指標(biāo)由兩名或兩名以上評(píng)價(jià)人員對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果做出“低度偏倚”、“高度偏倚”以及“不清楚”的判斷，判斷意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)討論或由第三方研究人員協(xié)助解決。

1.6 資料分析 使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(MD)，以95%CI表示；二分類資料使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)描述，以95%CI表示。對(duì)Meta分析的相關(guān)研究應(yīng)用I2值進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在0～30%表明沒(méi)有異質(zhì)性；異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在30%～50%表明異質(zhì)性可以接受，以上兩種情況均采用固定效應(yīng)模型對(duì)納入的研究進(jìn)行Meta分析；如果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果在50%～80%時(shí)，則表明異質(zhì)性不能忽略，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入研究的指標(biāo)效應(yīng)量進(jìn)行合并，并分析導(dǎo)致異質(zhì)性可能的原因；對(duì)于臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果大于80%，不可對(duì)納入研究的指標(biāo)效應(yīng)量進(jìn)行合并，其結(jié)果采用描述性分析，并分析導(dǎo)致異質(zhì)性的可能原因。異質(zhì)性檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果均在森林圖中列出。若Meta分析的研究個(gè)數(shù)在10個(gè)及以上時(shí)，采用倒漏斗圖分析檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚[8]。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果(見(jiàn)圖1) CNKI檢索到1 025篇，萬(wàn)方檢索到66篇，VIP檢索到62篇，CBM檢索到57篇，Pub Med檢索到18篇，Cochrane圖書館檢索到41篇，共計(jì)1 269篇。將文獻(xiàn)標(biāo)題及文摘等信息導(dǎo)入Note Express2.8.1軟件，查重后剩余1 109篇。通過(guò)題錄篩選刪除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)993篇，下載并閱讀文獻(xiàn)全文116篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并刪除各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中重復(fù)的文獻(xiàn)，最終確定納入研究27項(xiàng)[9-35]。

圖1文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入研究一般特征(見(jiàn)表1) 27項(xiàng)研究在2007年—2016年發(fā)表，研究地點(diǎn)均為中國(guó)。共納入1 795例受試者，治療過(guò)程中脫落37例，試驗(yàn)組脫落13例受試者，對(duì)照組脫落24例受試者。樣本含量36例～186例，病人年齡18歲～79歲。所有納入的研究均對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的性別、年齡、病程、并發(fā)癥等基線情況進(jìn)行了比較。

表1 納入研究特征

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)[36]提供的方法，從7個(gè)方面對(duì)納入的研究方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。納入的27項(xiàng)研究均對(duì)病例進(jìn)行了隨機(jī)分組，只有14項(xiàng)研究對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行描述，其中12項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，2項(xiàng)研究采用軟件進(jìn)行隨機(jī)分組；只有3項(xiàng)研究提到分配方案的隱藏方法；7項(xiàng)研究明確表明未對(duì)研究對(duì)象、主要研究者使用盲法，但有5項(xiàng)研究則明確表明對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者使用了盲法；除1項(xiàng)研究未對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行描述外，其余26項(xiàng)研究均表示結(jié)果數(shù)據(jù)具有完整性；僅1項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行了選擇性報(bào)告，其余26項(xiàng)研究均為低度偏倚；27項(xiàng)研究對(duì)其他偏倚來(lái)源均未提及。納入的各項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2，總體研究質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。

表2 各項(xiàng)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表

圖2總體研究質(zhì)量評(píng)價(jià)圖

2.4 療效評(píng)估

2.4.1 修訂的Ashworth痙攣量表(MAS)評(píng)定

2.4.1.1 巨刺法與常規(guī)針刺法比較 有MAS評(píng)定療效計(jì)量資料研究3項(xiàng)，172例，治療組88例，對(duì)照組84例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.19，I2=39%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-0.24[-0.46，-0.01]，P=0.04，提示治療中風(fēng)病修訂的Ashworth痙攣量表評(píng)定療效巨刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖3。

圖3巨刺組與常規(guī)針刺組治療中風(fēng)病MAS評(píng)定療效Meta分析

有MAS評(píng)定療效有效率計(jì)數(shù)資料的研究3項(xiàng)，116例，治療組58例，對(duì)照組58例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.26[1.02，1.55]，P=0.03，提示治療中風(fēng)病修訂的Ashworth痙攣量表評(píng)定有效率巨刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖4。

圖4巨刺組與常規(guī)針刺組比較治療中風(fēng)病MAS評(píng)定有效率的Meta分析

2.4.1.2 巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療組比較 有MAS評(píng)定療效有效率計(jì)數(shù)資料的研究2項(xiàng)，226例，治療組113例，對(duì)照組113例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.32，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.07[0.99，1.16]，P=0.10，提示巨刺加常規(guī)治療組治療中風(fēng)病修訂的Ashworth痙攣量表評(píng)定有效率與常規(guī)治療組比較有提高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見(jiàn)圖5。

圖5巨刺加常規(guī)與常規(guī)治療組治療中風(fēng)病MAS評(píng)定有效率的Meta分析

2.4.2 Fugl-meyer評(píng)分(FMA)

2.4.2.1 巨刺法與常規(guī)針刺法比較 有FMA評(píng)分計(jì)量資料研究14項(xiàng)，855例，治療組428例，對(duì)照組427例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在較大異質(zhì)性(Plt;0.000 01，I2=93%)，故進(jìn)行描述性分析。其中，有1項(xiàng)研究結(jié)果顯示常規(guī)針刺組治療中風(fēng)病Fugl-meyer評(píng)分療效優(yōu)于巨刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)；有4項(xiàng)研究結(jié)果顯示治療中風(fēng)病Fugl-meyer評(píng)分療效巨刺組較常規(guī)針刺組有提高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)；另9項(xiàng)研究結(jié)果顯示巨刺組治療中風(fēng)病Fugl-meyer評(píng)分療效優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖6。

圖6巨刺組與常規(guī)針刺組治療中風(fēng)病FMA評(píng)分療效的描述性分析

2.4.2.2 巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較 有FMA評(píng)分療效計(jì)量資料的研究5項(xiàng)，418例，治療組209例，對(duì)照組209例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.12，I2=45%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為8.40[6.45，10.36]，Plt;0.000 01，提示巨刺加常規(guī)治療組治療中風(fēng)病Fugl-meyer評(píng)分療效優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖7。

圖7治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病FMA評(píng)分療效的Meta-分析

2.4.3 Barthel指數(shù)(MBI)

2.4.3.1 巨刺法與常規(guī)針刺法比較 有MBI指數(shù)療效計(jì)量資料研究13項(xiàng)，755例，治療組382例，對(duì)照組373例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(Plt;0.000 01，I2=70%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為6.00[3.71，8.28]，Plt;0.000 01，提示治療中風(fēng)病Barthel指數(shù)療效巨刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖8。

圖8治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病MBI指數(shù)療效的Meta分析

2.4.3.2 巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較 有MBI指數(shù)療效計(jì)量資料的研究3項(xiàng)，318例，治療組159例，對(duì)照組159例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為14.59[12.49，16.70]，Plt;0.000 01，提示巨刺加常規(guī)治療組治療中風(fēng)病MBI指數(shù)療效優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖9。

圖9治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病MBI指數(shù)療效的Meta分析

2.4.4 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)

2.4.4.1 巨刺法與常規(guī)針刺法比較 有VAS評(píng)分療效計(jì)量資料研究5項(xiàng)，275例，治療組136例，對(duì)照組139例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.47，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-1.29[-1.65，-0.93]，Plt;0.000 01，提示治療中風(fēng)病VAS評(píng)分療效巨刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖10。

圖10治療組與對(duì)照組比較治療中風(fēng)病VAS評(píng)分療效的Meta分析

2.4.4.2 巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較 有VAS評(píng)分療效計(jì)量資料的研究2項(xiàng)，120例，治療組60例，對(duì)照組60例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.69，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-1.31[-1.71，-0.91]，Plt;0.000 01，提示巨刺加常規(guī)治療組治療中風(fēng)病VAS評(píng)分療效優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖11。

圖11 治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病VAS評(píng)分療效的Meta分析

2.4.5 腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分(NDS)

2.4.5.1 巨刺法與常規(guī)針刺法比較 有NDS評(píng)分療效計(jì)量資料研究6項(xiàng)，381例，治療組196例，對(duì)照組185例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在異質(zhì)性(P=0.000 5，I2=77%)，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果顯示，MD(95%CI)為-2.52[-3.80，-1.25]，P=0.000 1，提示治療中風(fēng)病NDS評(píng)分療效巨刺組優(yōu)于常規(guī)針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。詳見(jiàn)圖12。

圖12 治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病NDS評(píng)分療效的Meta分析

有NDS評(píng)分有效率療效計(jì)數(shù)資料研究3項(xiàng)，181例，治療組92例，對(duì)照組89例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)沒(méi)有異質(zhì)性(P=0.83，I2=0%)，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta-分析的結(jié)果顯示，RR(95%CI)為1.11[0.99，1.24]，P=0.06，提示治療中風(fēng)病NDS評(píng)分有效率巨刺組較常規(guī)針刺組有提高趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。詳見(jiàn)圖13。

圖13治療組與對(duì)照組治療中風(fēng)病NDS評(píng)分有效率的Meta分析

2.4.5.2巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較 有NDS評(píng)分有效率療效計(jì)數(shù)資料研究1項(xiàng)，60例，治療組30例，對(duì)照組30例，提示巨刺加常規(guī)治療組治療中風(fēng)病NDS評(píng)分有效率高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.4.6 不良反應(yīng) 納入的27項(xiàng)研究中，25項(xiàng)研究未提及不良反應(yīng)，僅2項(xiàng)研究對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，且均表明未發(fā)現(xiàn)病人在治療前后出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.4.7 發(fā)表偏倚 分別以納入研究的MD值為橫坐標(biāo)，以SE[log(MD)]為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖。根據(jù)巨刺組與常規(guī)針刺組比較治療中風(fēng)病MBI指數(shù)療效制作漏斗圖。漏斗圖不完全對(duì)稱，提示納入的文獻(xiàn)可能存在發(fā)表偏倚。詳見(jiàn)圖14。

圖14 兩組治療中風(fēng)病MBI指數(shù)療效倒漏斗圖

2.5 敏感性分析 比較所有指標(biāo)的隨機(jī)效應(yīng)模型與固定效應(yīng)模型，兩者結(jié)果一致，結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可用。

2.6 證據(jù)分級(jí) 根據(jù)推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(GRADE)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的27項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，巨刺法與常規(guī)針刺法比較的MBI指數(shù)和NDS評(píng)分療效2項(xiàng)結(jié)局以及巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較的FMA評(píng)分和MBI指數(shù)2項(xiàng)結(jié)局的證據(jù)等級(jí)為中級(jí)質(zhì)量，即未來(lái)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果有可能對(duì)該結(jié)局療效的效應(yīng)值估算產(chǎn)生更大的把握度和可信度。巨刺法與常規(guī)針刺法比較的MAS評(píng)定療效、MAS評(píng)定有效率、VAS評(píng)分、NDS評(píng)分有效率4項(xiàng)結(jié)局以及巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較的MAS評(píng)定有效率、VAS評(píng)分2項(xiàng)結(jié)局的證據(jù)等級(jí)由于試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低和發(fā)表偏倚為低質(zhì)量，即未來(lái)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究結(jié)果有可能改變當(dāng)前結(jié)局療效的效應(yīng)值估算。詳見(jiàn)表3。

表3 推薦等級(jí)的評(píng)估、制定與評(píng)價(jià)(GRADE)分級(jí)Sof表

3 討 論

巨刺法屬于古代九刺之一，是一種以針刺病變部位對(duì)側(cè)經(jīng)穴的一種傳統(tǒng)針刺方法。根據(jù)古代醫(yī)家的記載，巨刺法在臨床中適用于經(jīng)脈瘀阻不通、不通則痛的病證，如中風(fēng)偏癱、痛證等[36]。本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用改良Ashworth分級(jí)法評(píng)定病人的痙攣情況，是根據(jù)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)所感受的阻力來(lái)分級(jí)評(píng)定的辦法；采用Fugl-meyer評(píng)分評(píng)定中風(fēng)病偏癱情況，是較為詳細(xì)、定量的對(duì)偏癱病人肢體的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定的辦法；采用Barthel指數(shù)評(píng)定中風(fēng)病偏癱病人日常生活活動(dòng)能力，是了解病人功能障礙程度、評(píng)定治療結(jié)果及預(yù)測(cè)相應(yīng)的預(yù)后辦法；采用VAS評(píng)分用于病人患肢疼痛的評(píng)估；采用NDS用于腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)分。以上巨刺法治療中風(fēng)病的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容豐富全面，簡(jiǎn)便易行。

本研究共納入27項(xiàng)研究，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，巨刺法治療中風(fēng)病可能緩解肌痙攣病人的肌張力，改善患肢的運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活能力，緩解患肢疼痛，使神經(jīng)功能缺損狀況得到改善。

除了系統(tǒng)評(píng)價(jià)本身的局限外，本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)還有一些自己的局限性。本項(xiàng)研究納入的試驗(yàn)研究地點(diǎn)均為中國(guó)，使得本研究的結(jié)果應(yīng)用范圍存在一定的局限性。另外，本研究納入的27篇文獻(xiàn)未收錄除漢語(yǔ)及英語(yǔ)以外語(yǔ)種的文章，未包含專題討論記錄、政府研究報(bào)告以及未發(fā)表文獻(xiàn)等文獻(xiàn)，這樣會(huì)漏掉一些可能為本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)提供證據(jù)支持的參考文獻(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

本研究納入的27項(xiàng)研究方法學(xué)質(zhì)量部分較低，雖然所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均提及“隨機(jī)”字樣，但具體的隨機(jī)方法有13項(xiàng)研究未提及，隨機(jī)分配的方案隱藏只有3項(xiàng)研究提及，僅5項(xiàng)研究對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者使用了盲法，1項(xiàng)研究未對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，1項(xiàng)研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行了選擇性報(bào)告，這些均使得納入的文獻(xiàn)更容易產(chǎn)生偏倚。以上影響文獻(xiàn)質(zhì)量的因素均影響了本系統(tǒng)綜述的證據(jù)等級(jí)。

本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)明確提出研究對(duì)象要符合國(guó)際或是國(guó)內(nèi)中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在納入時(shí)標(biāo)準(zhǔn)未能完全統(tǒng)一。本研究納入的中風(fēng)病病人病情及病程不能夠完全統(tǒng)一，可能是影響MAS、FMA、MBI、VAS、NDS等評(píng)價(jià)指標(biāo)Meta-分析結(jié)果的重要因素。納入的研究治療方法為巨刺法加常規(guī)治療與常規(guī)治療比較或巨刺法與患側(cè)針刺法比較，各項(xiàng)研究的常規(guī)治療及患側(cè)針刺方法內(nèi)容不能完全統(tǒng)一，且干預(yù)周期2周～8周，不同的基礎(chǔ)治療及療程對(duì)于療效存在一定的影響，可能是Meta分析結(jié)果產(chǎn)生異質(zhì)性的一個(gè)重要原因。

本篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)未包含對(duì)終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)的Meta-分析，且對(duì)于巨刺法治療中風(fēng)病不良反應(yīng)的描述甚少，這些也可能對(duì)巨刺法治療中風(fēng)病的療效及安全性評(píng)價(jià)結(jié)果產(chǎn)生了一定的影響。但還需要更多高質(zhì)量的RCT、更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)給予證據(jù)支持。

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2017-02-15)

(本文編輯 王雅潔)

Efficacy of Juci therapy for Treatment of Ischemic Stroke：A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials

Liu Guanghui， Wang Enlong， Ji Haiyan， Pei Yupeng， Zhang Fan，Wang Yang， Bai Li

The Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032， Liaoning， China

Bai Li

ObjectiveThere are many domestic randomized controlled trials (RCTs) on the treatment of ischemic stroke with Juci method (opposing needling technique)， but most of the quality evaluation is not high. There is no research on Juci method systematic review on the treatment of ischemic stroke.performed a meta-analysis to systematically evaluate the effect of Juci method for treatment of ischemic stroke.MethodsChina National Knowledge Infrastructure Database (CNKI)， Wangfang Database， Chongqing VIP Database (VIP)， China Biology Medicine Database (CBM)， MEDLINE (Pubmed)， and Cochrane Library were retrieved with the deadline on December 5，2016. The inclusion trials of ischemic stroke were Juci method together with conventional treatment to conventional treatment or Juci method together with normal acupuncture. The risk of bias of Cochrane handbook and RevMan 5.3 were conducted by authors. A funnel plot was created to analyze potential publication bias. Besides， sensitivity analysis was constructed using two different effect models.ResultsOne thousand，seven hundreds and ninety-five patients from twenty-seven studies were included， and the quality of methodology was low. As for Juci method for treatment of ischemic stroke， and Juci method together with normal acupuncture， the mean deviation (MD) and 95% confidence interval (CI) of MAS，MBI，VAS and NDS were -0.24 [-0.46，-0.01]，6.00 [3.71，8.28]，-1.29 [-1.65，-0.93] and -2.52 [-3.80，-1.25].The relative risk (RR) and 95%CI of MAS and NDS were 1.26 [1.02，1.55] and 1.11 [0.99，1.24].Nine studies of FMA showed that the experimental group was obviously superior to the control group.As for Juci method together with conventional treatment to conventional treatment， the mean deviation (MD) and 95%CI of FMA，MBI and VAS were 8.40 [6.45，，10.36]，14.59 [12.49，16.70]，-1.31 [-1.71，-0.91].The relative risk (RR) and 95%CI of MAS was 1.07 [0.99，1.16]. Experimental group and control group without adverse reaction in 2 studies that described it.ConclusionJuci method may improve the scores of modified ashworth scale，F(xiàn)ugl-Meyer assessment scale，modified Barthel index，visual analogue scale and nervous functional deficiency in patiehts with ischemic stroke.However， due to the low quality of the methodology included in the study， the quality level of the evidence is middle and low， so future research may change the credibility of the evaluation results. In the future， more stringent design,and implementation of the RCT study of high quality evidence for more explicit spasm and multiple measurement points should be carried out to further demonstrate the clinical efficacy of the treatment of this disease.

ischemic stroke；Juci method；systematic review；meta-analysis；randomized controlled trial

R73.3 R255.3

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.004

1672-1349(2017)21-2666-11

遼寧省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(No.L2014372)

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院( 沈陽(yáng) 110032)；2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)

白麗，E-mail：wy88201307@126.com

信息：劉光輝，王恩龍，紀(jì)海燕，等.巨刺法治療中風(fēng)病的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(21)：2666-2676.