低頻丘腦底核電刺激治療帕金森病1例報告

趙明明 尹豐 劉平 周春輝 劉爽 張劍寧

(海軍總醫(yī)院：1神經(jīng)外科；2干部保健科，北京 100048)

·病例報告·

低頻丘腦底核電刺激治療帕金森病1例報告

趙明明1尹豐1*劉平2周春輝1劉爽1張劍寧1

(海軍總醫(yī)院：1神經(jīng)外科；2干部保健科，北京 100048)

丘腦底核; 腦深部電刺激術(shù); 帕金森病; 步態(tài)

帕金森病(Parkinson's disease, PD)是一種好發(fā)于中老年人的、以黑質(zhì)致密部多巴胺神經(jīng)元死亡為主要特點的神經(jīng)退行性疾病，其典型運動癥狀包括運動遲緩、肌強直、靜止性震顫和姿勢、步態(tài)損害[1]。丘腦底核-腦深部電刺激術(shù)(subthalamic nucleus-deep brain stimulation deep brain stimulated, STN-DBS)目前被廣泛用于治療原發(fā)性PD，長期觀察發(fā)現(xiàn)高頻電刺激可以有效而持續(xù)穩(wěn)定地改善運動遲緩、靜止性震顫和肌強直，而60%～80%的患者軸性癥狀(包括步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性和言語等)隨時間的延長而控制不佳[2]。本工作組在臨床工作中針對這一問題進行了相關(guān)探索，現(xiàn)報道1例如下。

患者女性，62歲，主因“左側(cè)肢體疼痛5年余，翻身、起立困難和行走艱難4年余”入院就診?；颊哂?009年底無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肘、腕和指關(guān)節(jié)疼痛，左側(cè)指關(guān)節(jié)腫脹，X線檢查左上肢各關(guān)節(jié)未見異常，?？婆懦帮L濕性關(guān)節(jié)炎”。2010年7月出現(xiàn)向右翻身和坐起緩慢，行走時左下肢拖曳，步幅小，身體前傾，顱腦CT和MRI檢查未見明顯異常。2010年11月就診后考慮為“帕金森病”，給予口服多巴絲肼片(125 mg, 3/d)、鹽酸普拉克索片(250 mg, 3/d)治療，服藥后10～30 min起效，癥狀均明顯改善，“開”期可維持5 h。2011年癥狀有所加重，調(diào)整為鹽酸普拉克索片(500 mg, 3/d)，多巴絲肼片劑量不變。2012年3月出現(xiàn)左足底肌張力增高，加服鹽酸苯海索片(1 mg, 3/d)，其余藥物不變，癥狀有所緩解。2013年3月起“開”期縮短為3 h，向左翻身較前緩慢，行走時右側(cè)步幅較前減小，疼痛范圍擴大至左側(cè)上下肢關(guān)節(jié)，未調(diào)整藥物方案。2015年1月起，服藥后1 h起效，“開”期縮短為2～2.5 h，“關(guān)”期翻身、坐起緩慢，由坐位站立時艱難，行走時起步困難，轉(zhuǎn)彎艱難，步幅小，有慌張、前沖感，拖曳步態(tài)，左側(cè)為著，右側(cè)較輕。

2015年5月15日就診于我科，入院后查體：言語緩慢，面部表情減少，“關(guān)”期時翻身、起坐困難，左手對指、輪替緩慢、幅度小，動作遲緩，右側(cè)較左側(cè)輕；四肢肌力正常，左側(cè)肢體肌張力略高，左側(cè)腕關(guān)節(jié)輕微“齒輪樣”強直，雙側(cè)腱反射正常，病理征陰性；后拉試驗陽性。入院后行腦PET/CT檢查(圖1)。結(jié)合病史和輔助檢查診斷為原發(fā)性帕金森病。

圖111C-腦多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白顯像：箭頭所指為雙側(cè)紋狀體，可見顯影不均勻，雙側(cè)尾狀核尾部及豆狀核放射性分布不均勻減低，以右側(cè)稍著

圖2 微電極記錄雙側(cè)丘腦底核神經(jīng)元電活動

A, B: 左側(cè)、右側(cè)微電極植入STN核時記錄到的高頻、高幅單細胞放電

圖3 雙側(cè)STN-DBS術(shù)后復查顱腦MRI(紅色箭頭為DBS植入電極位置)

A, B: 軸位、冠位T2WI上雙側(cè)電極植于STN核

2015年5月27日行腦深部電刺激術(shù)。操作步驟：3.0T磁共振預先1 mm間距薄層掃描；局麻下安裝Leksell-G型定向儀(Elekta, Sweden)，然后行頭顱CT定位掃描，手術(shù)計劃系統(tǒng)融合CT與MRI片，計算出雙側(cè)STN坐標(STN解剖坐標為X=12 mm，Y=3 mm， Z=-5 mm)。在立體定向儀輔助下按照預先算好的坐標先植入右側(cè)電極，后植入左側(cè)電極。術(shù)中用微電極記錄系統(tǒng)從細胞水平上對STN進行驗證，雙側(cè)均檢測到顯著高頻、高幅單細胞放電(圖2)。雙側(cè)STN植入四觸點電極(L301型號，清華品馳)，測試過程中患者自覺癥狀明顯改善，無閃光、肢體麻木、無力、言語不能等不適，固定電極。全麻下將刺激器(G102型號，清華品馳)植入右側(cè)鎖骨下皮下。術(shù)后行腦MRI掃描復查(圖3)，見雙側(cè)電極位置準確、無偏移。

術(shù)后1個月刺激器開機，并進行程控。開機后設(shè)置參數(shù)為：左電極(C+ 7-)電壓2.0 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率130 Hz；右電極(C+ 3-)電壓2.2 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率130 Hz，開機即刻，運動遲緩和步態(tài)障礙均明顯改善，繼續(xù)口服多巴絲肼片(125 mg, 3/d)和鹽酸普拉克索片(500 mg, 3/d)。開機約40 d后，行走步態(tài)和姿勢穩(wěn)定性明顯變差，左足底肌張力增高，但翻身、坐起、起立、言語和面部表情等均良好，無肢體疼痛，統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale Ⅲ, UPDRS Ⅲ)評分為12分。復診后給予程控，雙側(cè)刺激觸點不變，左電極電壓增加為2.8 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率降低為80 Hz；右電極電壓增加為2.9 Ⅴ，脈寬60 μs，頻率降低為80 Hz，藥物治療未調(diào)整，步態(tài)和姿勢穩(wěn)定性明顯改善，UPDRS Ⅲ評分為5分，較程控前癥狀改善率為58.3%。跟蹤隨訪3月，步態(tài)和其它癥狀控制穩(wěn)定。

討論：迄今，已有多位作者報道STN-DBS術(shù)后低頻電刺激能夠改善PD步態(tài)。2008年Moreau等[3]研究了13名PD患者，在STN-DBS術(shù)后2～3年出現(xiàn)嚴重的行走步態(tài)變差和姿勢不穩(wěn)，研究發(fā)現(xiàn)，頻率為130 Hz時，增加電壓不能使步態(tài)進一步改善，而降低頻率為60 Hz、高電壓參數(shù)下則使步態(tài)明顯改善，震顫和肌強直未隨之變差。2014年Khoo等[4]成功入組了14名PD患者進行隨機、雙盲、前瞻對比研究，證實了選擇最佳觸點低頻刺激(60 Hz)可以顯著改善帕金森病患者軸性癥狀和運動不能，震顫和肌強直較高頻刺激(130 Hz)未變差。Xie等[5]隨機、雙盲研究了7名PD患者，STN-DBS術(shù)后(4.4±4.9)年，隨訪時間為3～8 w，結(jié)果證明60 Hz較130 Hz電刺激能顯著改善吞咽功能、凍結(jié)步態(tài)和軸性癥狀。Ricchi等[6]入組研究了11名STN-DBS術(shù)后5年、明顯步態(tài)障礙的PD患者，比較了130 Hz和80 Hz不同刺激頻率下步態(tài)改善情況，結(jié)果表明80 Hz的刺激頻率能夠顯著改善步態(tài)，其他運動癥狀未隨之變差，且分別隨訪1、5和15個月，步態(tài)改善維持穩(wěn)定。本工作組報道的該例患者以運動遲緩和姿勢、步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)，無震顫，有輕微肌強直，雙側(cè)STN-DBS術(shù)后程控過程中也證明了低頻電刺激能夠改善PD步態(tài)。

可見，STN-DBS術(shù)后低頻電刺激確實可以顯著改善PD患者的行走步態(tài)，生活質(zhì)量得到大幅提高，減少跌倒風險，降低致殘率。但其具體生理病理機制尚不明確。Moreau等[3]認為可能與STN的周邊結(jié)構(gòu)有關(guān)，高電壓可以使刺激電流擴散到觸點周邊的結(jié)構(gòu)和神經(jīng)纖維，尤其是腳橋核(pedunculopontine nucleus, PPN)近年來備受關(guān)注。PPN距離STN約5 mm，而PPN-DBS術(shù)后10～25 Hz的刺激頻率即可顯著改善步態(tài)，而大于80 Hz則使步態(tài)變差[7-10]。Khoo等[4]的研究同樣發(fā)現(xiàn)低頻刺激有效的最佳觸點位于STN的腹側(cè)，而STN腹側(cè)距離PPN距離最近，確切機制尚不明確。

由此可見，PD患者STN-DBS術(shù)后如果高頻電刺激對于步態(tài)改善不佳時，可以考慮選擇低頻、高電壓刺激，確切原理尚需進一步研究。

1KALIA L V, LANG A E. Parkinson's disease [J]. Lancet, 2015, 386(9996): 896-912.

2MEROLA A, ZIBETTI M, ANGRISANO S, et al. Parkinson's disease progression at 30 years: a study of subthalamic deep brain-stimulated patients [J]. Brain, 2011, 134(Pt 7): 2074-2084.

3MOREAU C, DEFEBVRE L, DESTéE A, et al. STN-DBS frequency effects on freezing of gait in advanced Parkinson disease [J]. Neurology, 2008, 71(2): 80-84.

4KHOO H M, KISHIMA H, HOSOMI K, et al. Low-frequency subthalamic nucleus stimulation in Parkinson's disease: a randomized clinical trial [J]. Mov Disord, 2014, 29(2): 270-274.

5XIE T, VIGIL J, MACCRACKEN E, et al. Low-frequency stimulation of STN-DBS reduces aspiration and freezing of gait in patients with PD [J]. Neurology, 2015, 84(4): 415-420.

6RICCHI V, ZIBETTI M, ANGRISANO S, et al. Transient effects of 80 Hz stimulation on gait in STN DBS treated PD patients: a 15 months follow-up study [J]. Brain Stimul, 2012, 5(3): 388-392.

7PLAHA P, GILL S. Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine nucleus for Parkinson's disease [J]. Neuroreport, 2005, 16(17): 1883-1887.

8郭效東, 高國棟, 王學廉, 等. 腦深部電刺激雙側(cè)丘腦底核治療PD對嗅覺功能的影響 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2012, 11(3): 236-240.

9MAZZONE P, LOZANO A, STANZIONE P, et al. Implantation of human pedunculopontine nucleus: a safe and clinically relevant target in Parkinson's disease [J]. Neuroreport, 2005, 16(17): 1877-1881.

10STEFANI A, LOZANO A, PEPPE A, et al. Bilateral deep brain stimulation of the pedunculopontine and subthalamic nuclei in severe Parkinson's disease [J]. Brain, 2007, 130(Pt 6): 1596-1607.

1671-2897(2017)16-364-02

R 739.41

B

首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣項目資助項目(Z151100004015219)

趙明明，住院醫(yī)師，E-mail: mingming157@163.com

*通訊作者：尹豐，副教授、副主任醫(yī)師，E-mail: yinf897@163.com

2015-12-02；

2016-01-08)