經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)穿刺的腦室-腹腔分流療效觀察

肖華明 顏明布 康軍陽(yáng) 鄒積典 隋強(qiáng)波 田偉

(山東省威海市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 威海 264400)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)穿刺的腦室-腹腔分流療效觀察

肖華明*顏明布 康軍陽(yáng) 鄒積典 隋強(qiáng)波 田偉

(山東省威海市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 威海 264400)

側(cè)腦室三角區(qū); 腦室-腹腔分流術(shù); 腦積水

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)病，腦室 腹腔分流術(shù)(ventricle-peritoneal, V-P)是治療交通性腦積水的主要手段。我院自2006年1月至2014年12月共收治腦積水患者85例，分別經(jīng)額角和三角區(qū)穿刺行腦室-腹腔分流術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：顱腦CT或MRI確診腦積水患者85例，其中男50例(58.8%)，女35例(41.2%)，年齡36～77歲，中位年齡52歲。經(jīng)額角穿刺患者42例，經(jīng)三角區(qū)穿刺患者43例。

2.臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視力障礙、智力發(fā)育障礙、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、智能障礙、小便失禁等。

3.影像學(xué)檢查：全部患者行頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查。所有患者均符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)頭顱CT，測(cè)量側(cè)腦室雙額角最外側(cè)連線距離和顱內(nèi)板最大橫徑之比(額角指數(shù))gt;0.23；或依據(jù)頭顱MRI，測(cè)量冠狀位上雙側(cè)腦室頂之間的夾角lt;120°；矢狀面見(jiàn)第三腦室呈球形擴(kuò)張，視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，同時(shí)顯示腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大、腦室周?chē)g質(zhì)水腫，無(wú)明顯腦萎縮。

4.分組：將我院2006年1月至2014年12月收治的患者按手術(shù)方式分為兩組：一組為經(jīng)三角區(qū)穿刺，另一組為經(jīng)額角穿刺。經(jīng)額角穿刺組42例，男24例，女18例，年齡36～76歲，平均(50.3±6.1)歲，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)腦室額角外緣平均直徑(5.72±0.90) cm，術(shù)前測(cè)顱壓gt;140 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa) 36例，顱壓lt;140 mmH2O者6例。經(jīng)三角區(qū)穿刺組43例，男26例，女17例，年齡38～77歲，平均(50.5±7.0)歲，術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)腦室額角外緣平均直徑(5.75±0.85) cm，術(shù)前術(shù)前測(cè)顱壓gt;140 mmH2O (1 mmH2O=0.098 kPa) 37例，顱壓lt;140 mmH2O者6例。兩組年齡、術(shù)前腦室大小、顱內(nèi)壓力等因素采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.手術(shù)治療：全部選用美國(guó)進(jìn)口腦室-腹腔分流管，分別經(jīng)額角和三角區(qū)穿刺行腦室腹腔分流術(shù)，其中測(cè)顱壓gt;140 mmH2O(1 mmH2O=0.098 kPa)患者使用中壓分流管；顱壓lt;140 mmH2O患者使用低壓分流管。全部采用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)中、低壓腦室 腹腔分流管。手術(shù)方法采取全身麻醉下手術(shù)，平臥位，分別選額角與三角區(qū)穿刺，額角穿刺點(diǎn)位于中線旁2.5 cm，冠狀縫前2 cm，做縱切口，顱骨鉆孔后穿刺，方向平行矢狀面，垂直于兩外耳孔連線，進(jìn)針約4～5 cm后有突破感，繼續(xù)進(jìn)管約1 cm，固定。三角區(qū)穿刺點(diǎn)位于外耳道后、上各4～5 cm處，做縱切口，顱骨鉆孔后穿刺，方向垂直于腦表面，進(jìn)針約4 cm后有突破感，繼續(xù)進(jìn)管1～1.5 cm，固定。然后連接分流閥，證明分流管通暢后做皮下隧道將分流管引入腹腔，腹腔內(nèi)游離端長(zhǎng)度gt;30 cm，縫合包扎傷口。

6.評(píng)價(jià)方法：對(duì)比兩組患者的分流有效率、一次手術(shù)成功利率、術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率、患者自己感覺(jué)的美觀及舒適程度進(jìn)行比較。

7.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

兩組患者術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，平均隨訪20個(gè)月，額角穿刺組腦室端梗阻2例，腹腔端梗阻2例，其中顱內(nèi)感染1例、腹腔感染2例，經(jīng)更換分流管及抗感染后本組有3例患者癥狀加重、死亡；三角區(qū)穿刺組腦室端梗阻3例，腹腔端梗阻2例，其中顱內(nèi)感染及腹腔感染各1例，經(jīng)治療后亦有3例患者放棄治療、死亡。其余患者CT示腦室有不同程度的縮小或者癥狀有不同程度的改善。不同手術(shù)方式術(shù)后分流有效率、并發(fā)癥及術(shù)后情況比較見(jiàn)表1。額角穿刺行腦室-腹腔分流術(shù)的有效例數(shù)39例(92.9%)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(21.4%)，清醒患者自感滿意舒適30例(71.4%)，二次手術(shù)4例(9.5%)，三角區(qū)穿刺行腦室-腹腔分流術(shù)的有效例數(shù)40例(93.0%)，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥9例(20.9%)，清醒患者舒適滿意39例(90.7%)，二次手術(shù)4例(9.3%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，而三角區(qū)穿刺組9.3%的患者術(shù)后舒適度差，較額角穿刺組的28.6%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

表1 不同穿刺部位分流有效數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后情況比較 [n(%)]

組別n有效例數(shù)感染腦室端梗阻腹腔端梗阻出血舒適度差二次手術(shù) 額角穿刺4239(92．9)3(7．1)2(4．8)2(4．8)2(4．8)12(28．6)4(4．8) 三角區(qū)穿4340(93．0)2(4．7)3(7．0)2(4．7)2(4．7)4(9．3)a4(9．3)

aPlt;0.05,vs額角穿刺組.

三、討論

目前CT診斷腦積水應(yīng)依據(jù)：①腦室系統(tǒng)均勻性擴(kuò)大；②無(wú)腦溝增寬；③腦室周?chē)绕涫穷~角周?chē)霈F(xiàn)間質(zhì)性水腫。王忠誠(chéng)[1]認(rèn)為腦積水的MRI診斷應(yīng)依據(jù)：①冠狀位上雙側(cè)腦室頂之間的夾角lt;120°；②矢狀面見(jiàn)第三腦室呈球形擴(kuò)張，視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍；③同時(shí)顯示腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)大、腦室周?chē)g質(zhì)水腫，無(wú)明顯腦萎縮。④腦脊液動(dòng)力學(xué)改變。側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)(V-P)目前被認(rèn)為是交通性腦積水治療中首選的手術(shù)方法，操作簡(jiǎn)單、安全，能有效降低顱壓，緩解癥狀，已被廣泛采用。由于手術(shù)技術(shù)的提高及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率已由52%降到24%。但分流管梗阻的幾率仍有14%～58%。謝勇[2]報(bào)道分流系統(tǒng)梗阻為13.7%，與國(guó)外相當(dāng)。該組病例經(jīng)三角區(qū)穿刺組共有5例發(fā)生分流管梗阻，經(jīng)額角穿刺組共有4例發(fā)生分流管梗阻，指標(biāo)均好于文獻(xiàn)報(bào)道。腦室-腹腔分流術(shù)常選用的腦室端穿刺點(diǎn)有三處：側(cè)腦室額角、三角區(qū)及枕角。枕角穿刺需要側(cè)臥位，且方向不好把握，除非特殊情況，目前很少采用。三角區(qū)及額角穿刺患者仰臥位即可，目前應(yīng)用較多。腦室-腹腔分流術(shù)的并發(fā)癥是影響分流術(shù)成功的關(guān)鍵因素，主要為分流管阻塞及術(shù)后感染。分流管阻塞是手術(shù)失敗最常見(jiàn)的原因。腦室端堵塞與下列因素有關(guān)：①凝血塊與破碎腦組織堵塞分流管；②分流后腦室縮小，分流管腦室側(cè)孔嵌入腦室壁或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)；③脈絡(luò)叢堵塞腦室端的側(cè)孔；④腦脊液蛋白含量較高。預(yù)防腦室端梗阻術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，腦脊液蛋白在正常范圍內(nèi)才行腦室腹腔分流術(shù)。超過(guò)500 mg/L或有新鮮出血者視為手術(shù)禁忌證。手術(shù)中應(yīng)注意：①腦穿針穿刺成功后拔出穿刺針讓腦脊液沖洗穿刺的竇道，將竇道內(nèi)的破碎腦組織清除，亦可觀察竇道內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血，置管時(shí)嚴(yán)格按照原穿刺方向穿刺，避免產(chǎn)生新的腦組織碎片；②腦室內(nèi)分流管長(zhǎng)度要適宜，一般為2～3 cm，也可根據(jù)CT測(cè)量后決定放入深度；③皮下隧道置管時(shí)要沖洗探條，且由頭端向腹腔端導(dǎo)入分流管；④避開(kāi)脈絡(luò)叢包裹；⑤避免血液進(jìn)入腦室內(nèi)。

Mancao[3]等報(bào)道，腦室 腹腔分流術(shù)后最初8 w是感染的高峰期，而在28 w后感染發(fā)生率明顯降低，感染治療后重新置管的感染更為常見(jiàn)。宋明等綜述文獻(xiàn)感染率為 3%～29%[4]；分流術(shù)后感染多為存在皮膚的正常菌群導(dǎo)致，主要為表皮葡萄球菌。Jeelani[5]等報(bào)道205 例腦室-腹腔分流術(shù)后感染，表皮葡萄球菌感染占59%，葡萄球菌占18%，其致病機(jī)制與其產(chǎn)生黏質(zhì)有關(guān)，并可延長(zhǎng)表皮葡萄球菌的感染過(guò)程，干擾正常的免疫應(yīng)答。王建軍等[6]證實(shí)感染病例腦脊液培養(yǎng)多為表皮葡萄球菌，說(shuō)明手術(shù)操作過(guò)程的沾染是分流手術(shù)感染的一個(gè)重要原因。因此減少手術(shù)過(guò)程中的暴露面積減少分流管的行程，可以有效降低感染的反生率。經(jīng)三角區(qū)穿刺分流管的行程較經(jīng)額角穿刺要短，感染的發(fā)生率要低。

現(xiàn)在大多數(shù)人認(rèn)為額角無(wú)脈絡(luò)叢，可避免脈絡(luò)叢對(duì)分流管的堵塞。Lin等[7]發(fā)現(xiàn)將近60%的液體流入腦室端分流管最近端的孔內(nèi)，超過(guò)80%的液體流入腦室端分流管最前端的2個(gè)裂孔內(nèi)。所以一定要保證分流管前端的通暢。術(shù)中患者仰臥，定位準(zhǔn)確，腦損傷小，室間孔前的側(cè)腦室無(wú)脈絡(luò)叢，分流管腦室端不致接觸室管膜或脈絡(luò)叢引起出血和梗阻，而且將壓力閥囊放在耳前上方，可避免患者睡覺(jué)時(shí)擠壓。但路徑相對(duì)較長(zhǎng)，污染幾率大，對(duì)于消瘦的患者，額部皮下的分流伐向外突出影響美觀，28.6%(12/42)的患者自訴舒適度下降。而三角區(qū)穿刺只要定位準(zhǔn)確，術(shù)中垂直顱骨穿刺，成功率亦很高，且分流管行程短，接觸污染機(jī)會(huì)降低，感染幾率下降，分流伐位于耳后方，不影響美觀，且枕頸交界處皮膚較厚，不容易引起感染，僅9.3%(4/43)患者感覺(jué)不適。

文獻(xiàn)報(bào)道V-P分流術(shù)后癲癇發(fā)生率為9%～25%，發(fā)生時(shí)間大多為24 h～3年，主要以大發(fā)作為主。癲癇的發(fā)生是因腦室穿刺而造成皮質(zhì)損傷所致，特別是反復(fù)穿刺，經(jīng)側(cè)腦室額角置管者，分流系統(tǒng)感染者，腦室內(nèi)分流管較正次數(shù)多者，發(fā)病率高。腦電圖顯示的癲癇灶位于置管側(cè)半球，提示與分流管有關(guān)。本組85例患者首次穿刺成功率高未見(jiàn)癲癇發(fā)生。

本組經(jīng)額角與三角區(qū)穿刺行腦室-腹腔分流術(shù)的比較提示，經(jīng)三角區(qū)腦室-腹腔分流術(shù)同額角穿刺腦室-腹腔分流術(shù)的有效率及術(shù)后并發(fā)癥無(wú)差異性，患者自感的舒適度及美觀程度優(yōu)于額角穿刺。經(jīng)三角區(qū)穿刺腦室-腹腔分流同樣可以作為治療交通性腦積水的優(yōu)選手術(shù)方式。

1王忠誠(chéng), 主編. 神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1999: 376-377.

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7LIN J, MORRIS M, OLIVERO W, et al. Computational and experimental study of proximal flow in ventricular catherters. Technical note [J]. J Neurosurg, 2003, 99(2): 426-431.

1671-2897(2017)16-358-03

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肖華明，主治醫(yī)師，E-mail: 458055095@qq.com

*通訊作者：肖華明，主治醫(yī)師，E-mail: 458055095@qq.com

2016-03-22；

2016-12-30)