新建公立醫(yī)院PPP模式存在的問題與對策探析

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我國經(jīng)濟改革已漸入正軌，政府在轉(zhuǎn)變職能、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量的同時不斷借鑒國外先進的經(jīng)濟技術(shù)運營模式。政府在基礎(chǔ)項目承建過程中引入PPP模式（Public—Private—Partnership），即“公共私營合作制”，該模式是指政府與私人組織之間以特許協(xié)議為基礎(chǔ)，通過合同明確雙方權(quán)利和義務(wù)，共同合作建設(shè)城市基礎(chǔ)設(shè)施項目或提供某種公共物品和服務(wù)，從而形成的一種伙伴式的合作關(guān)系。由于醫(yī)療行業(yè)在我國國民社會公共服務(wù)體系中的性質(zhì)特殊、意義重大，通過將該模式引入公立醫(yī)院的建設(shè)、運營和收益分配中，一方面能夠緩解融資壓力，活絡(luò)市場經(jīng)濟主體，提高投資積極性，另一方面，能夠促進醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和完備醫(yī)療設(shè)施，提高我國醫(yī)療服務(wù)水平和能力。

一、新建公立醫(yī)院PPP模式存在的問題

（一）項目合作主體資質(zhì)不達標(biāo)

在新建公立醫(yī)院過程中采用PPP模式，實際是將私營企業(yè)引入社會公共服務(wù)領(lǐng)域，能夠降低政府費用支出，緩解融資壓力。公立醫(yī)院的建設(shè)投資大、周期長，其作為醫(yī)療行業(yè)的運營主體，對行業(yè)發(fā)展和輻射區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力的提升影響重大。私營企業(yè)一方面能夠提供部分投資資金，但另一方面對其在服務(wù)意識、承建能力、專業(yè)資質(zhì)及資源調(diào)配等方面提出較高的要求。私營企業(yè)在資金實力、發(fā)展規(guī)模和管理方式上的不完善會加大醫(yī)院建設(shè)項目的風(fēng)險，造成投資失效。

（二）項目權(quán)屬不清，職責(zé)不明

通過PPP商業(yè)模式的運作，能夠填補醫(yī)療資源的巨大缺口。但在運用過程中存在以下問題，第一，混淆了政府醫(yī)療主管部門與當(dāng)?shù)爻峭豆尽⒐⑨t(yī)院，由當(dāng)?shù)爻峭豆净蚬⑨t(yī)院代行政府部門的職責(zé)，不符合PPP模式的本質(zhì)要求；第二，混淆了社會資本方與公立醫(yī)院，用被投資者代替投資者與政府簽訂合作協(xié)議，混淆了資本權(quán)屬，造成合作方地位的不對等。

（三）項目利益沖突，分配不公

醫(yī)療行業(yè)性質(zhì)特殊，公益性強，尤其是公立醫(yī)院在社會服務(wù)上的職能更加明顯，但社會資本的逐利性與醫(yī)院和政府的服務(wù)職能形成沖突，莆田系私營醫(yī)院的瘋狂逐利就是一個很好的說明，這種對立使得社會資本進入公立醫(yī)院的積極性不強。政府在宏觀調(diào)控中對醫(yī)院醫(yī)藥和服務(wù)的剛性定價偏離社會資本追求市場競爭的愿景，使得運營過程沖突不斷。此外，醫(yī)院方難以避免地參與到利益分配的訴求體系中，使得融資、投資和分配的關(guān)系變得更加復(fù)雜。

二、PPP模式運用中存在問題的原因分析

（一）社會資本引進機制不當(dāng)

據(jù)統(tǒng)計，截至2016年1月31日，各地申報入庫的醫(yī)療行業(yè)PPP項目約350個，總投資需求1 600億元，與2015年5月相比提高了3.5倍。在政府助力下，PPP模式得以盛行，但鑒于醫(yī)療行業(yè)特殊，尤其是公立醫(yī)院經(jīng)營管理和服務(wù)水平關(guān)系民生，盲目引入社會資本，對投資主體的資質(zhì)鑒定不嚴(yán)，缺乏綜合客觀的評判標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)認(rèn)證團隊，難以從源頭嚴(yán)控投資門檻。地方政府為了降低財政收支逆差，對當(dāng)?shù)厮綘I主體大開“綠燈”，從招投標(biāo)開始暗箱操控，使得新建公立醫(yī)院從投資建設(shè)到運營分配潛藏危機。

（二）運營主體界定不清

雖然項目合同明確規(guī)定了政府和社會資本的職責(zé)和權(quán)力，但是在實際操作過程中還是存在諸多難度。醫(yī)院作為一種非營利組織，在PPP模式運行下，大到需要考慮政府、醫(yī)院和投資者，小到考慮醫(yī)院方管理層及職工的利益。當(dāng)前PPP模式在醫(yī)療行業(yè)運用時，私營資本方不能介入醫(yī)院業(yè)務(wù)層面，其受益來源于物業(yè)、后勤等方面；政府主要承擔(dān)監(jiān)管職能，在緊急事故中發(fā)揮調(diào)解作用；醫(yī)院方作為主要運營主體，專注于提高醫(yī)療服務(wù)水平和打造專業(yè)醫(yī)療團隊，樹立品牌，提供社會服務(wù)能力。社會資本通過PPP模式的各種具體操作，如建設(shè)-運營-移交模式 （Build-Operate-Transfer，BOT）獲取二十年到三十年的醫(yī)院經(jīng)營管理權(quán)，在介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域后，社會資本的瘋狂逐利與醫(yī)療服務(wù)社會職能的背離，與期待的雙贏局面大相徑庭。

（三）回報機制設(shè)計不合理

PPP商業(yè)運營模式時間長、風(fēng)險高，在回收機制的設(shè)計上需要均衡收益和風(fēng)險。公立醫(yī)院PPP模式回報渠道包括取得特許經(jīng)營權(quán)、物流供應(yīng)權(quán)、彈性調(diào)價機制等。特許經(jīng)營權(quán)是指通過將公立醫(yī)院的商標(biāo)、專利及資源授權(quán)其他醫(yī)院使用，來獲取回報。該方式能夠有效改善民營醫(yī)院醫(yī)療專業(yè)水平低下的問題，但也存在對專利保護不利，導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)借牌宣傳、謀取暴利等亂象。獲取物流供應(yīng)權(quán)是指通過獲取一定時期項目醫(yī)院的藥品、耗材等物流供應(yīng)權(quán)來獲取收益，到期即移交醫(yī)院管理權(quán)。該方式能夠給予社會資本一定的盈利空間，但也易造成過度逐利破壞公立醫(yī)院的公益性，而且對醫(yī)藥器材等來源渠道缺乏公開透明的衛(wèi)生部門監(jiān)督，將威脅國民健康和社會醫(yī)療服務(wù)體系的正常運轉(zhuǎn)。彈性調(diào)價機制是從政府部門角度要求政府監(jiān)督公立醫(yī)院績效和生命周期運轉(zhuǎn)時，要適當(dāng)考慮社會資本的盈利性，建立聽證制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。該方式能夠保證公立醫(yī)院的公益性，但是調(diào)價機制對社會資本的沖擊較大，在缺乏合理溝通和系統(tǒng)規(guī)范時，容易激化矛盾，破壞合作機制。

（四）缺乏獨立的法律監(jiān)督

PPP模式在運行過程中缺乏獨立法律監(jiān)督，與國外PPP項目在公共服務(wù)和設(shè)施項目的運用進程相比，我國對這一商業(yè)模式的運用較晚，缺乏配套法律指引的保護和規(guī)范，資本投資運作及權(quán)屬劃分和轉(zhuǎn)移都與我國法律體系脫節(jié)，尤其是近些年醫(yī)療行業(yè)糾紛不斷、摩擦升級，相關(guān)法律缺失和執(zhí)法監(jiān)督缺位都讓整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展不知所向。在PPP商業(yè)運行模式中，社會資本的引入加大了公立醫(yī)院在公益性和營利性上的沖擊，法律層面上無法對社會資本進行有效規(guī)范和監(jiān)督，造成在管理權(quán)轉(zhuǎn)移前的公立醫(yī)院呈現(xiàn)私營化特征，破壞國民醫(yī)療衛(wèi)生體系的構(gòu)建和持續(xù)發(fā)展。

三、對改進新建公立醫(yī)院項目PPP模式的對策建議

（一）建立綜合評估體系，從招標(biāo)開始謹(jǐn)慎鑒別

鑒于醫(yī)療行業(yè)的特殊意義和公立醫(yī)院的特殊職能，在引入社會資本時，需要加強對投資主體的界定。政府作為主導(dǎo)者，應(yīng)該按照PPP模式在公立醫(yī)院項目上的操作指南嚴(yán)格執(zhí)行，對項目各階段的風(fēng)險進行有效說明，降低信息不對稱，提高社會資本投資的積極性。在引入階段，全面評估社會資本的財務(wù)實力、專業(yè)資質(zhì)、資產(chǎn)規(guī)模和管理能力，綜合各方，考察其在PPP模式執(zhí)行期間的可行性。雖然PPP模式在公立醫(yī)院項目的運用要求社會資本不得介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，但從其回收資本機制的可供選擇渠道上看，社會資本的介入對公立醫(yī)院的發(fā)展仍有不可避免的影響，因此必須從源頭抓起，審慎決策。

（二）完善法律體系，發(fā)揮司法監(jiān)督作用

近些年層出不窮的醫(yī)療糾紛案件及頻頻曝光的假醫(yī)藥事件給醫(yī)藥行業(yè)執(zhí)法監(jiān)督部門敲響警鐘。醫(yī)療行業(yè)是關(guān)系民生的重要領(lǐng)域，我國法律對醫(yī)療行業(yè)的針對性不強，相關(guān)法律亟待完善。在引入社會資本后，更需將法律與公立醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展對接起來，形成制度約束和法律監(jiān)督體系。不僅從合同協(xié)議、政府采購等方面實施法律監(jiān)督，也要從細(xì)化醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，出臺配套經(jīng)營管理法律細(xì)則，從投融資階段、建設(shè)階段、運營階段和回收階段實施全面事前監(jiān)督和事后懲治，推進醫(yī)療行業(yè)法律體系的構(gòu)建和完善，與PPP模式相結(jié)合，協(xié)調(diào)好政府、社會資本、承建方及醫(yī)院等各方的合作關(guān)系。

（三）培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療人才，提高醫(yī)療服務(wù)水平

新建公立醫(yī)院項目的正常運營離不開醫(yī)護人員的專業(yè)支持，公立醫(yī)院在擁有財政補貼的資源優(yōu)勢下，應(yīng)積極建立人才培養(yǎng)基地和醫(yī)療科研中心，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，并通過行業(yè)共享平臺和交流渠道，提高專利技術(shù)的應(yīng)用范圍，帶動行業(yè)技術(shù)和服務(wù)水平向更高層次邁進；加強政策引導(dǎo)，鼓勵高技術(shù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師向醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和機構(gòu)流動，推動醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，從而提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的覆蓋面。

（四）合理設(shè)計回報分配機制，均衡收益與風(fēng)險

社會資本不同于財政資本，其對收益回報的首要需求是建立一套既能保證回收資本帶來收益又能發(fā)揮公立醫(yī)院社會服務(wù)職能的收益回報機制。公立醫(yī)院回收機制的形式多樣，通過區(qū)分社會資本是否進入核心醫(yī)療服務(wù)，對政府、醫(yī)院及社會資本方三方權(quán)利和義務(wù)進行有效劃分，將特許經(jīng)營權(quán)、物流供應(yīng)權(quán)、調(diào)價機制與財政補貼、醫(yī)?；鸺懊舛愓呦嘟Y(jié)合，在提高公立醫(yī)院社會服務(wù)能力的同時，保證收益的可獲得性。此外，在社會資本方退出時，應(yīng)由政府指定相關(guān)機構(gòu)辦理項目移交，不能在無政府參與的情況下，由醫(yī)院和社會資本方雙方辦理移交。通過完善社會資本退出機制，發(fā)揮政府在移交過程中的監(jiān)督職能，保證移交內(nèi)容和形式的規(guī)范性，避免后續(xù)存在資產(chǎn)權(quán)屬糾紛和利益沖突。

結(jié)合PPP模式在我國運用的特點和醫(yī)療行業(yè)的特殊性，新建公立醫(yī)院運用這一商業(yè)運作模式能夠創(chuàng)新融資、建設(shè)、運營和分配機制，促進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，拓寬整體國民醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施覆蓋面，提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和國民生活質(zhì)量，從而達到市場經(jīng)濟發(fā)展和政府職能轉(zhuǎn)變的雙贏局面。PPP模式能夠有效契合我國醫(yī)療行業(yè)改革，在公共服務(wù)和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上的可挖掘空間很大，針對其存在的問題加以改進對我國國民經(jīng)濟的發(fā)展具有重大意義。