膽道鏡治療術后肝內膽管結石合并膽管狹窄230例臨床體會

趙國平， 胡建平， 王吉榮

(南京醫(yī)科大學附屬南京江寧醫(yī)院 普外科， 南京 211100)

論著/膽道疾病

膽道鏡治療術后肝內膽管結石合并膽管狹窄230例臨床體會

趙國平， 胡建平， 王吉榮

(南京醫(yī)科大學附屬南京江寧醫(yī)院 普外科， 南京 211100)

目的探討膽道鏡治療在術后肝內膽管結石合并膽管狹窄中的應用價值、處理方法及相關并發(fā)癥。方法回顧性分析2015年6月-2017年5月南京醫(yī)科大學附屬南京江寧醫(yī)院應用膽道鏡治療肝內膽管結石合并膽管狹窄的230例患者的臨床資料。觀察分析膽道鏡治療時機、持續(xù)時間、取石次數(shù)、術中相關并發(fā)癥，并隨訪1～3個月，觀察結石殘余、T管滑脫、術后消化道反應等指標。結果230例患者中經膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)229例合并良性膽管狹窄，1例合并惡性膽管狹窄?？偣矊嵤┠懙犁R檢查692人次，患者接受膽道鏡檢查2～7次，平均(3.9±1.1)次。每次膽道鏡檢查持續(xù)時間25～60 min，平均(40.9±11.5)min。術后膽道鏡治療時間為術后90～120 d，平均(105.0±9.5)d。T管滑脫8例，成功重置T管6例。膽道鏡治療后殘石4例，殘石率1.73%；術后并發(fā)發(fā)熱、惡心或腹瀉等癥狀共83人次，對癥處理后均緩解。結論膽道鏡是對肝內膽管結石合并膽管狹窄患者外科治療的重要補充，具有高效、創(chuàng)傷小、恢復快等特點，值得進一步推廣。

膽總管結石； 膽管狹窄； 膽道外科手術

肝內膽管結石常伴有膽管開口狹窄，往往表現(xiàn)為惡性疾病經過[1]。臨床上治療以外科手術為主，其中肝部分切除術是解除梗阻、去除病灶的主要方法[2]。近年來，膽道鏡技術的出現(xiàn)是膽道外科治療技術進步的重要節(jié)點。尤其對于外科手術后存在殘余結石、膽管狹窄等問題，可以通過術后膽道鏡進行處理。本院對肝內膽管結石合并膽管狹窄的病例施行術后膽道鏡檢查，總體療效良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年6月-2017年5月于本院治療的肝內膽管結石合并膽管狹窄的230例患者的臨床資料，其中男106例，女124例，年齡19～76歲，平均(59.7±13.0)歲。所有患者術前均經B超、磁共振胰膽管造影或CT證實為肝內或肝內外膽管存在結石，且均采取外科手術治療行T管引流。其中腹腔鏡膽總管探查170例，開腹膽總管探查32例，開腹肝部分切除術25例，膽腸吻合Y型管引流術3例。所有患者均于術后2.5個月左右行T管造影，初步判斷膽管內情況。初次膽道鏡檢查時間為術后3個月以上，最早的為術后3個月，最晚的為術后4個月，平均(105.0±9.5)d。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 Fujifilm EPX-2500型電子膽道鏡，Olympus CHF P60型纖維膽道鏡及配套活檢鉗、取石網籃等，Olympus CHF P20型超細膽道鏡及Cook網籃，體內微爆破碎石儀為西安遠鴻科技i-MESⅠ型、WOM U-100雙頻激光碎石儀。

1.2.2 手術方法 患者仰臥位，常規(guī)消毒，鋪單。拔出T管或Y形管。T管拔除后沿竇道逐漸進鏡，并檢查竇道是否完整。Y形管則應注意腸袢為遠端或近端，尋找膽腸吻合口位置后進入膽道內。進入膽管內后，在注水保持視野通暢的同時優(yōu)先檢查肝外膽管，避免膽總管存在結石梗阻下端，造成膽道內壓力過高，使患者不適。檢查完膽總管后，再向上逆行檢查肝內膽管。對存在結石的膽管分支，以取石網取出。對于合并有膽管狹窄者，先解除或擴張膽管狹窄部位。如結石過大、過硬，無法完整取出，則應進行碎石處理后再取出。應注意結合T管造影診斷，重點反復檢查可疑部位膽管，對于可疑的較細遠端膽管分支或狹窄暫時無法解除的患者，可利用超細膽道鏡進行檢查，明確診斷后再制訂下一步方案。肝內膽管結石往往難以一次取盡，可重置T管，間隔1～2周再次治療。最后一次檢查時，應反復確認肝內外膽管情況(圖1～3)，確認無異常后，以凡士林紗布填塞竇道。

圖1 膽道鏡下確認肝內膽管無結石殘余

圖2 膽管下端注水通暢，Oddi括約肌蠕動正常

圖3 將取石網籃通過膽總管下端，確認無結石嵌頓于收縮的括約肌內

2 結果

本研究中，230例患者均在門診消化內鏡中心進行術后膽道鏡檢查，術后觀察30 min，無住院治療。230例患者共實施膽道鏡檢查692人次，患者接受膽道鏡檢查2～7次，平均(3.9±1.1)次。 每次膽道鏡檢查持續(xù)時間25～60 min，平均(40.9±11.5)min。所有病例經術后膽道鏡檢查，明確存在肝內或肝內外殘余結石，其中左肝內膽管結石138例，右肝內膽管結石80例，左右肝內膽管同時存在結石12例。同時，所有病例均合并有膽管狹窄。對于質地較硬、觸之易出血，以及如菜花樣或葡萄樣異常形態(tài)的狹窄部位，常規(guī)術中取活組織送病理檢查。術后病理示，229例患者合并有良性膽管狹窄，主要為炎性狹窄和先天性狹窄，少數(shù)為絨毛管狀腺瘤和肉芽組織所致。1例合并有惡性膽管狹窄，術后病理檢查提示為肝內膽管黏液性腫瘤。術后并發(fā)發(fā)熱、惡心或腹瀉等癥狀共83人次，對癥處理后均緩解。研究中出現(xiàn)T管滑脫8例，其中7例為膽道鏡治療間期發(fā)生的T管滑脫(2例T管完全滑脫，竇道閉合，無法重置；余5例為半脫位，均成功重置T管)，另1例T管滑脫患者為拔除T管后發(fā)現(xiàn)存在竇道十二指腸內瘺，在膽道鏡指引下經導絲引導重新放置。有4例患者于膽道鏡后2周～1個月，出現(xiàn)腹痛腹脹伴黃疸，經磁共振胰膽管造影、經內鏡逆行胰膽管造影檢查并治療，確診為結石殘余，殘石率1.73%。術后隨訪2～3個月，平均(2.9±0.5)個月，無出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

膽道鏡技術飛速發(fā)展，應用范圍不斷擴大，最主要的應用是對肝內外膽管結石、膽管狹窄、膽管腫瘤等膽道病變的診斷和治療[3]。臨床上利用膽道鏡治療膽道疾病的方法主要包括：(1)開腹或腹腔鏡膽總管切開探查術、經膽囊管膽管探查術，均是術中利用膽道鏡治療膽管結石。術中利用膽道鏡的輔助，可以讓術者在直視下進行膽道探查，避免了膽道探子的盲目性操作，有利于提高手術效率和安全性。(2)保膽取石術，利用硬質膽道鏡治療膽囊結石。膽道鏡高清放大顯示，能夠幫助術者盡可能的取盡膽囊內結石，減少結石殘余和復發(fā)。(3)經皮經肝膽道鏡治療膽管結石。對于既往多次膽道手術的結石患者，再次手術的風險和難度很大，經皮經肝膽道鏡可以避開手術而達到取石的目的。但需要多科室的配合，操作相對復雜。(4)經竇道膽道鏡治療術后膽管殘余結石。作為膽管結石術后較為常規(guī)、高效的取石方法，是治療膽管結石必不可少的步驟[4]。(5)膽道鏡下處理膽管良性或惡性狹窄。膽道鏡下活組織檢查、放置支架等是診治膽道腫瘤的重要輔助方法。對于術后經竇道行膽道鏡檢查肝內外膽管情況，既是對手術療效的觀察評估，也是術后處理膽管殘余結石的途徑。

首先，對于肝內膽管結石患者，其竇道需要能夠承受拖拽結石時的壓力，應適當延長攜帶T管的時間[5]。在既往的實踐和研究中，筆者從術后2周左右開始檢查T管造影，拔除T管行膽道鏡檢查，存在部分患者竇道未形成的情況。逐步摸索后，逐步推遲至術后2個月，但仍然存在部分患者竇道未形成，或取石時竇道易撕裂的情況。最終術后3個月行膽道鏡檢查，除去接受放化療、服用免疫抑制劑等特殊情況，均未發(fā)生竇道未形成的情況。因此，筆者經驗認為，從手術安全的角度出發(fā)，肝內膽管結石患者接受術后經竇道膽道鏡取石時機應在外科手術后3個月以上。本研究中，患者初次膽道鏡治療時間為術后90～120 d，并于術前2周左右先行經T管膽道造影，均未發(fā)生竇道未形成、竇道撕裂等并發(fā)癥。再者，肝內膽管結石分布范圍不固定，膽管分支繁多，術中應仔細依次檢查肝內膽管各個分支，注意尋腔進鏡，避免造成遺漏。發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石后，應先將取石網籃插入至結石后方再張開網籃，在結石前方張開網籃易導致結石被推入更深部位，增加取石難度。對于較細膽管或伴有開口狹窄的膽管，普通膽道鏡難以進入，結石不易取出。筆者采取的方法包括：(1)脈沖式沖洗。由助手擠壓脈沖式沖洗膽管，將膽管內的較小結石沖出。(2)利用超細膽道鏡。其直徑為3.5 mm，可以進入到常規(guī)膽道鏡(直徑6 mm)無法進入的膽管，再配合配套取石網籃將結石取出。(3)針對開口明顯狹窄的膽管，取石難度最大，一般先在膽道鏡下擴張狹窄口后再取石。由于長時間的膽汁引流不暢，往往會形成充滿型結石，此時取石網籃即使進入膽管內，也沒有足夠的空間展開。筆者利用碎石儀將前方的結石打碎，取得操作空間，利于進一步操作。除此之外，還有部分膽管內的結石巨大且硬，取石網籃無法套取或結石無法通過竇道，而直接暴力拖拽可能會導致竇道撕裂，風險較大。對于這種情況，筆者應用雙頻激光或等離子液電碎石處理。但結石不宜過于粉碎，細小結石會隨膽汁四處流動，也難以套取[6]。單次膽道鏡取石時間過長會導致竇道水腫，同等大小的T管難以重置。放置更小的T管將造成下次治療時結石更不易通過竇道，增加取石難度，也增加竇道撕裂的風險。并且在膽道鏡檢查過程中，持續(xù)灌注鹽水沖洗膽道，長時間的操作會造成術后患者出現(xiàn)腹瀉、發(fā)熱等癥狀。最后，在治療間歇期，要求患者口服保肝藥物，促進膽汁排泄，同時持續(xù)開放T管，引流膽汁。尤其是經碎石處理或泥沙樣結石的患者，開放T管并每日利用生理鹽水行膽道沖洗，能夠有效地將碎小結石排出，提高下次膽道鏡檢查的效率，盡早取盡結石。

膽管狹窄有許多原因，諸如炎癥、結石、先天畸形、膽管硬化、腫瘤、創(chuàng)傷、異物等。而膽管狹窄是肝內膽管結石形成的重要因素之一[7]。本研究中230例患者經術后膽道鏡檢查明確存在肝內膽管結石合并膽管狹窄，包括膽管開口炎性狹窄、先天性膽道畸形、異物所致狹窄。(1)膽管開口狹窄。如果狹窄口后方無異常，并且膽汁能夠通暢引流，可以不用處理。如果狹窄口后方存在結石或有絮狀物漂浮，則應將狹窄口打開進一步處理。筆者團隊采用2種方法處理：一是嘗試使用取石網籃將狹窄口后方的結石套住，在患者可以承受的范圍內將結石拉出狹窄口，機械性擴張狹窄口。同時筆者發(fā)現(xiàn)，此時應用Olympus取石網籃要優(yōu)于Cook網籃，能夠承受更大的拉力。二是收治入院，在手術室麻醉狀態(tài)下，利用膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療。該方法適用于狹窄口為膜性狹窄、狹窄口直徑小于2 mm，取石網籃無法進入狹窄口的情況。通過膽道鏡尋找到狹窄口，利用鈥激光沿狹窄口環(huán)形切開，擴大狹窄口。(2)異物所致狹窄口。本研究230例患者中，有3例取出可吸收夾1枚，1例取出鈦夾1枚，12例患者膽管內有食物殘渣?？晌諍A和鈦夾與術中術者操作的方式及部位有關。因夾子位置緊靠T管，在后期竇道形成過程中，夾子所夾閉的組織壞死，自身包裹進入竇道，脫落于膽管內造成狹窄，利用取石網籃取出即可解除梗阻。而食物殘渣也會造成膽管狹窄，主要見于壺腹部括約肌功能缺失所致[8]。12例患者膽管內出現(xiàn)食物殘渣，其中10例曾行十二指腸內鏡治療，膽道鏡可以直接通過膽總管下端進入十二指腸。此外，膽道鏡對于其他類型的膽管狹窄也有很好的應用價值。對于膽管吻合口狹窄的患者，再次手術難度大，可以在膽道鏡下應用膽道氣囊反復擴張[9]。對于惡性膽管狹窄，可以通過膽道鏡放置金屬支架擴張狹窄口，減輕膽道壓力。也有學者[10]指出可以在膽道鏡下應用微波在狹窄口周圍放射狀切開擴張治療惡性狹窄。

隨著微創(chuàng)理念和內鏡技術的不斷進步，膽道鏡技術不再只是單一的檢查方法。在膽道外科常見疾病的診治過程中，膽道鏡發(fā)揮著愈來愈重要的作用。對于肝內膽管結石合并膽管狹窄的患者，在術后通過膽道鏡進一步處理是非常關鍵而高效的環(huán)節(jié)。膽道鏡診治可反復多次治療，同時避免了手術、麻醉等風險，并且具有微創(chuàng)、高效、恢復快的優(yōu)點，適合臨床推廣。

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(本文編輯：朱 晶)

Clinicalexperienceincholedochoscopyforthetreatmentofintrahepaticbileductstonescomplicatedbybiliarystricture:aclinicalanalysisof230cases

ZHAOGuoping,HUJianping,WANGJirong.

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangningHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)

ObjectiveTo investigate the value of choledochoscopy in the treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture, treatment methods, and related complications.MethodsA retrospective analysis was performed for the clinical data of 230 patients with intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture who underwent choledochoscopy in Jiangning Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from June 2015 to May 2017. The treatment timing and duration of choledochoscopy, number of times of stone removal, and intraoperative complications were observed, and the patients were followed up for 1-3 months to observe residual stones, T tube detachment, and postoperative gastrointestinal reactions.ResultsOf all patients, 229 had benign biliary stricture and 1 had malignant biliary stricture found by choledochoscopy. A total of 692 person-times of choledochoscopy were performed, and the patients underwent 2-7 times of choledochoscopy (mean 3.9±1.1). Each time of choledochoscopy lasted for 25-60 minutes (mean 40.9±11.5 minutes). Choledochoscopy was performed during 90-120 days after surgery (mean 105.0±9.5 days). Eight patients experienced T tube detachment, and six of them underwent successful T tube replacement. Of all patients, 4 had residual stones after choledochoscopy, resulting in a residual stone rate of 1.73%. There were 83 person-times of postoperative complications including pyrexia, nausea, and diarrhea, which were relieved after symptomatic treatment.ConclusionCholedochoscopy is an important supplemental therapy for the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones complicated by biliary stricture and has the features of high efficiency, small trauma, and rapid recovery. Therefore, it holds promise for clinical application.

choledocholithiasis； biliary stricture； biliary tract surgical procedures

R657.42； R657.46

A

1001-5256(2017)11-2166-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.023

2017-05-12；

2017-06-09。

趙國平(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽疾病的研究。

王吉榮，電子信箱: 664979242@qq.com。