ICU獲得性衰弱對重癥患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

董小余 盛苗苗 方少樣

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

ICU獲得性衰弱對重癥患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

董小余 盛苗苗 方少樣

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的探討ICU獲得性衰弱(ICU-AW)對重癥患者死亡率和存活者生理功能的影響。方法選取2015年10月-2016年3月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科并符合條件的256例患者為研究對象，根據(jù)有無ICU-AW分為ICU-AW組和非ICU-AW組。記錄參與者近期死亡例數(shù)，包括ICU期間和轉(zhuǎn)至普通病房期間的死亡。出院后隨訪6個(gè)月，記錄參與者的遠(yuǎn)期死亡情況，并對幸存者應(yīng)用SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行生理功能(PF)評估。結(jié)果與非ICU-AW組相比，ICU-AW組的年齡較大，APACHE II評分較高，感染性疾病較多，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間較長。ICU-AW組近期死亡率顯著高于非ICU-AW組(P<0.05)，而遠(yuǎn)期死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論ICU獲得性衰弱對重癥患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后均有不良影響，需要積極地采取措施進(jìn)行ICU-AW的預(yù)防和治療。

重癥監(jiān)護(hù)； 獲得性衰弱； 延續(xù)護(hù)理

危重疾病對ICU患者存在近期及遠(yuǎn)期的影響，可帶來包括機(jī)體損傷、認(rèn)知功能障礙和精神健康問題[1-2]。有研究[2]報(bào)道，急性呼吸窘迫綜合征幸存者的機(jī)體損傷可延續(xù)到出院之后5年。ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是ICU危重癥患者的常見并發(fā)癥，其實(shí)質(zhì)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，常有脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮等臨床表現(xiàn)[3]。ICU-AW對重癥患者的近期預(yù)后的影響主要體現(xiàn)在機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間延長甚至病死率增加[4-5]，同時(shí)也影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[2]。目前，國內(nèi)有關(guān)ICU-AW對ICU患者近遠(yuǎn)期影響的研究較少，本研究擬探討ICU-AW對重癥患者死亡率和幸存者生理功能的影響，為進(jìn)一步認(rèn)識ICU-AW提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院重癥醫(yī)學(xué)科為綜合性ICU，擁有病床50張，醫(yī)師20余人，護(hù)理人員100余人。本研究選取2015年10月-2016年3月入住的256例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次入住ICU，年齡≥18歲。(2)機(jī)械通氣≥2 d。(3)出ICU后轉(zhuǎn)到普通病房治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中或神經(jīng)肌肉疾病如Guillain-Barré綜合征入院者。(2)無法進(jìn)行徒手肌力測試如譫妄、昏迷、具有語言障礙等患者。(3)既往有神經(jīng)肌肉疾病或卒中后遺癥者。其中，男性143例，女性113例，年齡19～86歲，平均(58.6±17.9)歲。研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)(審查批號FAHWMU20150613)，研究對象或其家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1記錄一般情況 患者納入研究后，記錄一般臨床特點(diǎn)，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、入住ICU病因類型(內(nèi)科、外科；感染、非感染)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE II)評分、腎臟替代治療的應(yīng)用、機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間等。

1.2.2ICU-AW的臨床評估和分組 基于肌肉無力的表現(xiàn)，ICU-AW的診斷主要依靠醫(yī)學(xué)研究委員會(The Medical Research Council，MRC)評分[6]。MRC評分包括6個(gè)部位(肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸、膝關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)屈伸)的肌力分級(0～5級)，左右側(cè)均進(jìn)行評估，得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分診斷為ICU-AW。本組112例存在ICU-AW(ICU-AW組)，144例無ICU-AW(非ICU-AW組)。

1.2.3近遠(yuǎn)期死亡狀況 近期死亡包括ICU期間和轉(zhuǎn)至普通病房期間的死亡；詳細(xì)記錄患者及家屬的聯(lián)系方式，通過電話、短信、QQ、微信、住院及門診等多種手段對存活者隨訪6個(gè)月，記錄遠(yuǎn)期死亡情況。搬遷的患者、某些死亡患者可根據(jù)身份證號碼通過派出所聯(lián)系及確認(rèn)死亡時(shí)間和死亡原因。

1.2.4生理功能(physical functioning，PF)評估 對于出院后6個(gè)月仍生存的患者，邀請其門診復(fù)查，并應(yīng)用SF-36健康調(diào)查量表(The Mos 36-item Short Form Health Survey)進(jìn)行PF評估。如果患者未能按時(shí)復(fù)查，則聯(lián)系患者至其家中進(jìn)行PF評估。SF-36健康調(diào)查量表是全球應(yīng)用非常廣泛的生命質(zhì)量測評工具，PF領(lǐng)域是其評價(jià)的健康相關(guān)生活質(zhì)量的8個(gè)方面之一，通過日?；顒邮欠袷芟薹从硻C(jī)體的健康狀態(tài)，得分范圍0～100分，得分越高提示健康狀況越好[7]。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的一般臨床特征比較 見表1。

表1 ICU-AW組和非ICU-AW組患者的一般臨床特征比較 例

2.2近遠(yuǎn)期死亡情況 ICU-AW組ICU內(nèi)死亡25例，普通病房死亡8例，近期死亡率為29.5%(33/112)；非ICU-AW組ICU內(nèi)死亡13例，普通病房死亡5例，近期死亡率為12.5%(18/144)，兩組之間存在顯著差異(χ2=11.365，P=0.001)；ICU-AW組出院后6個(gè)月死亡7例，遠(yuǎn)期死亡率為8.9%(7/79)，非ICU-AW組出院后6個(gè)月死亡7例，遠(yuǎn)期死亡率為5.6%(7/126)，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.834，P=0.361)。

2.3遠(yuǎn)期生理功能評分情況 出院后6個(gè)月，ICU-AW組、非ICU-AW組分別有71例、117例進(jìn)行生理功能評分，ICU-AW組評分顯著低于非ICU-AW組[(55.8±23.4)分vs(68.5±25.2)分，t=3.440，P=0.001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

國外一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[8]：年齡、APACHE II評分、感染性休克是ICU-AW的危險(xiǎn)因素。本研究表明，ICU-AW與年齡、APACHE II評分、感染性疾病、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間等有關(guān)。與前面的研究結(jié)果相似。隨著年齡的增長，肌肉出現(xiàn)丟失，即出現(xiàn)所謂的肌肉衰減綜合征[9]，這可能是年齡影響ICU-AW發(fā)病的機(jī)制之一。感染導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，后者可增加毛細(xì)血管的通透性，使毒性物質(zhì)易于通過產(chǎn)生神經(jīng)病變[10]。APACHE II評分高、機(jī)械通氣時(shí)間長，提示病情嚴(yán)重，并且長時(shí)間的機(jī)械通氣影響活動，患者長期處于制動狀態(tài)，均容易導(dǎo)致ICU-AW的發(fā)生[3]。ICU-AW組更長的ICU入住時(shí)間可能與病情更為嚴(yán)重以及ICU-AW導(dǎo)致脫機(jī)困難形成的惡性循環(huán)有關(guān)。Sharshar等[5]報(bào)道ICU-AW患者ICU和院內(nèi)的總死亡率為31%，顯著高于非ICU-AW患者的6%。本研究結(jié)果與之一致。ICU-AW患者近期死亡率更高的原因除了可能與ICU-AW組病情更重有關(guān)之外，也可能與ICU-AW本身有關(guān)。ICU-AW的本質(zhì)是一種神經(jīng)肌肉性疾病，常伴隨于ICU-AW出現(xiàn)的自主神經(jīng)功能障礙會繼發(fā)免疫功能障礙，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加[11-12]。在一般患者和危重患者中，自主神經(jīng)功能障礙均可增加死亡率[13]。另外，一項(xiàng)前瞻性的研究[14]發(fā)現(xiàn)，老年人骨骼肌快速丟失，是預(yù)測全因死亡率的獨(dú)立因素，這也可能是ICU-AW組近期死亡率增高的原因。本研究為降低ICU患者的死亡率提供了新的角度，如通過腸外營養(yǎng)改善營養(yǎng)狀態(tài)阻止ICU-AW的發(fā)生[15]，將有助于改善ICU患者的近期預(yù)后。至于遠(yuǎn)期死亡率，可能由于ICU-AW組有更多的患者于近期死亡，本研究中ICU-AW組和非ICU-AW組之間并無顯著差異，這需要多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

盡管ICU-AW組和非ICU-AW之間的遠(yuǎn)期死亡率無顯著差異，但是并不意味著ICU-AW對重癥患者無遠(yuǎn)期影響。本研究發(fā)現(xiàn)，ICU-AW組和非ICU-AW之間的遠(yuǎn)期PF評分存在顯著差異。研究表明，ICU-AW患者的肌肉和/或神經(jīng)既有功能狀態(tài)的改變，又有結(jié)構(gòu)上的改變[17]。興奮性降低導(dǎo)致的肌肉和神經(jīng)功能障礙，可以在較短的時(shí)間內(nèi)解決[16]。然而，結(jié)構(gòu)性損傷可能導(dǎo)致長期癥狀[17]。此外，神經(jīng)因素參與的ICU-AW要比單純肌肉因素參與的ICU-AW有更嚴(yán)重的結(jié)局，并且康復(fù)速度更慢[16，18]，ICU-AW組長期的生理功能下降可能與神經(jīng)功能受損有關(guān)。本研究提示：ICU-AW會影響ICU存活者長期的生理功能和生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)積極地進(jìn)行神經(jīng)肌肉的康復(fù)和必要的護(hù)理干預(yù)，這也是我們下一步的研究目標(biāo)。本研究表明，ICU-AW對重癥患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后均有不良影響，需要積極地采取措施進(jìn)行ICU-AW的預(yù)防和治療。

[1] Needham D M，Davidson J，Cohen H，et al.Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit:Report from a stakeholders’ conference[J].Crit Care Med，2012，40(2)：502-509.

[2] Herridge M S，Tansey C M，Matté A，et al.Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2011，364(14)：1293-1304.

[3] Kress J P，Hall J B.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness[J].N Engl J Med，2014，371(3)：287-288.

[4] Hermans G，Van Mechelen H，Clerckx B，et al．Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit acquired weakness．A cohort study and propensity-matched analysis[J]．Am J Respir Crit Care Med，2014，190(4)：410-420.

[5] Sharshar T，Bastuji-Garin S，Stevens R D，et al.Presence and severity of intensive care unit-acquired paresis at time of awakening are associated with increased intensive care unit and hospital mortality[J].Crit Care Med，2009，37(12)：3047-3053.

[6] Stevens R D，Marshall S A，Cornblath D R，et al.A framework for diagnosing and classifying intensive care unit acquired weakness[J].Crit Care Med，2009，37(10)：299-308.

[7] 李魯，王紅妹，沈毅.SF-36健康調(diào)查量表中文版的研制及其性能測試[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2002，36(2)：109-113.

[8] Anastasopoulos D，Kefaliakos A，Michalopoulos A.Is plasma calcium concentration implicated in the development of critical illness polyneuropathy and myopathy[J].Crit Care，2011，15(5)：247-252.

[9] 吳紅梅，杜煥民，宋崑，等.原發(fā)性老年肌肉衰減綜合征的研究現(xiàn)狀和防治策略[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，21(10)：1843-1846.

[10] Lanone S，Taillé C，Boczkowski J，et al.Diaphragmatic fatigue during sepsis and septic shock[J].Intensive Care Med，2005，31(12)：1611-1617.

[11] Wieske L，Chan Pin Yin DRPP，Verhamme C，et al.Autonomic dysfunction in ICU-acquired weakness：a prospective observational pilot study[J].Intensive Care Med，2013，39(9)：1610-1617.

[12] Tracey KJ.Reflex control of immunity[J].Nat Rev Immunol，2009，9(6)：418-428.

[13] Schmidt H，Müller-Werdan U，Hoffmann T，et al.Autonomic dysfunction predicts mortality in patients with multiple organ dysfunction syndrome of different age groups[J].Crit Care Med，2005，33(9)：1994-2002.

[14] Szulc P，Munoz F，Marchand F，et al.Rapid loss of appendicular skeletal muscle mass is associated with higher all-cause mortality in older men：The prospective MINOS study[J].Am J Clin Nutr.2010，91(5)：1227-1236.

[15] Hermans G，Casaer MP，Clerckx B，et al.Effect of tolerating macronutrient deficit on the development of intensive-care unit acquired weakness：A subanalysis of the EPaNIC trial[J].Lancet Respir Med，2013，1(8)：621-629.

[16] Koch S，Spuler S，Deja M，et al.Critical illness myopathy is frequent：Accompanying neuropathy protracts ICU discharge[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82(3)：287-293.

[17] Batt J，Dos Santos CC，Cameron JI，et al.Intensive care unit-acquired weakness：clinical phenotypes and molecular mechanisms[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(3)：238-246.

[18] Koch S，Wollersheim T，Bierbrauer J，et al.Long-term recovery in critical illness myopathy is complete，contrary to polyneuropathy[J].Muscle Nerve，2014，50(3)：431-436.

TheeffectofICU-acquiredweaknessonshort-termandlong-termprognosisofcriticallyillpatients

Dong Xiaoyu, Sheng Miaomiao, Fang Shaoyang

(Departmentofintensivecareunit,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000)

ObjectiveTo explore the effect of ICU-AW on the mortality of critically ill patients and the physiological function of survivors.Methods256 ICU subjects meeting the criteria were included between 2015.10.1 and 2016.3.31 and were divided into the ICU-AW group and the non- ICU-AW group based on presence of ICU-AW. The number of recent deaths of participants, including death during ICU hospitalization and general ward hospitalization, were record. Patients were followed up for 6 months to record the long-term death of the participants, and the physiological function (PF) was assessed using the Mos 36-item Short Form Health Survey in survivors.ResultsCompared with non-ICU-AW group, ICU-AW group was older and had higher APACHE II score, more infectious diseases and longer mechanical ventilation time and ICU admission time. The short-term mortality of ICU-AW group was significantly higher than that of non-ICU-AW group, while long-term mortality rate didn’t show significant difference between the 2 groups. The PF scores of ICU-AW group were significantly lower than that of non-ICU-AW group at 6 months after discharge.ConclusionsICU-acquired weakness has an adverse impact on the short-term and long-term prognosis of critically ill patients and active measures are required to prevent and treat ICU-AW.

Intensive care unit; Acquired weakness; Prognosis

董小余(1983-)，女，浙江溫州，本科，護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.004

2017-06-06)