綜合護(hù)理配合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)的應(yīng)用研究

楊艷 呂青 王俊 錢(qián)鈞

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

·康復(fù)護(hù)理·

綜合護(hù)理配合有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)的應(yīng)用研究

楊艷1呂青1王俊1錢(qián)鈞2

(1.解放軍杭州療養(yǎng)院，浙江 杭州 310007； 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

目的探討綜合護(hù)理配合有氧運(yùn)動(dòng)在慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)穩(wěn)定期患者康復(fù)中的應(yīng)用和影響。方法對(duì)65例中重度的穩(wěn)定期COPD患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為康復(fù)組(35例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組給予常規(guī)治療，康復(fù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)。分別于治療前和治療12周后觀察患者運(yùn)動(dòng)心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)、ADL評(píng)分、BS評(píng)分變化情況及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果康復(fù)組患者的運(yùn)動(dòng)心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)、ADL評(píng)分和BS評(píng)分均較對(duì)照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中實(shí)施積極的綜合護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的依從性和康復(fù)效果，減少意外事件的發(fā)生。

慢性阻塞性肺疾病； 有氧運(yùn)動(dòng)； 綜合護(hù)理

Chronic obstructive pulmonary disease; Aerobic exercise; Comprehensive nursing

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近幾年來(lái)，對(duì)COPD患者進(jìn)行肺功能康復(fù)越來(lái)越被臨床所重視，其療效和科學(xué)性也已經(jīng)被證實(shí)[1]，且肺康復(fù)的主要運(yùn)動(dòng)形式為有氧運(yùn)動(dòng)[2]，為探討有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)COPD患者穩(wěn)定期護(hù)理的關(guān)系，我科在2015年7月-2016年7月對(duì)35例中重度COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行以有氧運(yùn)動(dòng)為主的康復(fù)訓(xùn)練，并在訓(xùn)練過(guò)程中開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年7月-2015年7月在我院心肺康復(fù)科住院治療的穩(wěn)定期中重度COPD患者30例對(duì)照組，選取2015年8月-2016年8月的患者35例參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《慢性阻塞性肺病診治指南(2013年修定版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情處于穩(wěn)定期，且30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比的80%以上。(2)排除合并支氣管擴(kuò)張、肺腫瘤、肺結(jié)核等原發(fā)肺部疾病，或骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)、精神異常、認(rèn)知障礙等。本研究方案經(jīng)解放軍杭州療養(yǎng)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。兩組患者的性別、年齡和平均病程等一般資料經(jīng)分析比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予氧療、止咳化痰、舒張支氣管等臨床常規(guī)治療。

1.2.2康復(fù)組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)方式為踩踏功率自行車(chē)(意大利COSMED公司2 900型，自帶運(yùn)動(dòng)心肺測(cè)試儀)，運(yùn)動(dòng)目標(biāo)強(qiáng)度由首次運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試時(shí)得出的無(wú)氧閾[4]時(shí)功率的50%～80%換算得出。每日1次，每次30～45 min，每周5次，共訓(xùn)練12周，同時(shí)在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)。

1.3綜合護(hù)理干預(yù)措施

1.3.1評(píng)估護(hù)理 詳細(xì)了解患者病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)禁忌癥，預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中存在的安全隱患并提出應(yīng)對(duì)預(yù)案，在有氧運(yùn)動(dòng)開(kāi)始前，對(duì)患者進(jìn)行心肺功能的評(píng)估，以明確患者安全有效的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷[5]。

1.3.2簽訂知情同意書(shū) 在訓(xùn)練前向患者及家屬告知有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者的益處和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以及需注意的問(wèn)題，并在確定患者完全理解的情況下簽訂知情同意書(shū)。

1.3.3宣教護(hù)理 運(yùn)動(dòng)過(guò)程中心電、血壓等監(jiān)護(hù)裝置有多種導(dǎo)線連接身體，容易給患者帶來(lái)行動(dòng)上的不適應(yīng)，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的疲勞與呼吸困難感也會(huì)加重患者焦慮、恐懼心理。康復(fù)護(hù)士要詳細(xì)介紹功率自行車(chē)及其相關(guān)儀器設(shè)備的功能和使用目的；為患者連接每一項(xiàng)監(jiān)護(hù)裝置前，向其介紹安置目的及監(jiān)測(cè)意義。在運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估的過(guò)程中面罩需要緊扣口鼻，容易讓患者在心理上形成憋悶窒息感，所以事先要向患者解釋面罩的中空設(shè)計(jì)使患者氣道與外界始終相通，不會(huì)影響呼吸，盡量減輕患者的恐懼、焦慮情緒，要注意調(diào)節(jié)面罩頭帶的松緊度，不僅要求使面罩邊緣與患者面部貼合緊密防止漏氣，更要保證患者配戴舒適。

1.3.4安全護(hù)理 每次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前認(rèn)真核對(duì)運(yùn)動(dòng)處方，訓(xùn)練前后要進(jìn)行呼吸困難Borg Scale(BS)評(píng)分[6]及脈搏、血壓、血氧飽和度的測(cè)定,當(dāng)出現(xiàn)血壓>160/100 mmHg或<90/60 mmHg、血氧飽和度<90%、靜息心率>110次/min等情況時(shí)，都不能進(jìn)行測(cè)試和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；護(hù)士要跟在患者的側(cè)后方保護(hù)患者，防止從座椅上跌落。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)，要進(jìn)行充分的熱身，從低負(fù)荷開(kāi)始逐步增加運(yùn)動(dòng)量；訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，仍要求患者維持一定的運(yùn)動(dòng)，緩慢減速直至停止，避免突然運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的改變對(duì)患者造成損傷。在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，如果患者出現(xiàn)以下情況之一：呼吸困難、胸痛、下肢限制性活動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)、大汗、面色蒼白等，或出現(xiàn)氧飽和度低于85%、心電圖運(yùn)動(dòng)性S-T段壓低≥3 mv、室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生或加重的室性期前收縮、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，并給予吸氧?，F(xiàn)場(chǎng)備齊搶救物品和藥品。護(hù)士要定期進(jìn)行臨床理論、康復(fù)知識(shí)和搶救程序的培訓(xùn)，以保證患者安全。

1.3.5心理護(hù)理 在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中，護(hù)士全程陪伴患者，讓患者感受到一直在被關(guān)注。針對(duì)病情及心理特征及時(shí)給予精神安慰、心理疏導(dǎo)，介紹類(lèi)似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.6環(huán)境護(hù)理 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的場(chǎng)地大小適宜，康復(fù)訓(xùn)練器材擺放有序，室溫控制在22～26 ℃左右，濕度應(yīng)小于60%；室內(nèi)陽(yáng)光充足、空氣新鮮、整齊潔凈，使患者有一個(gè)舒適整潔的康復(fù)環(huán)境,

1.4評(píng)價(jià)方法

1.4.1心肺功能測(cè)試 在入院時(shí)治療前及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練12周后分別對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試(CPET)[7]，記錄各項(xiàng)參數(shù)，包括:峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等，同時(shí)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、血氧飽和度等變化。

1.4.2患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)和呼吸困難感覺(jué)評(píng)價(jià)(BS) 在運(yùn)動(dòng)鍛煉前后運(yùn)用Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力ADL(Activity of daily living)的變化；運(yùn)用呼吸困難感覺(jué)評(píng)價(jià)BS評(píng)分評(píng)價(jià)在完成相應(yīng)的日常生活活動(dòng)時(shí)的呼吸困難感覺(jué)(0分：沒(méi)有呼吸困難；1分：極輕度呼吸困難；2分：輕度呼吸困難；3分：通常呼吸困難；4分：稍重的呼吸困難；5分：較重的呼吸困難；6～8分：嚴(yán)重的呼吸困難；9分：非常嚴(yán)重的呼吸困難；10分：極度困難、常不能自助呼吸)。

1.4.3康復(fù)過(guò)程中的不良事件 包括心絞痛、心肌梗死、腦血管意外、呼吸困難、低氧血癥等。

2 結(jié)果

2.1治療前后CPET參數(shù)的比較 治療前兩組患者的峰值功率(Peak WR)、峰值攝氧量(Peak VO2)、峰值二氧化碳排出量(Peak VCO2)等各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后康復(fù)組患者上述各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組治療后比較，均有明顯改善，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組患者CPET參數(shù)的比較

注：組內(nèi)比較，*t=2.5241,*P=0.0139；△t=1.8535，△P=0.0681；#t=1.2091，#P=0.2308。

2.2治療前后兩組患者ADL和BS評(píng)分的比較 見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組COPD患者ADL和BS變化 分

注：組內(nèi)比較，*t=5.1316,*P=0.0000；與組內(nèi)治療前比較，△t=-5.9929，△P=0.0000。

2.3康復(fù)過(guò)程中的不良事件 所有患者均未出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、腦血管意外和低氧血癥等意外事件，其中有6例患者出現(xiàn)氣喘明顯而臨時(shí)中斷訓(xùn)練，5例患者曾因肌肉疲勞而臨時(shí)中斷訓(xùn)練，但都出現(xiàn)在康復(fù)訓(xùn)練的早期，以后患者均能夠逐步適應(yīng)并堅(jiān)持訓(xùn)練。

3 討論

COPD是一種以進(jìn)行性加重的不完全可逆性氣流受限為特點(diǎn)的疾病，造成患者肺功能不斷損害下降，最后出現(xiàn)呼吸困難及運(yùn)動(dòng)能力減退，影響生活質(zhì)量。目前，幾乎所有的藥物都只能減少癥狀的發(fā)生或延緩病情的進(jìn)展，只有以有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的肺康復(fù)治療可以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)疾病。有氧運(yùn)動(dòng)可以降低呼吸肌頻繁收縮對(duì)氧及能量的需求，加大肺活量和最大通氣量，減少殘氣量，改善缺氧，提高呼吸肌的供氧，提高呼吸效率，另外還能降低患者體內(nèi)的炎癥因子水平，調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)的應(yīng)急能力，增強(qiáng)免疫功能及體質(zhì)，從而使減退的肺功能得以恢復(fù)。在我國(guó)，目前肺康復(fù)還僅僅處于起步階段[8]，人們的認(rèn)知度和認(rèn)同度還比較低，所以要加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣傳。

康復(fù)醫(yī)生在完成評(píng)估和開(kāi)具運(yùn)動(dòng)處方后，日常的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基本上由康復(fù)護(hù)士去實(shí)施。COPD患者大都年齡偏高，且多伴有心腦血管、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，運(yùn)動(dòng)能力低下，生活自理能力差，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、頭痛、胸悶、胸痛、心慌等癥狀或加重原有病情，甚至危及生命。通過(guò)在有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施時(shí)全程進(jìn)行全方位的、綜合的護(hù)理干預(yù)是十分必要的，本研究中所有患者在住院期間均能適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，且沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，并最終堅(jiān)持完成12周的康復(fù)訓(xùn)練，與單純常規(guī)治療的患者相比，在運(yùn)動(dòng)能力、生活活動(dòng)能力和呼吸困難等癥狀上均得到了明顯的改善，取得了令人滿意的效果?？祻?fù)護(hù)士不只是康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的執(zhí)行者,也是護(hù)理者、溝通者、宣教者。在實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù)，才能提高COPD患者的康復(fù)效果，減少意外事件的發(fā)生，提高患者的依從性。

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浙江省杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2016B63)

楊艷(1982-)，女，浙江杭州，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

錢(qián)鈞，E-mail：11515135@qq.com

R472，R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.031

2017-02-08)