不同評分系統(tǒng)對ICU嚴重膿毒癥患者1個月預后判定的臨床價值對比

劉娜

（山東省交通醫(yī)院，山東 濟南 250031）

不同評分系統(tǒng)對ICU嚴重膿毒癥患者1個月預后判定的臨床價值對比

劉娜

（山東省交通醫(yī)院，山東 濟南 250031）

目的 探討5種評分系統(tǒng)對急診嚴重膿毒癥患者1個月預后判定的臨床價值。方法 選取2012年6月至2014年6月在該院重癥加強護理病房（ICU）被確診為嚴重膿毒癥的268例患者。收集其24 h內最差生理數據，采用5種不同的評分系統(tǒng)對其進行評價。評分系統(tǒng)包括：急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）、簡化急性生理學評分Ⅱ（SAPSⅡ）、簡化急性生理學評分Ⅲ（SAPSⅢ）和急診膿毒癥死亡風險評分（MEDS）。根據患者1個月后的生存狀態(tài)將此268例患者分為生存組和死亡組。分析影響患者預后生存狀態(tài)的生理指標和評分系統(tǒng)，并對5個系統(tǒng)判定患者預后的能力進行比較，確定最優(yōu)評分系統(tǒng)的預后界值。結果 268例患者最終有93例在1個月以內死亡，其余175例患者存活。兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），死亡組>生存組。兩組患者APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ、SAPSⅢ和MEDS得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），死亡組5種評分系統(tǒng)得分更高，但兩組患者性別比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時，死亡組中患有原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、腎功能不全、肺部感染和細菌感染的患者多于生存組。APACHEⅡ評分、SAPSⅡ評分、SOFA評分、MEDS評分、SAPSⅢ評分、患有惡性腫瘤和肺部發(fā)生感染這7種因素為影響嚴重膿毒癥患者預后的預測因素。MEDS評分系統(tǒng)的工作特征曲線（ROC）下面積與其余4種評分系統(tǒng)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MEDS評分系統(tǒng)大于其余4種評分系統(tǒng)，其余4種評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；當MEDS評分為92.3時，敏感性為91.3%，特異性為89.7%，1個月以內嚴重膿毒癥患者的病死率為86.5%。結論 MEDS相比于APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ和SAPSⅢ，對ICU嚴重膿毒癥患者預后預測能力更優(yōu)，其界值為92.3；其余4種評分系統(tǒng)對ICU嚴重膿毒癥患者預后預測能力基本一致。

評分系統(tǒng)；膿毒癥；預后；ROC曲線

膿毒癥是指由于宿主對機體感染做出應答導致的危及生命的器官功能障礙[1-2]。膿毒癥由于其病情兇險、預后差，一直都非常受重癥加強護理病房（ICU）臨床工作者的重視[3]。臨床上對嚴重膿毒癥患者的預后評估有多種評分系統(tǒng)[4]，包括急性生理與慢性健康評分Ⅱ（The acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment，SOFA）、簡化急性生理學評分Ⅱ（the simplified acute physiology scoreⅡ，SAPSⅡ）、簡化急性生理學評分Ⅲ（the simplified acute physiology scoreⅢ，SAPSⅢ）和急診膿毒癥死亡風險評分（mortality in emergency department sepsis，MEDS）等。本研究旨在探討5種評分系統(tǒng)對急診嚴重膿毒癥患者1個月預后判定的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 資料選擇

回顧性分析了2012年6月-2014年6月在山東省交通醫(yī)院ICU病房被確診為嚴重膿毒癥的268例患者的臨床資料。年齡32～65歲，平均（45.6±8.7）歲；患者入住ICU的時間為6～37 d，平均（16.4±3.5）d；所有患者的ICU存活時間均大于24 h。其中嚴重膿毒癥患者197例，膿毒癥休克患者71例。根據患者1個月的生存狀態(tài)分為生存組和死亡組。

1.2 納入標準和排除標準

本研究納入標準為：符合本研究采用的膿毒癥診斷標準，本研究使用的嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標準均來自2012膿毒癥指南[5]；有完整的住院檢查和相關輔助檢查記錄；入院前沒有接受過其他抗生素治療。排除標準為：在ICU病房存活時間不超過24 h的患者；進入ICU病房后首個24 h內生理指標檢測不完全的患者；進入ICU病房時即出現呼吸停止，心跳停止的患者。

1.3 數據整理和收集

患者剛進入ICU時第1個24 h即取其靜脈血和動脈血，進行血常規(guī)檢測、分析凝血4項并行血氣分析；并同時檢測該時間段患者尿量、血壓、心率、氧合指數、膽紅素水平、Glasgow昏迷評分、肌酐水平等其他生命體征。選取首個24 h內基線數據的最差值計算不同評分系統(tǒng)得分。參與研究的5個評分系統(tǒng)分 別 為：APACHE Ⅱ 、SOFA、SAPSⅡ 、SAPSⅢ和MEDS。記錄患者1個月以后的生產狀態(tài)（生存或死亡），分別計算其例數。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析對影響患者預后的預測因素進行分析。采用ROC曲線對不同評分方式對患者預后的預測能力進行比較，采用Z檢驗分析ROC曲線的曲線下面積（area under concentration curve，AUC）之間的差異。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預后影響因素的單因素分析結果

本研究選擇的268例患者最終有93例在1個月以內死亡（死亡組），其余175例患者存活（生存組）。兩組患者年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），死亡組>生存組。兩組患者5種評分系統(tǒng)得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且死亡組患者 APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ、SAPSⅢ和 MEDS 得分更高，但兩組患者性別比較差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。同時，兩組中患有原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤和腎功能不全的患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），死亡組>生存組。從感染部位和感染類型來看，兩組肺部感染患者和細菌感染患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），死亡組>生存組。見表1。

表1 預后影響因素的單因素分析

2.2 預后影響因素的多因素分析結果

根據基線資料比較結果，采用Logistic回歸分析對影響預后的因素進行進一步分析，結果顯示，APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA、MEDS、SAPSⅢ、患有惡性腫瘤和肺部發(fā)生感染這7種因素的回歸系數在0.135～1.242之間，具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表 2、3。

表2 預后影響因素的自變量賦值

表3 預后影響因素的多因素分析

2.3 5種評分系統(tǒng)對預后預測的臨床價值

5種評分系統(tǒng)對嚴重膿毒癥患者預后預測的臨床價值見表4。結果顯示，MEDS評分系統(tǒng)的AUC最大，其余4種評分系統(tǒng)的AUC次之，且其余4種評分系統(tǒng)AUC之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。進一步比較MEDS與其余4種評分系統(tǒng)，差異有統(tǒng)計學意義（Z=5.685、6.435、6.743 和 6.368，均P<0.05），MEDS評分系統(tǒng)的AUC高于其余4種評分系統(tǒng)。當MEDS評分為92.3時，敏感性為91.3%，特異性為89.7%，1個月以內嚴重膿毒癥患者的病死率為86.5%。見附圖。

附圖 5種評分系統(tǒng)的AUC

表4 5種評分系統(tǒng)對預后預測的臨床價值比較

3 討論

膿毒癥診斷難、發(fā)病率和死亡率高、預后差，已成為ICU患者致死的重要原因之一[6-7]。在本研究中，死亡人數共計93人，高達研究樣本的34.70%。

臨床上，APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ、SAPSⅢ和MEDS評分系統(tǒng)都可以被用于嚴重膿毒癥患者的預后評價。其中APACHEⅡ較多的被用于評價呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經系統(tǒng)疾病的預后，SOFA可以良好地評估膿毒癥患者疾病的嚴重程度和疾病對自身器官的損傷程度，SAPSⅡ和SAPSⅢ是針對APACHEⅡ評分系統(tǒng)的改良，其變量更少，變量的收集也更加方便，MEDS主要用于對急診科感染患者的風險預后評估[8]。本研究的結果顯示，最終死亡的膿毒癥患者這5種評分系統(tǒng)的得分都高于生存組患者。說明5種評分系統(tǒng)對嚴重膿毒癥患者1個月的預后都有一定的預測能力。進一步的Logistic回歸分析也顯示，這5種評分系統(tǒng)與惡性腫瘤和肺部發(fā)生感染一起成為影響嚴重膿毒癥患者預后的預測因素。

ROC曲線及其AUC分析結果顯示，MEDS評分系統(tǒng)的AUC高于其余4種評分系統(tǒng)的AUC。當MEDS評分為92.3時，敏感性為91.3%，特異性為89.7%，1個月以內嚴重膿毒癥患者的病死率為86.5%。由此說明，與其余4種評分系統(tǒng)比較，MEDS對嚴重膿毒癥患者1個月的預后預測能力最強。原因可能是：MEDS評分中與感染相關的評分項很多，MEDS評分系統(tǒng)更加符合本文患者的切實情況[9]；當然，MEDS評分系統(tǒng)還是存在一定的缺陷。如，本研究的結果顯示，惡性腫瘤也是影響嚴重膿毒癥患者預后的預測因素，但這2點在MEDS評分系統(tǒng)中并沒有相應的體現，相反，SAPSⅢ中卻含有癌癥評分項[10]。

綜上所述，MEDS相比于 APACHEⅡ、SOFA、SAPSⅡ和SAPSⅢ，對ICU嚴重膿毒癥患者預后預測能力更優(yōu)；其余4種評分系統(tǒng)對ICU嚴重膿毒癥患者預后預測能力基本一致。

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（張蕾 編輯）

Comparison of clinical value of different scoring systems in predicting one-month prognosis of patients with severe sepsis in ICU

Na Liu
(Shandong Provincial Third Hospital,Jinan,Shandong 250031,China)

Objective To explore the clinical value of five scoring systems for predicting one-month prognosis of patients with severe sepsis in the ICU.Methods A total of 268 patients diagnosed with severe sepsis in the ICU of our hospital from June 2012 to June 2014 were selected as study objects.Five different scoring systems were used to evaluate the worst physiological data within 24 h.The scoring systems included Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ(APACHEⅡ),Sequential Organ Failure Assessment(SOFA),Simplified Acute Physiology Score II(SAPSII),Simplified Acute Physiology ScoreⅢ(SAPSⅢ),and Mortality in Emergency Department Sepsis(MEDS).According to the patient's survival status after one month,the 268 patients were divided into survival group and death group.The physiological indexes and the scoring systems influencing the prediction of prognosis were analyzed,and the ability of the five systems to predict the prognosis of the patients was compared.Results Of the 268 cases,93 patients died within one month,and the remaining 175 patients survived.The age of the dead patients was significantly older than that of the survival group(P<0.05).The APACHEⅡ,SOFA,SAPSⅡ,SAPSⅢ and MEDS scores were higher in the death group(P<0.05),but there was no significant difference in gender between the two groups(P>0.05).At the same time,there were more patients with essential hypertension,malignant tumors,renal insufficiency,pulmonary infection and bacterial infection in the death group than in the survival group(P<0.05).APACHEⅡ score,SAPSⅡ score,SOFA score,MEDS score,SAPSⅢ score,malignant tumor and pulmonary infection were the seven factors influencing the prognosis of the patients with severe sepsis.The area under the receiver operating characteristic curve of MEDS scoring system was significantly larger than that of the other four scoring systems(P<0.05),but there were no significant differences among the area under the ROC curve of the other four scoring systems(P>0.05).When the MEDS score was 92.3,the sensitivity was 91.3%,the specificity was 89.7%,and the mortality rate within one month was 86.5%in the patients with severe sepsis.Conclusions MEDS is superior to APACHEⅡ,SOFA,SAPSⅡ and SAPSⅢ in predicting the prognosis of patients with severe sepsis in ICU,and its boundary value is 92.3.The other four scoring systems are basically consistent in the predictive ability of ICU patients with severe sepsis.

scoring system;sepsis;prognosis;ROC curve

R631

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.023

1005-8982（2017）25-0111-04

2016-11-08