某院穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心率控制和β受體阻滯藥物使用情況調(diào)查

嚴(yán)霞，周麗莉

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院 心電診斷科，江蘇 泰州 225400）

某院穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心率控制和β受體阻滯藥物使用情況調(diào)查

嚴(yán)霞，周麗莉

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院 心電診斷科，江蘇 泰州 225400）

目的 調(diào)查該院穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┗颊叩男穆士刂坪挺率荏w阻滯藥物使用情況，探討其影響因素。方法 選取2013年1月-2015年12月于門診就診的126例穩(wěn)定性冠心病患者作為調(diào)查對象。根據(jù)其靜息心率分為心率控制不良組（≥70次/min）和良好組（<70次/min），根據(jù)其是否服用β受體阻滯劑分為服用組和未服用組，比較兩組之間的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者心率控制不良與未服用β受體阻滯劑的影響因素。結(jié)果 全部患者心率控制不良率為55.6%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，吸煙、糖尿病、收縮壓（SBP）是患者出現(xiàn)心率控制不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是其保護(hù)因素（P<0.05）。全部患者中有29例（23.0%）患者未服用β受體阻滯劑。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡、難以耐受β受體阻滯劑或有禁忌證是患者未服用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)因素（P<0.05），急性心肌梗死（AMI）、PCI是其保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論 該研究中β受體阻滯劑的的應(yīng)用率雖然較高，但心率控制的整體狀況不甚理想，超過一半的患者靜息心率超過70次/min，且吸煙、糖尿病、SBP升高、未行PCI者的心率控制不良風(fēng)險(xiǎn)更高。

心率；β受體阻滯劑；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；影響因素

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑幕疾÷始八劳雎食手鹉晟仙内厔?，對于穩(wěn)定性冠心病患者而言，除了給予抗凝、調(diào)脂、緩解心肌缺氧等藥物治療外，靜息狀態(tài)下的心率控制同樣十分重要，歐洲的穩(wěn)定性冠心病指南推薦β受體阻滯劑作為一線的抗心絞痛藥物，可控制心率和臨床癥狀[1]。既往國內(nèi)研究多探討冠心病患者的心率變異性狀況[2-3]，對穩(wěn)定性冠心病患者的心率控制及β受體阻滯劑應(yīng)用狀況的研究較少，對其也不夠重視。對此，本研究調(diào)查了2013年1月-2015年12月江蘇省泰興市人民醫(yī)院就診的126例穩(wěn)定性冠心病患者的臨床資料，重點(diǎn)研究其基線心率及β受體阻滯劑應(yīng)用狀況，分析心率控制不良和未應(yīng)用β受體阻滯劑的影響因素，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

126例穩(wěn)定性冠心病患者中，男94例，女32例；年齡42～81歲，平均（63.4±9.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定性冠心病的標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下條件之一即可）：冠狀動脈造影提示至少有1支冠狀動脈狹窄>50%、胸痛且心肌影像學(xué)檢查或心電圖運(yùn)動負(fù)荷實(shí)驗(yàn)提示心肌缺血、心肌梗死發(fā)生≥3個(gè)月、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或冠狀動脈旁路移植術(shù)后≥3個(gè)月；②年齡≥18歲；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征或其他心血管疾?。虎谠簝?nèi)死亡者；③出院1年內(nèi)失訪或因非心肺原因死亡者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，吸煙、病程、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周血管病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）或哮喘、腦卒中等基礎(chǔ)病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）等病史，β受體阻滯劑、阿司匹林、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、降脂藥物、噻吩吡啶、胺碘酮、洋地黃等藥物史，并對所有患者進(jìn)行體格、靜息心電圖、超聲心電圖檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，記錄其靜息心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、總?cè)８视停═G）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等，以及心絞痛的加拿大心血管病學(xué)會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分級、紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級。根據(jù)HR分為控制不良組（≥70次/min）和良好組（<70次/min），根據(jù)是否服用β受體阻滯劑分為服用組和未服用組，比較兩組之間的調(diào)查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料若呈正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，否則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（率）表示，非等級資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。采用Logistics回歸分析篩選出患者出現(xiàn)HR控制不良和未服用β受體阻滯劑的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HR控制不良組和良好組的臨床資料比較

全部患者中有70例患者的靜息HR≥70次/min，不良率為55.6%，歸為不良組，其余56例歸為良好組。兩組年齡、PCI、吸煙、糖尿病、TC、LDL-C、SBP、DBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不良組的年齡、PCI的比例低于良好組，吸煙、糖尿病的比例、TC、LDL-C、SBP、DBP 高于良好組，且兩組的NYHA分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 HR控制不良組和良好組的臨床資料比較

2.2 HR控制不良的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否出現(xiàn)HR控制不良為因變量，將表1中的各因素（納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.20）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，吸煙、糖尿病、SBP是患者出現(xiàn)HR控制不良的危險(xiǎn)因素（P<0.05），PCI是其保護(hù)因素（P<0.05）。詳見表2、3。

表2 各因素賦值情況

2.3 β受體阻滯劑的服用狀況

全部患者中有97例（77.0%）患者服用β受體阻滯劑，歸為服用組，其余29例（23.0%）患者歸為未服用組。其中HR控制不良組和良好組的服用比例分別為 75.7%（53/70）和 78.6%（44/56），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.143，P=0.705）。結(jié)果表明，兩組的年齡、COPD或哮喘病史、難以耐受β受體阻滯劑或有禁忌證、服用胺碘酮的比例、AMI史、高血壓病史、PCI史、HR，服用阿司匹林、ACEI及降脂藥物的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。未服用組的年齡、COPD或哮喘病史、難以耐受β受體阻滯劑或有禁忌證、服用胺碘酮的比例均高于服用組，AMI史、高血壓病史、PCI史、HR、服用阿司匹林、ACEI及降脂藥物的比例均低于服用組。見表4。

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表4 未服用組和服用組的臨床資料比較

2.4 未服用β受體阻滯劑的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以是否服用β受體阻滯劑為因變量，將表4中的各因素（納入標(biāo)準(zhǔn)為P<0.20）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，年齡、難以耐受β受體阻滯劑或有禁忌證是患者未服用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)因素（P<0.05），AMI史、PCI史是其保護(hù)因素（P<0.05）。詳見表 5、6。

表5 未服用β受體阻滯劑的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表6 各因素賦值情況

3 討論

有多個(gè)研究顯示靜息HR與心血管疾病的預(yù)后息息相關(guān)，HR加快可增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[4]靜息HR為77～82次/min的急性冠狀動脈綜合征患者的全因死亡率是HR<62次/min者的1.16倍，靜息HR≥83次/min者的心血管病死亡率與全因死亡率分別是HR<62次/min的1.31倍和1.32倍。JOUVEN等[5]納入106例冠心病患者的研究表明靜息HR>80次/min的患者斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加3.19倍，且靜息HR可預(yù)測冠心病患者5～10年的AMI發(fā)生率，其預(yù)測效果優(yōu)于TC，且獨(dú)立于吸煙、LVEF、高血壓、糖尿病、病變血管累計(jì)數(shù)目等危險(xiǎn)因素。這可能是由于靜息HR的升高提示交感神經(jīng)的張力增高，而后者可增加心肌耗氧量，縮短冠狀動脈舒張期的血流灌注時(shí)間，影響了內(nèi)皮細(xì)胞的功能，加重了動脈粥樣硬化，增加了血流介導(dǎo)的內(nèi)皮剪切力，從而促進(jìn)不穩(wěn)定粥樣斑塊的破裂，誘發(fā)惡性心律失常，甚至導(dǎo)致猝死，并且HR是PCI術(shù)后患者發(fā)生晚期事件的危險(xiǎn)因素，總之，HR控制對冠心病患者急性期和長期生存狀況均有好處[6]。然而在中國，目前穩(wěn)定性冠心病患者的HR控制狀況較差，據(jù)報(bào)道其靜息狀態(tài)下平均HR為70次/min，盡管有約75%的患者服用β受體阻滯劑，但仍有超過一半的患者靜息HR超過70次/min[1]。

本研究調(diào)查了近3年來該院就診的126穩(wěn)定性冠心病患者的資料，結(jié)果表明有70例患者的靜息HR≥70次/min，HR控制不良率高達(dá)55.6%，多因素Logistic回歸分析提示吸煙、糖尿病、SBP是患者出現(xiàn)HR控制不良的危險(xiǎn)因素，而PCI是其保護(hù)因素。既往有糖尿病史患者的HR控制不良的風(fēng)險(xiǎn)是無糖尿病史的1.426倍，這可能是由于β受體阻滯劑對糖代謝的不利影響導(dǎo)致醫(yī)師不應(yīng)用該藥物，從而增加了糖尿病患者的HR控制不良的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對于冠心病患者而言，醫(yī)師給予β受體阻滯劑的主要顧慮之一是擔(dān)心其導(dǎo)致血壓下降，但本研究HR控制不佳的患者SBP和DBP更高，且SBP是其控制不良的危險(xiǎn)因素，SBP每升高10 mmHg，患者的HR控制不良的風(fēng)險(xiǎn)提高1.552倍，因此，血壓不應(yīng)該是臨床應(yīng)用β受體阻滯劑的主要障礙。

β受體阻滯劑是目前臨床上降低HR的主要藥物，其能通過抑制交感神經(jīng)的興奮性從而降低靜息HR，降低動脈粥樣硬化和急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生，還能有效預(yù)防和緩解心絞痛的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，其被廣泛推薦用于冠心病的二級預(yù)防[7]。有研究報(bào)道[8]在動脈粥樣硬化發(fā)展的早期階段，小劑量應(yīng)用β受體阻滯劑即可產(chǎn)生抗動脈粥樣硬化的作用，且不會顯著降低血壓。并且對于接受調(diào)脂治療的高膽固醇血癥患者中，應(yīng)用β受體阻滯劑同樣能抑制動脈粥樣硬化的作用[9]。然而，目前國內(nèi)β受體阻滯劑應(yīng)用狀況不甚理想，有研究[10]報(bào)道二級預(yù)防藥物的治療率與該國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有關(guān)，我國具有冠心病病史的患者中β受體阻滯劑的應(yīng)用率僅為6.8%，低于歐美國家的45.4%，甚至比南亞國家還低。本研究中患者未服用β受體阻滯劑的比例達(dá)到23.0%，與CPACS-2調(diào)查研究結(jié)果[11]類似，可能與本研究納入的患者多有醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)，故其服用率較高。對于冠心病患者而言，未應(yīng)用β受體阻滯劑的原因較為復(fù)雜，多因素Logistic回歸分析表明年齡、難以耐受β受體阻滯劑或有禁忌證是患者未服用β受體阻滯劑的危險(xiǎn)因素，AMI、PCI是其保護(hù)因素。目前認(rèn)為支氣管哮喘、嚴(yán)重心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、重度心臟衰竭、急性肺水腫等是β受體阻滯劑的主要禁忌證，因此，這可能是阻礙臨床上未應(yīng)用該藥的主要障礙。值得注意的是本研究中與無PCI史者相比，既往有PCI史的患者β受體阻滯劑應(yīng)用率升高，HR控制效果提高，提示未行PCI的患者缺乏其二級預(yù)防的長期管理，可能是患者及醫(yī)師均認(rèn)為其病變較輕，累計(jì)血管數(shù)目較少，心功能較好，故對其HR控制的意識較弱導(dǎo)致。本研究仍有以下不足，首先本研究未分析β受體阻滯劑的種類與劑量對HR控制之間的關(guān)系，且其為單個(gè)單位研究，納入的樣本量較少，有待國內(nèi)大樣本的多單位聯(lián)合研究所進(jìn)一步探討。

綜上所述，雖然本研究中β受體阻滯劑的的應(yīng)用率較高，但HR控制的整體狀況不甚理想，超過一半的患者靜息HR超過70次/min，且吸煙、糖尿病、SBP升高、未行PCI者的HR控制不良風(fēng)險(xiǎn)更高。

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（張蕾 編輯）

Survey on status of heart rate control and β-blocker use in patients with stable coronary artery disease

Xia Yan,Li-li Zhou
(ECG Diagnostic Division,Taixing People's Hospital,Taizhou,Jiangsu 225400,China)

Objective To investigate the status of heart rate control and β-blocker use in patients with stable coronary artery disease in our hospital,and then discuss its influence factors.Methods Totally 126 patients with stable coronary artery disease between January 2013 and December 2015 were enrolled for the research objects,then they were divided into bad control group(≥70 times/min)and good control group(<70 times/min)according to its resting heart rate,and into taking group and not-taking group according to whether taking β-blocker or not.Clinical data were compared between the two groups,then multiple logistic regression analysis was performed to screen out the influencing factors of bad control of heart rate and not taking β-blocker.Results The rate of bad control of heart rate was 55.6%.The results of multiple logistic regression analysis showed that history of smoking,diabetes and SBP were the independent risk factors for bad control of heart rate(P<0.05),the history of percutaneous coronary intervention(PCI)was the independent protective factor(P<0.05).Of the 126 patients,29(23.0%)did not take β-blocker.Results of multiple logistic regression analysis showed that age,intolerance to β -blockers or contraindications of β-blockers were the independent risk factors of not-taking β-blockers(P<0.05),and the history of acute myocardium infarction(AMI)and PCI history were its independent protective factors(P<0.05).Conclusions Although the utility rate of β-blocker is high,the overall condition of the heart rate control is not ideal.Resting heart rate of more than half of patients is more than 70 times/min,and patients with history of smoking,diabetes,SBP,and without history of PCI have higher risk of bad control of heart rate.

heart rate;β-blocker;coronary artery disease;influence factor

R541.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.021

1005-8982（2017）25-0099-06

2016-11-27