高壓氧對(duì)缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)的影響研究*

劉星星，許勤偉，李賽蘭，蔣陸平

（海南省安寧醫(yī)院 1.精神科，2.醫(yī)學(xué)心理科，3.醫(yī)教科，海南 海口 570206）

新進(jìn)展研究·論著

高壓氧對(duì)缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)的影響研究*

劉星星1，許勤偉1，李賽蘭2，蔣陸平3

（海南省安寧醫(yī)院 1.精神科，2.醫(yī)學(xué)心理科，3.醫(yī)教科，海南 ?？?570206）

目的 觀察高壓氧對(duì)因缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的臨床療效及其對(duì)血液流變學(xué)的影響。方法 將40例診斷明確的因缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)入院治療的患者，按入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和等待治療組（對(duì)照組）各20例。治療組予高壓氧結(jié)合常規(guī)對(duì)癥藥物處理法治療，對(duì)照組僅予以常規(guī)對(duì)癥藥物處理，其中治療組患者的高壓氧治療隔天1次，1周為1個(gè)小療程，4個(gè)小療程為1個(gè)總療程?？偗煶糖昂蟛捎脻h密爾頓抑郁量表（HAMD）的減分率評(píng)判兩組患者的總體臨床療效，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估患者的日常生活能力，同時(shí)檢測(cè)兩組患者的血液流變學(xué)變化情況。結(jié)果 兩組患者在總療程治療后均有效，認(rèn)知功能、日常生活能力和血液流變學(xué)情況與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但治療組患者總有效率更高，各指標(biāo)改善較對(duì)照組更優(yōu)。結(jié)論 應(yīng)用高壓氧結(jié)合常規(guī)對(duì)癥藥物處理法對(duì)缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者的綜合臨床療效確切，該法能改善患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)被受損腦細(xì)胞盡可能地恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步深入研究并加以推廣。

高壓氧；缺血缺氧性腦??；抑郁狀態(tài)；臨床療效；血液流變學(xué)

臨床缺氧性腦病是由缺氧而引起的一系列神經(jīng)精神異常表現(xiàn)的綜合征，可由大量的失血、中毒或低氧血癥等原因誘發(fā)。其發(fā)生發(fā)展是多環(huán)節(jié)、多損傷因素相互作用的復(fù)雜結(jié)果，最終導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的炎癥、壞死和凋亡，繼發(fā)性地導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)甚至精神方面的功能障礙[1-2]。抑郁癥是一種臨床常見(jiàn)精神障礙性疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為情緒低落、自卑自責(zé)、思維遲緩、厭世直至自殺，以顯著而長(zhǎng)期持久的心境低落為特征[3-4]。抑郁癥患者通常被認(rèn)為是“世界上最消極悲傷的人”，曾經(jīng)的日本電影這樣描述抑郁癥：它是一場(chǎng)心靈的感冒，或輕或重，但每個(gè)人都有可能患上這種感冒[5]。近年來(lái)，缺血缺氧性腦病所導(dǎo)致抑郁狀態(tài)為國(guó)內(nèi)外學(xué)者所重視，但其作用機(jī)制及療效尚未明確[1]；相關(guān)研究表明[6]，抑郁狀態(tài)與血液細(xì)胞因子間存在特定的相關(guān)性，改善血液流變學(xué)狀態(tài)能增加腦血流量和腦代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)精神系統(tǒng)的反射環(huán)路，促進(jìn)腦內(nèi)各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元之間的興奮性，現(xiàn)今單一的某種藥物或措施，尚不能完全逆轉(zhuǎn)其病理學(xué)改變。本研究在常規(guī)對(duì)癥藥物處理法的基礎(chǔ)上施以高壓氧治療本病，通過(guò)患者的血液流變學(xué)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)其臨床療效，并探討治療方案的機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年1月海南省安寧醫(yī)院收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者40例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的缺血缺氧病史，頭顱磁共振輔助檢查有腦部彌漫性受損的表現(xiàn)，符合缺血缺氧性腦病的診斷，排除既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及一氧化碳NO中毒后遲發(fā)性腦病。②符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》中有關(guān)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考《國(guó)際疾病及有關(guān)健康問(wèn)題的分類(lèi)》（ICD-10）中“精神和行為障礙分類(lèi)”的診斷[7]，且其漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）總評(píng)分（24個(gè)項(xiàng)目得分相加所得總分）均在18分以上的患者[2]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有明確的心血管疾病病史；②合并有其他嚴(yán)重的神經(jīng)精神疾病病史；③有吸毒及其他藥物濫用史；④有惡性腫瘤病及放化療史；⑤年齡<25或>65歲；⑥未簽署本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后的相關(guān)知情同意書(shū)，能進(jìn)行有效交談?wù)呋颊弑救撕炇?，不能進(jìn)行有效交談?wù)咝柚毕涤H屬簽署，并附患者本人手印[2]。

1.1.3 患者基線資料 40例缺血缺氧性腦病所致抑郁狀態(tài)患者中30例經(jīng)心肺復(fù)蘇后神志清楚患者，4例NO中毒患者，6例哮喘持續(xù)狀態(tài)的患者。將此40例研究對(duì)象按入院先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和等待治療組（對(duì)照組）各20例。治療組男性12例，女性8例；年齡32～61歲，平均（42.2±1.6）歲，病程 21～43 d，平均（24.8±1.3）d。對(duì)照組男性11例，女性9例；年齡33～62歲，平均（42.4±1.9）歲；病程 22～44 d，平均（24.5±1.6）d。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用高壓氧結(jié)合常規(guī)對(duì)癥藥物處理法。高壓氧治療[8]：在醫(yī)用多人空氣加壓艙內(nèi)實(shí)施，治療時(shí)的壓力為0.2 MPa，升壓30 min、穩(wěn)壓60 min、減壓30 min，穩(wěn)壓是采用無(wú)重復(fù)式吸氧面罩吸純氧（氧濃度>95%）的治療方案，隔天1次，1周為1個(gè)小療程，4個(gè)小療程為1個(gè)總療程。常規(guī)對(duì)癥藥物處理法[2]：神經(jīng)系統(tǒng)予以改善腦細(xì)胞代謝賦活劑比如腦活素10～30 mg，0.9%生理鹽水，靜脈滴注；胞二磷膽堿 100 mg/2 ml、250 mg/2 ml，1 次 /d，250～1 000 mg/次，加入葡萄糖溶液中靜脈注射或靜脈滴注等。改善抑郁狀態(tài)應(yīng)用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI），比如氟西汀，起始劑量為晨服20 mg，臨床癥狀改善如不明顯，可考慮逐漸增加劑量，早、午各服20 mg。

1.2.2 對(duì)照組 僅予以常規(guī)對(duì)癥藥物處理，療程同治療組。

1.3 療效觀察

1.3.1 總體臨床療效 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）的減分率評(píng)判[9]，由事先未知本實(shí)驗(yàn)的訓(xùn)練有素的精神科量表評(píng)定師操作。分別于總療程治療前后采用HAMD-17評(píng)定焦慮抑郁狀況，根據(jù)治療結(jié)束時(shí)HAMD減分率判定療效，其中減分率的計(jì)算：（總療程前評(píng)分－總療程后評(píng)分）/總療程前評(píng)分×100%。擬定判定標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈，減分率≥75%；②顯著改善，50%～74%；③改善，25%～49%；④無(wú)效，<25%。痊愈、顯著改善和改善綜合為總有效率。

1.3.2 認(rèn)知功能的評(píng)估 采用國(guó)際公認(rèn)的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE），分別對(duì)患者總療程前后的定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力和圖案復(fù)制能力進(jìn)行全面檢測(cè)。評(píng)分指標(biāo)擬定：0～9分表示患者嚴(yán)重癡呆；10～19分表示患者中度癡呆；20～23分表示患者輕度癡呆；24～27分表示輕微認(rèn)知障礙；27～30分表示正常[8]。

1.3.3 日常生活能力的評(píng)估 采用Barthel指數(shù)評(píng)分法（Barthel index，BI），包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、二便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分。評(píng)分指標(biāo)擬定：0～25分表示患者有極重功能缺陷；26～50分表示患者有嚴(yán)重功能缺陷；51～75分表示患者有中度功能缺陷；76～99分表示患者有輕度功能缺陷；100分表示患者日常生活能力自理[8]。

1.3.4 血液流變學(xué)的測(cè)定 在總療程前后，兩組患者分別空腹采集靜脈血1份，用肝素鈉抗凝，對(duì)采集標(biāo)本使用MDK3200ks雙通道全自動(dòng)血液黏度儀進(jìn)行檢測(cè)，按儀器說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格操作，且在4 h內(nèi)測(cè)定完畢，此時(shí)實(shí)驗(yàn)室溫度控制在15～25℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)，多組間的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson系數(shù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總體臨床療效比較

總療程治療后治療組總有效為16例（80.0%），對(duì)照組總有效為13例（65.0%），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 總療程后兩組患者總體臨床療效比較[n=20，例（%）]

2.2 兩組總療程前后HAMD評(píng)分比較

總療程前，治療組HAMD評(píng)分（17.3±2.2）分，對(duì)照組（17.4±2.1）分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；總療程后，治療組 HAMD 評(píng)分（11.3±2.4）分，對(duì)照組（12.7±2.6）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.862，P=0.002），治療組比對(duì)照組分值改善更優(yōu)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者總療程前后HAMD評(píng)分比較（n=20，分，±s）

表2 兩組患者總療程前后HAMD評(píng)分比較（n=20，分，±s）

注：覮P<0.05

組別 總療程前 總療程后治療組 17.3±2.2 11.3±2.4覮對(duì)照組 17.4±2.1 12.7±2.6

2.3 兩組總療程前后MMSE和BI評(píng)分比較

表3 兩組患者總療程前后MMSE和BI評(píng)分比較（n=20，分，±s）

表3 兩組患者總療程前后MMSE和BI評(píng)分比較（n=20，分，±s）

注：覮P<0.05

組別 MMSE評(píng)分 BI評(píng)分總療程前 總療程前 總療程后治療組 16.27±3.47 29.42±2.17覮 54.26±10.17 83.48±10.19覮對(duì)照組 16.21±3.51 24.12±2.06 54.34±10.19 73.44±11.37總療程后

如表3所示，總療程前，治療組的MMSE評(píng)分（16.27±3.47）分，對(duì)照組（16.21±3.51）分；總療程后，治療組的MMSE評(píng)分（29.42±2.17）分，對(duì)照組（24.12±2.06）分?？偗煶糖?，治療組的 BI評(píng)分（54.26±10.17）分，對(duì)照組（54.34±10.19）分；總療程后，治療組的 BI評(píng)分（83.48±10.19）分，對(duì)照組（73.44±11.37）分。兩組患者總療程治療前的MMSE評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者在總療程治療后的MMSE評(píng)分和BI評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.138和10.273，P=0.003和0.002）。治療組比對(duì)照組分值改善更優(yōu)。

2.4 兩組患者總療程前后臨床血液流變學(xué)指標(biāo)變化情況

總療程治療前治療組和對(duì)照組患者的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積相互比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者總療程治療后的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積相互比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組患者比對(duì)照組分值提高改善更優(yōu)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者在總療程前后臨床血液流變學(xué)指標(biāo)變化 （n=20，±s）

表4 兩組患者在總療程前后臨床血液流變學(xué)指標(biāo)變化 （n=20，±s）

注：覮P<0.05

組別全血黏度/[（MPa.s）/60 s]血漿黏度/[（MPa.s）/150 s]紅細(xì)胞聚集指數(shù)紅細(xì)胞壓積治療組總療程（前） 7.29±0.87 2.68±0.81 8.79±0.81 63.47±21.32治療組總療程（后） 5.68±0.63覮 1.46±0.58覮 6.27±0.27覮 49.57±14.64覮對(duì)照組總療程（前） 7.31±0.89 2.71±0.83 8.83±0.79 63.48±21.38對(duì)照組總療程（后） 6.47±0.36 1.97±0.47 7.68±0.43 56.38±18.73

3 討論

缺血缺氧性腦病是常見(jiàn)的臨床重病，其發(fā)病率和病死率均較高，存活者常遺留神經(jīng)精神障礙[2]。腦相對(duì)于其他臟器而言，其缺氧的耐受能力較差，但耗氧量卻占整個(gè)機(jī)體的約20%。腦在缺血時(shí)，容易受到超氫氧離子的攻擊損害，進(jìn)而引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化的連鎖反應(yīng)，生成細(xì)胞毒性很強(qiáng)的醛類(lèi)物質(zhì)，促進(jìn)細(xì)胞損害的同時(shí)，使興奮性氨基酸的釋放亢進(jìn)，進(jìn)一步加重鈣離子的內(nèi)流，形成惡性循環(huán)[10]。抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn)是患者的情緒持續(xù)低落、悲觀厭世、思維意志力的動(dòng)源不足，同時(shí)伴軀體化癥狀[3-4]。近年來(lái)，關(guān)于抑郁狀態(tài)與血液細(xì)胞因子間相關(guān)性越來(lái)越受到重視[11-13]，相關(guān)的研究表明[10]，改善血液流變學(xué)狀態(tài)能增加腦血流量，改善腦組織的氧代謝及調(diào)節(jié)神經(jīng)精神系統(tǒng)的反射環(huán)路，進(jìn)而使促進(jìn)腦內(nèi)各個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，甚至可能實(shí)現(xiàn)大腦皮層的“功能重組”。本研究探索應(yīng)用高壓氧結(jié)合常規(guī)藥物對(duì)癥處理法，形成綜合治療方案，進(jìn)而通過(guò)漢密爾頓抑郁量表的減分率評(píng)判兩組患者的總體臨床療效，簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，Barthel指數(shù)評(píng)分評(píng)估患者的日常生活能力，并檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)的改善情況。結(jié)果提示，治療組和對(duì)照患者在總療程治療后均有效，認(rèn)知功能和日常生活能力、血液流變學(xué)情況均較治療前改善，但治療組患者總有效更高，各指標(biāo)改善較對(duì)照組更優(yōu)。

缺氧缺血性腦病主要是由于腦組織發(fā)生缺氧缺血，二氧化碳分壓升高以及乳酸蓄積等原因造成的局部血漿滲透壓升高，患者血液中血黏度增加、紅細(xì)胞的變形能力受其影響而下降，進(jìn)而造成紅細(xì)胞聚集情況的加劇。因此在檢測(cè)指標(biāo)中，選用臨床常用的血液流變學(xué)，進(jìn)而研究血液宏觀流動(dòng)性質(zhì)，以及血液與血管之間相互作用、生化成分，以利于疾病的診斷、治療和預(yù)防，尤其在臨床相關(guān)疾病診斷、療效評(píng)價(jià)的判定方面[14]。治療組在總療程治療后全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積與對(duì)照組比較，改善更顯著。改善紅細(xì)胞彈性及減少血小板聚集，可降低血液黏度，減少白細(xì)胞在血管壁的黏附，防止白色微小血栓出現(xiàn)[15]。本研究治療方案的機(jī)制可能為通過(guò)加速、加大腦血氧量，提高血氧張力，增加血氧含量，提高血氧彌散距離，減少氧自由基特別是其中的超氫氧離子的產(chǎn)生，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而減輕神經(jīng)細(xì)胞的損傷，盡可能地促進(jìn)其功能的恢復(fù)。

抑郁癥是以癥狀學(xué)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病研究領(lǐng)域，因此關(guān)于抑郁癥的研究，很多的數(shù)據(jù)來(lái)源主要是通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法收集得到，其研究的方法過(guò)于單一，這導(dǎo)致很多研究得出的結(jié)果具有一定的局限性，缺乏系統(tǒng)性和連續(xù)性?？v然抑郁癥的生物學(xué)標(biāo)志研究中已發(fā)現(xiàn)許多值得重視和期待的指標(biāo)[12-15]，但抑郁癥本身就是一種由多種因素所導(dǎo)致的臨床復(fù)雜現(xiàn)象，目前相關(guān)研究大多數(shù)局限于針對(duì)某一個(gè)方面進(jìn)行深入的探討，樣本含量較小，且所得結(jié)果不盡一致，有時(shí)還相互矛盾。對(duì)其今后臨床及對(duì)其機(jī)制的研究過(guò)程應(yīng)進(jìn)一步深入，臨床的病例應(yīng)展開(kāi)多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，內(nèi)容包括不良反應(yīng)、缺血缺氧性腦病抑郁狀態(tài)不同損害階段、在總療程停止后1、2和6個(gè)月（洗脫期后點(diǎn)）對(duì)受試者進(jìn)行隨訪等，以便在臨床上采取更為有效的干預(yù)措施，聯(lián)合多種神經(jīng)精神保護(hù)方法進(jìn)行綜合治療，使其診治獲得更理想的效果。

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（張蕾 編輯）

Clinical effect of hyperbaric oxygen on hypoxic ischemic encephalopathy in patients with depression state and their effect on blood rheology*

Xing-xing Liu1,Qin-wei Xu1,Sai-lan Li2,Lu-ping Jiang3
(1.Department of Psychiatry,2.Department of Medical Psychology,3.Department of Medical Education,Hainan Provincial Anning Hospital,Haikou,Hainan 570206,China)

Objective To observe the clinical effect of hyperbaric oxygen therapy on the patients with ischemic encephalopathy induced by ischemia and hypoxia,and to observe the effect of hyperbaric oxygen on hemorheology.Methods Forty cases diagnosed as depression due to ischemic hypoxic encephalopathy were admitted to our hospital.The patients were randomly divided into treatment group and control group according to the order of admission with 20 in each group.The treatment group

hyperbaric oxygen combined with conventional symptomatic drug treatment,the control group received only conventional symptomatic drug treatment.The hyperbaric oxygen treatment was given once every other day,1 week for a course of treatment,four courses for a total treatment course.Before and after treatment the reduction rate of Hamilton Depression Scale(HAMD)score was used to evaluate the overall clinical efficacy in the two groups,Mini Mental State Examination Scale (MMSE)was used to assess cognitive function and Barthel index score was utilized to estimate the patients'activity of daily living(ADL).Meanwhile hemorheological changes of the two groups were detected.Results In both groups,the treatment methods were effective after the total course of treatment(P<0.05),the cognitive function,ADL and blood rheology were improved compared with those before treatment(P<0.05);however,the total effective rate was higher in the treatment group(P<0.05),and each index was better improved compared with the control group(P<0.05).Conclusions The application of hyperbaric oxygen combined with conventional symptomatic drug treatment has exact integrated clinical curative effect on depressive state of patients with hypoxic ischemic encephalopathy.This method can significantly improve the hemorheological indexes in the patients,and promote the recovery of damaged brain cells as much as possible.It is worthy of further research and promotion.

hyperbaric oxygen;hypoxic ischemic encephalopathy;depressive state;clinical curative effect;blood rheology

R749.059

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.25.008

1005-8982（2017）25-0037-05

2016-08-23

國(guó)家自然科學(xué)基金（No：81271502）；海南省自然科學(xué)基金（No：20168324、20168325）