左胸徑路食管癌術(shù)中留置右胸管術(shù)后防反流引流的臨床意義

【摘要】 目的：針對(duì)左胸徑路食管癌手術(shù)術(shù)中右側(cè)縱隔胸膜部分切除致縱隔貫通，術(shù)中經(jīng)左胸、縱隔予右胸管留置術(shù)后予防返流引流處理，探討右胸防反流引流管引流的臨床意義。方法：選取2010年1月-2015年10月110例左胸徑路食管癌手術(shù)術(shù)中右側(cè)縱隔胸膜部分切除雙側(cè)胸腔貫通病例隨機(jī)分為兩組，A組48例常規(guī)左胸單根胸管閉式引流，同時(shí)予右胸管經(jīng)縱隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，B組62例常規(guī)左胸單根胸管閉式引流。術(shù)后主要觀察記錄兩組胸腔引流量、右胸腔穿刺抽液比例、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后低氧血癥、肺部并發(fā)癥、心律失常發(fā)生率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率。結(jié)果：A組術(shù)后在胸腔引流總量方面明顯多于B組（t=5.6560，P<0.01），同時(shí)B組因右胸腔積液積存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例為20.9%（13/62），而A組無(wú)需作此處理；A組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組（t=2.2824，P<0.05）；A組術(shù)后在低氧血癥發(fā)生率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、心律失常發(fā)生率方面明顯低于B組（字2=4.440、4.440、4.340，P<0.05）；兩組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.090、0.064、0.288，P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)左胸徑路食管癌手術(shù)術(shù)中雙側(cè)胸腔貫通病例，在常規(guī)左胸腔閉式引流的同時(shí)，左胸徑路食管癌術(shù)中雙側(cè)胸腔貫通術(shù)中留置右胸腔引流管經(jīng)縱隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，作為一項(xiàng)手術(shù)改進(jìn)，雖不能降低吻合口瘺的發(fā)生率，但可以減少心肺并發(fā)癥等食管癌常見(jiàn)主要術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少右胸穿刺（或置管）引流的可能，減輕患者痛苦，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。防反流引流管護(hù)理安全、簡(jiǎn)便，患者依從性良好。

【關(guān)鍵詞】 食管癌； 外科手術(shù)； 胸腔引流； 防反流； 并發(fā)癥

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical significance of postoperative anti-reflux drainage of right thoracic tube placed through left thoracic trans-mediastinal channel in surgical treatment for esophageal carcinoma patients right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route.Method：110 cases with esophageal carcinoma that right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route were randomly divided into two groups，A group of 48 cases were given routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube，meanwhile drainage through anti-reflux drainage bag postoperative through right thoracic tube placed through left thoracic trans-mediastinal channel in surgery.B group of 62 cases were treated with routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube.The clinical data of two groups in the thoracic drainage volume，right thoracic puncture drainage ratio，hospitalization time，postoperative hypoxemia，pulmonary complications，arrhythmia incidence，incision complications，anastomotic fistula rate，and perioperative mortality were observed，recorded， and then comparative analyzed.Result：The total amount of thoracic drainage in A group was significantly more than B group（t=5.6560，P<0.01）.At the same time，proportion of patients with right pleural effusion who needed right thoracic puncture （or indwelling chest tube） in B group was 20.9%（13/62），but A group did not need to do this treatment.The postoperative hospital stay（t=2.2824，P<0.05），postoperative hypoxemia，pulmonary complications，arrhythmia incidence in A group were significantly shorter or lower than those of B group，the differences were statistically significant（字2=4.440，4.440，4.340；P<0.05）.There were no statistically significant in incision complications，anastomotic fistula rate and perioperative mortality between two groups（ 字2=0.090，0.064，0.288；P>0.05）.Conclusion：As a surgical improvement treatment that place right thoracic tube through left thoracic transmediastinal channel in surgical treatment for esophageal carcinoma patients those right sided mediastinal pleura partly resected in operation through left-sided thoracotomy route and drainage through anti-reflux drainage bag postoperative meanwhile routinely closed drainage through single left thoracic cavity drainage tube，although it cannot reduce the incidence of anastomotic fistula，but can reduce the incidence of postoperative complications such as heart and lung complications of esophageal cancer，reduce the possibility of right thoracic puncture，and reduce the pain of patients，it is conductive to postoperative recovery，and the length of hospital stay is shortened.Nursing management to the anti-reflux drainage tube is safe and convenient，and patients treatment compliance is good.endprint

【Key words】 Esophageal carcinoma； Surgery treatment； Thoracic drainage； Anti-reflux； Complication

First-authors address：Taian Tumor Hospital，Taian 271000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.003

我國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，手術(shù)切除作為其治療的中心和重要環(huán)節(jié)，術(shù)后相關(guān)胸腔積液、吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、心臟并發(fā)癥等的發(fā)生，影響手術(shù)效果，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1]。由于食管癌根治術(shù)的手術(shù)要求，食管癌術(shù)中常因雙側(cè)縱隔胸膜切除致左右胸腔貫通，從而出現(xiàn)術(shù)中尤其是術(shù)后右側(cè)胸腔積液積氣的問(wèn)題，也可能因此增加術(shù)后心、肺并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)行胸腔閉式引流，排出胸腔內(nèi)因手術(shù)操作產(chǎn)生的積血（積液及積氣等，以消滅無(wú)效腔，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，促使肺盡快復(fù)張，防止發(fā)生各種心肺并發(fā)癥。傳統(tǒng)常規(guī)術(shù)側(cè)胸腔單側(cè)、單根引流的方法易殘存積液。針對(duì)這一臨床問(wèn)題，筆者在左胸徑路食管癌手術(shù)縱隔貫通病例術(shù)中常規(guī)放置左胸管的同時(shí)，經(jīng)左胸、縱隔留置右胸管術(shù)后接防返流引流袋引流，現(xiàn)將臨床觀察與相關(guān)分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月-2015年10月本院行左胸徑路食管癌手術(shù)，術(shù)中右側(cè)縱隔胸膜部分切除雙側(cè)胸腔貫通病例110例，隨機(jī)分為兩組，A組48例常規(guī)左胸單根胸管閉式引流，同時(shí)予右胸管經(jīng)縱隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，B組62例常規(guī)左胸單根胸管胸腔閉式引流。兩組患者術(shù)前均經(jīng)上消化道X線鋇餐造影、胸腹部CT、胃鏡及病理檢查確診食管癌，患者術(shù)前心肺臨床經(jīng)驗(yàn)功能檢查均達(dá)到手術(shù)要求，均無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組患者臨床一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、備案，患者知情、同意并簽訂同意書。

1.2 方法 兩組患者均在全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管下經(jīng)左胸一切口路徑施行食管癌根治術(shù)，食管胃胸內(nèi)（主動(dòng)脈弓下或主動(dòng)脈弓后、弓上）吻合器吻合。A組關(guān)胸前常規(guī)低位放置單根26號(hào)硅膠胸腔引流管固定，關(guān)胸后接閉式引流，同時(shí)將20號(hào)硅膠引流管前端置放于右胸膈上，引流管經(jīng)縱隔、左胸腔戳創(chuàng)胸壁低位引出固定，接防返流引流袋引流；B組關(guān)胸前常規(guī)低位放置單根26號(hào)硅膠胸腔引流管固定，關(guān)胸后接閉式引流。兩組術(shù)后常規(guī)處理，胸腔引流管待肺復(fù)張、胸腔無(wú)明顯積氣、積液、24 h引流量<100 mL后拔出，右胸引流管待患者進(jìn)食2 d后拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后主要觀察記錄兩組胸腔引流量、右胸腔穿刺抽液比例、住院時(shí)間及術(shù)后低氧血癥、肺部并發(fā)癥、心律失常發(fā)生率、切口并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率。肺部并發(fā)癥主要包括肺炎、肺不張、胸腔積液、呼吸衰竭[2-3]，心臟并發(fā)癥包括心肌梗死、心絞痛、心力衰竭或者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速及房性、室性早搏等心律失常[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用DPS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)法，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較 A組術(shù)后在胸腔引流總量方面明顯多于B組（t=5.656，P<0.01）；同時(shí)B組因右胸腔積液積存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例為20.9%（13/62），而A組無(wú)需作此處理；A組術(shù)后住院時(shí)間明顯短于B組（t=2.2824，P<0.05），顯示了與術(shù)側(cè)常規(guī)單根不同的術(shù)后引流情況。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 A組術(shù)后在低氧血癥發(fā)生率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、心律失常發(fā)生率方面明顯低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.440、4.440、4.340，P<0.05）；在術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、圍術(shù)期死亡率方面與B組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.090、0.064、0.0288，P>0.05）。見(jiàn)表3。提示右側(cè)胸管引流的安放，減少了胸腔占位效應(yīng)相應(yīng)常見(jiàn)主要并發(fā)癥，但并未降低吻合口瘺、手術(shù)死亡率等并發(fā)癥。

2.3 隨訪 電話、信函、見(jiàn)面等方式隨訪所有病例，隨訪時(shí)間3個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 食管癌手術(shù)胸腔引流得作用與重要性 到目前為止，手術(shù)治療仍然是食管癌的首選治療方式[5]，胸腔閉式引流是決定食管癌手術(shù)治療是否成功的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其目的是排除胸腔積液、積氣，恢復(fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，使肺順利復(fù)張，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生[6]。近年來(lái)手術(shù)中電刀、超聲刀使用增加，術(shù)后焦痂脫落，胸腔滲出時(shí)有增加，因而食管癌手術(shù)后充分、有效的胸腔引流尤其重要。正是因?yàn)樾厍灰魅绱酥匾?，所以近年?lái)很多學(xué)者在常規(guī)胸腔閉式引流的基礎(chǔ)上探索了增加縱隔引流的方式、方法，取得了引流更為充分，并降低患者心肺并發(fā)癥發(fā)生率等的成果[7-10]。

3.2 左胸徑路食管癌手術(shù)右胸腔引流的必要性與重要性 隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及觀念的更新，尤其是隨著比利時(shí)布魯塞爾Louvain醫(yī)學(xué)院的Jean-Marie Collard博士及其同事提出的“骨骼化”食管癌根治術(shù)的推行，將食管周圍組織連同食管整塊切除，包括局部區(qū)域淋巴結(jié)和軟組織，使手術(shù)切除范圍增大，術(shù)后滲出明顯增加[11]。由于在手術(shù)中整塊切除了縱隔組織，使左右胸腔相通，術(shù)中空氣及血液等會(huì)流入對(duì)側(cè)，手術(shù)結(jié)束時(shí)需吸除對(duì)側(cè)胸腔的積液、積氣，并常規(guī)囑麻醉師張肺、術(shù)者臺(tái)上檢查肺復(fù)張情況[12]。左胸徑路食管癌根治術(shù)，術(shù)中縱隔胸膜切除致雙側(cè)胸腔貫通，由于主動(dòng)脈弓和主動(dòng)脈胸部的阻擋，也由于左胸切口、左側(cè)胸管的體位保護(hù)及疼痛原因，患者術(shù)后早期多采取仰臥或傾向于右側(cè)臥位，食管床縱隔創(chuàng)面滲血滲液更易于由縱隔貫通處進(jìn)入右側(cè)胸腔[5，13-14]，這與本研究臨床觀察情況一致?；谝陨纤?，筆者認(rèn)為對(duì)于這一部分手術(shù)病例有必要留置雙側(cè)胸腔引流管，以利于引流右胸積液積氣。其重要性在于：術(shù)后大部分手術(shù)滲血滲液可經(jīng)右胸管引出，從而避免右胸積液而常規(guī)單根左胸管無(wú)法徹底引流所致的右肺受壓、肺擴(kuò)張受限、肺不張甚至右肺感染；縱隔、雙側(cè)胸腔引流通暢，能減少對(duì)心臟迷走神經(jīng)的刺激，減少術(shù)后心律失常發(fā)生；縱隔、雙側(cè)胸腔引流通暢，胸腔內(nèi)張力降低，對(duì)縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的壓迫減輕，利于心臟收縮、舒張，利于肺復(fù)張，肺順應(yīng)性升高，肺通氣良好，使動(dòng)脈血氧分壓升高，減輕右心負(fù)荷，可明顯減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生[15-17]。本研究結(jié)果證實(shí)了上述分析，A組術(shù)后在胸腔引流總量方面明顯多于B組，而術(shù)后住院時(shí)間則明顯短于B組，右側(cè)胸管引流的安放，特別是經(jīng)縱隔、左胸引出，固定并接以防反流引流袋引流的措施，完成了術(shù)后對(duì)右側(cè)胸腔的充分引流，減少了胸腔占位效應(yīng)相應(yīng)并發(fā)癥，使得A組術(shù)后在低氧血癥發(fā)生率、肺部并發(fā)癥發(fā)生率、心律失常發(fā)生率方面明顯低于B組，降低了手術(shù)并發(fā)癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于常規(guī)術(shù)側(cè)單側(cè)胸管引流不暢導(dǎo)致右側(cè)腔積液積氣，大多需要自行吸收，積液量多占位效應(yīng)明顯并引發(fā)心肺并發(fā)癥，就需胸穿或胸切處理。B組因右胸腔積液積存需右胸穿刺（或留置胸管）引流病例比例為20.9%（13/62），而A組無(wú)需作此處理，從而簡(jiǎn)化了治療手段、縮短了病程，減輕了患者痛苦，增加了患者對(duì)治療的依從性。綜合分析，降低了醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院時(shí)間，臨床意義明顯。研究結(jié)果顯示，右胸引流管的放置，并未減低吻合口瘺的發(fā)生率，這個(gè)結(jié)果和文獻(xiàn)[18-19]結(jié)論一致，和文獻(xiàn)[8]研究結(jié)果不同，可繼續(xù)擴(kuò)大病例數(shù)作針對(duì)性的觀察研究。endprint

3.3 右側(cè)胸腔引流引流管的選擇、安放、引流方式 左胸路徑食管癌手術(shù)留置右胸腔引流管的意義、必要性、重要性明確，但也有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為留置雙側(cè)胸腔閉式引流管不利于術(shù)后患者的床上活動(dòng)及可能的早期下床活動(dòng)，有可能會(huì)導(dǎo)致肺不張甚至深靜脈血栓等嚴(yán)重后果。因此，左胸置管筆者常規(guī)低位放置單根26號(hào)硅膠胸腔接閉式引流，右胸管則選擇較細(xì)的20號(hào)硅膠引流管前端置放于右胸膈上，引流管經(jīng)縱隔、左胸腔戳創(chuàng)胸壁低位引出固定，接防返流引流袋引流（不采用胸腔閉式引流）。

筆者認(rèn)為，兩根不同引流管分別安放于兩側(cè)胸腔，同經(jīng)左胸壁引出，引流方式不同，研究結(jié)果顯示，兩者可以互相彌補(bǔ)，取得了良好的引流效果，而且不影響患者術(shù)后活動(dòng)、未增加咳嗽咳痰困難，患者的依從性很好、管道護(hù)理簡(jiǎn)便。左胸管胸腔引流管通常選擇直徑26號(hào)硅膠管，質(zhì)地較硬，局部疼痛比較明顯，影響者術(shù)后咳嗽、咳痰，又因?yàn)槭情]式引流，患者活動(dòng)不方便，管道保護(hù)及護(hù)理要求高，在滿足拔除條件的情況下可早期拔管。由于右胸引流管質(zhì)地軟，管徑細(xì)，對(duì)患者呼吸運(yùn)動(dòng)干擾小，有利于術(shù)后有效咳嗽、咳痰，不影響患者活動(dòng)，加之防反流引流袋的諸多優(yōu)點(diǎn)，使得可以延長(zhǎng)帶管時(shí)間至進(jìn)流食后2 d左右視無(wú)吻合口瘺發(fā)生情況后才拔出。而一旦發(fā)現(xiàn)吻合口瘺，可以第一時(shí)間保持通暢引流并可以長(zhǎng)期帶管，可避免吻合口瘺引發(fā)的胸腔感染，呼吸困難和休克等全身中毒癥狀，降低病死率，避免了患者二次手術(shù)或是胸切置管引流，同樣簡(jiǎn)化了治療手段，縮短病程，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦[20]。

綜上所述，胸腔引流管是食管癌根治術(shù)等開(kāi)胸術(shù)后的必要措施[21]，常規(guī)左胸腔閉式引流的同時(shí)，經(jīng)左胸徑路食管癌術(shù)中雙側(cè)胸腔貫通術(shù)中留置右胸腔引流管經(jīng)縱隔由左胸腔引出接防返流引流袋引流，雖不能降低吻合口瘺的發(fā)生率，但可以減少心肺并發(fā)癥等食管癌常見(jiàn)主要術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減少右胸穿刺（或置管）引流的可能，減輕患者痛苦，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低住院費(fèi)用，縮短住院時(shí)間。防返流引流管護(hù)理安全、簡(jiǎn)便，患者依從性良好，值得臨床推廣。

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