煙曲霉合并諾卡菌致肺膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳中舉，左鵬，熊盛道，孫自鏞

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.呼吸科，武漢 430030)

煙曲霉合并諾卡菌致肺膿腫1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳中舉a，左鵬b，熊盛道b，孫自鏞a

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.檢驗(yàn)科，b.呼吸科，武漢 430030)

煙曲霉；諾卡菌；肺膿腫

隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用以及器官移植治療的開(kāi)展，肺部真菌感染的發(fā)病率不斷增加，但曲霉合并諾卡菌感染的病例較為少見(jiàn)。本文報(bào)道1例煙曲霉合并蓋爾森基興諾卡菌導(dǎo)致的肺部感染伴膿腫形成的病例，并對(duì)目前已報(bào)道的曲霉合并諾卡菌感染的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 病歷摘要

患者，女，68歲，1年前診斷患有SLE，長(zhǎng)期口服激素治療?；颊哂?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色膿性痰，量多，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2 ℃，發(fā)熱前畏寒，伴左下胸部疼痛，無(wú)咯血、心悸、頭痛、頭暈、胸悶、氣喘等癥狀。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部增強(qiáng)CT示雙肺感染性病變，左上葉合并膿腫形成，雙下葉后基底段肺間質(zhì)纖維化。為求進(jìn)一步診治，于2015年5月1日于我院就診并入院。入院檢查：體溫38.6 ℃，呼吸85次/min，脈搏20次/min。胸部及心臟CT平掃發(fā)現(xiàn)：左上肺可見(jiàn)多發(fā)囊性透亮影，并可見(jiàn)不規(guī)則斑片影及不規(guī)則結(jié)片影；左下肺可見(jiàn)不規(guī)則斑片影，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則支氣管氣象；右下肺可見(jiàn)不規(guī)則斑片影；右上肺可見(jiàn)環(huán)形混雜密度影，病灶周圍可見(jiàn)環(huán)形高密度影，其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則透亮影及高密度影；雙側(cè)腋窩及縱隔淋巴結(jié)增多；雙側(cè)胸膜增厚、心包積液；冠狀動(dòng)脈鈣化；腹腔積液，初步診斷為雙肺感染性病變，真菌感染可能。入院血常規(guī)檢查結(jié)果：WBC 11.59×109/L，中性粒細(xì)胞93.4%?？偟鞍?3.7 g/L，尿素8.82 mmol/L，葡萄糖6.81 mmol/L。尿常規(guī)結(jié)果：尿蛋白2+，隱血±。降鈣素原(PCT)0.69 ng/mL，G試驗(yàn)201.8 pg/mL(大于50 pg/mL為陽(yáng)性)，GM試驗(yàn)1.54。5月1日至5月5日經(jīng)驗(yàn)性使用美羅培南和替考拉寧。5月2日送檢痰培養(yǎng)，涂片鏡檢初步報(bào)告為曲霉混合諾卡菌，臨床遂使用伏立康唑針劑200 mg抗真菌治療，加用復(fù)方磺胺甲噁唑片(0.96 g，每8小時(shí)一次)。痰培養(yǎng)結(jié)果為煙曲霉和蓋爾森基興諾卡菌。5月5日行支氣管鏡檢查，可見(jiàn)左側(cè)各支氣管和黏膜明顯水腫，有膿性分泌物，取膿性分泌物進(jìn)行微生物學(xué)檢查，與前一次痰標(biāo)本檢查結(jié)果一致。由于患者同時(shí)使用環(huán)孢素，在用伏立康唑時(shí)同時(shí)進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測(cè)。5月6日至5月12日用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉(4.5 g，每8小時(shí)一次)和鹽酸莫西沙星(400 mg，每日一次)。5月13日伏立康唑改為口服200 mg，每12小時(shí)一次，治療至5月20日，癥狀緩解出院，醫(yī)囑繼續(xù)口服伏立康唑及復(fù)方磺胺甲噁唑片至穩(wěn)定，并定期復(fù)診。

2 微生物學(xué)檢查

痰涂片革蘭染色鏡檢發(fā)現(xiàn)分枝、分隔的菌絲(圖1A)和成團(tuán)的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌團(tuán)(圖2A)，改良抗酸染色找到抗酸陽(yáng)性的菌體(圖2B)。痰標(biāo)本在血平板培養(yǎng)48 h上長(zhǎng)出煙綠色絨毛狀絲狀真菌(圖1B)，轉(zhuǎn)種馬鈴薯葡萄糖瓊脂(PDA)培養(yǎng)72 h后生長(zhǎng)為暗綠色絨毛狀菌落(圖1C)，對(duì)其進(jìn)行乳酸酚棉藍(lán)鏡檢染色，可見(jiàn)短柱狀分生孢子頭，分生孢子梗壁光滑，帶淡綠色，頂囊呈燒瓶狀，小梗單層，分布在頂囊的上半部分，分生孢子球形(圖1D)，鑒定為煙曲霉；痰標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)，在羅氏培養(yǎng)基上于35℃培養(yǎng)4 d長(zhǎng)出黃色干燥菌落(圖2C)，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板35 ℃培養(yǎng)5 d為白色偏黃菌落(圖2D)，后經(jīng)16S RNA測(cè)序鑒定為蓋爾森基興諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)。由于普通細(xì)菌培養(yǎng)的血瓊脂平板上生長(zhǎng)許多曲霉，故在其上未發(fā)現(xiàn)諾卡菌。

注：A，涂片革蘭染色見(jiàn)分枝、分隔的菌絲(×1 000)；B，血平板上生長(zhǎng)48 h可見(jiàn)煙綠色絨毛狀真菌；C，馬鈴薯葡萄糖瓊脂上生長(zhǎng)72 h后為暗綠色絨毛狀菌落；D，乳酸酚棉藍(lán)染色鏡檢下煙曲霉形態(tài)特征(×1 000)。

圖1 痰標(biāo)本分離煙曲霉的形態(tài)學(xué)檢查

注：A，涂片革蘭染色見(jiàn)成團(tuán)的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌團(tuán)(×400)；B，涂片改良抗酸染色陽(yáng)性(×1 000)；C，羅氏培養(yǎng)基35 ℃培養(yǎng)4 d生長(zhǎng)黃色干燥菌落；D，哥倫比亞血瓊脂平板上35 ℃培養(yǎng)4 d生長(zhǎng)白色偏黃菌落。

圖2 痰標(biāo)本分離諾卡菌的形態(tài)學(xué)檢查

3 討論

對(duì)目前已報(bào)道的曲霉菌合并諾卡菌感染的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)，截止目前，在PubMed中檢索出9篇相關(guān)文獻(xiàn)[1-9]。這些文獻(xiàn)以及本文報(bào)道共包括4例移植后的患者、5例使用激素的患者和1例慢性肉芽腫患者；有9例培養(yǎng)出曲霉(7例煙曲霉，1例黃曲霉和1例焦曲霉)，1例為病理診斷為曲霉屬；10例報(bào)道中有8例培養(yǎng)出諾卡菌，另外2例為改良抗酸染色確認(rèn)為諾卡菌。有報(bào)道稱，諾卡菌在與其他病原體混合感染時(shí)，如曲霉屬、耶氏肺孢子菌以及鳥(niǎo)分枝桿菌等，可能會(huì)延遲適當(dāng)?shù)脑\斷治療[10]。臨床醫(yī)生若對(duì)混合感染的癥狀不熟悉、患者的表現(xiàn)缺乏特異性以及實(shí)驗(yàn)室診斷不全面，可能都會(huì)導(dǎo)致混合感染的治療延誤或失敗。

本例患者的標(biāo)本雖然直接涂片看到諾卡菌，但普通細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)可能被曲霉菌的生長(zhǎng)掩蓋，在分枝桿菌培養(yǎng)基上由于進(jìn)行前處理抑制了曲霉生長(zhǎng)，即可觀察到諾卡菌的生長(zhǎng)，故在臨床工作中涂片鏡檢非常重要。發(fā)生侵襲性曲霉感染時(shí)，菌絲可以平行或放射狀地?cái)U(kuò)散到整個(gè)組織。在慢性肺空洞中，曲霉菌絲聚集成團(tuán)，還可能表現(xiàn)出非典型的菌絲特點(diǎn)，如直徑腫脹到12 μm和/或明顯的間隔缺失?；颊咴诮邮芸拐婢委?尤其是棘白菌素類藥物)后，也能見(jiàn)到菌絲末端膨大這種不常見(jiàn)的形態(tài)。在使用蘇木精和伊紅染液(HE)對(duì)組織標(biāo)本進(jìn)行染色查找菌絲時(shí)，需注意不要破壞組織，因?yàn)榛铙w菌絲通常嗜堿性或雙染性，而被損壞或壞死的菌絲常為嗜酸性[11]，若使用革蘭染液，嗜酸性的菌絲通常被染成偏紅的顏色。

蓋爾森基興諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)是以前被稱為星形諾卡菌(Nocardiaasteroides)的5個(gè)群中的1個(gè)。這5個(gè)群包括狹義的星形諾卡菌(Nocardiaasteroidessensustrictu)、膿腫諾卡菌(Nocardiaabscessus)、蓋爾森基興諾卡菌(Nocardiacyriacigeorgica)、肉色諾卡菌(Nocardiacarnea)和黃粉色諾卡菌(Nocardiaflavorosea)，后2個(gè)諾卡菌可能代表新的物種，有待在基因型和表型方面進(jìn)一步評(píng)估[12]。

桑福德手冊(cè)中針對(duì)肺曲霉感染的首選治療為：伏立康唑，第一天6 mg/kg，靜脈滴注，每12小時(shí)一次；然后4 mg/kg，靜脈滴注，每12小時(shí)一次；針對(duì)諾卡菌：復(fù)方磺胺甲噁唑15 mg/(kg.d)，靜脈滴注，聯(lián)合亞胺培南(每次500 mg，靜脈滴注，每6小時(shí)1次，3～4周)，然后復(fù)方磺胺甲噁唑減量至10 mg/(kg.d)，每天分2～4次，3～6個(gè)月[13]。本病例持續(xù)使用伏立康唑和復(fù)方磺胺甲噁唑治療2月余，肺部感染癥狀基本消失。

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2017-05-02)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.15

陳中舉，1981年生，男，主管技師，碩士，從事細(xì)菌、真菌耐藥性及耐藥機(jī)制研究。

孫自鏞，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：ziyongsun@hotmail.com。

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