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    威克海姆無(wú)綠藻致手指關(guān)節(jié)腱鞘炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2017-11-17 06:32:32凌寶殿胡蓉黃俊云楊惠芳陸文仙盧洪飛廖一群
    臨床檢驗(yàn)雜志 2017年10期
    關(guān)鍵詞:威克海姆綠藻

    凌寶殿,胡蓉,黃俊云,楊惠芳,陸文仙,盧洪飛,廖一群

    (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科,b.皮膚科,江西贛州 341000)

    威克海姆無(wú)綠藻致手指關(guān)節(jié)腱鞘炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    凌寶殿a,胡蓉a,黃俊云a,楊惠芳b,陸文仙a,盧洪飛a,廖一群a

    (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院a.檢驗(yàn)科,b.皮膚科,江西贛州 341000)

    無(wú)綠藻病;威克海姆無(wú)綠藻

    無(wú)綠藻病(protothecoses)是由條件致病真菌無(wú)綠藻引起的一種真菌病,多發(fā)生于免疫受損人群,免疫正常人群亦有報(bào)道。該病通常病灶局限,進(jìn)展緩慢。本文報(bào)道我院收治的1例由威克海姆無(wú)綠藻引起手指關(guān)節(jié)腱鞘炎的診療經(jīng)過(guò),并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

    1 病歷摘要

    患者,女,54歲,餐廳洗碗工,因右手無(wú)名指紅斑、起疹、膿腫伴癢、痛1年,于2017年3月14日來(lái)我院就診?;颊?年前右手無(wú)名指出現(xiàn)紅斑、膿腫,伴輕微瘙癢及疼痛,膿腫逐漸加重,表面出現(xiàn)多個(gè)膿頭,可擠出膿性分泌物,于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診,予消炎藥?kù)o滴(具體不詳),無(wú)明顯療效;患者起疹前曾3次因“雙手多個(gè)手指紅腫痛”于當(dāng)?shù)卦\所診治,診斷“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,予封閉治療,治療后紅腫痛可完全緩解。既往史、家族史無(wú)異常。體溫、脈搏、呼吸、血壓等系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。??魄闆r:右手無(wú)名指第二、三指節(jié)見(jiàn)暗紅斑,表面見(jiàn)點(diǎn)狀結(jié)痂,第二指節(jié)腫脹,質(zhì)軟,壓痛陽(yáng)性,可抽取出膿性分泌物。X線檢查示:右手無(wú)名指骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常;右手無(wú)名指軟組織明顯腫脹。病理HE染色示送檢皮膚表皮角化過(guò)度伴角化不全,棘層增生,上皮角下延,真皮淺層小血管擴(kuò)張,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),真皮層見(jiàn)膿腫形成及炎性肉芽腫,符合(右手無(wú)名指)化膿性炎伴肉芽腫性炎。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 7.31×109/L,N 70.7%,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)27 U/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)21 U/L,尿素氮(BUN)3.69 mmol/L,肌酐(Cr)55 μmol/L,總膽固醇(TC)6.03 mmol/L,三酰甘油(TG)1.32 mmol/L,Glu 5.64 mmol/L,C反應(yīng)蛋白(CRP)0.57 ng/dL,類風(fēng)濕因子(RF)0.00 IU/mL。尿常規(guī)白細(xì)胞3+。抗核抗體、抗ENA抗體、抗CCP抗體、抗HIV抗體均陰性。3月14日抽取膿性分泌物進(jìn)行細(xì)菌、真菌培養(yǎng),3月20日鑒定為威克海姆無(wú)綠藻,藥敏結(jié)果為:氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐藥,伊曲康唑、兩性霉素B敏感。治療過(guò)程:3月21日予伊曲康唑(0.2 g,2次/日)口服、局部隔物灸溫?zé)峒半姶碉L(fēng)治療2周,自行停藥1周,于4月11日復(fù)診,皮疹減輕,相同方案繼續(xù)治療并隨訪。

    2 微生物學(xué)檢查

    抽取膿性分泌物分別做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。在哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基和中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基上35 ℃培養(yǎng)2 d后可見(jiàn)細(xì)小白色或奶油色菌落生長(zhǎng),在沙氏培養(yǎng)基上28 ℃培養(yǎng)5 d后可見(jiàn)白色或奶油色菌落生長(zhǎng),表面光滑或發(fā)皺(見(jiàn)圖1、2),菌落涂片鏡檢乳酸酚棉藍(lán)染色(珠海貝索公司)、熒光染色(江蘇萊芙時(shí)代公司)可見(jiàn)許多大小不一的圓形孢子,壁厚、無(wú)菌絲及芽胞,內(nèi)含內(nèi)孢子(見(jiàn)圖3、4),培養(yǎng)物對(duì)葡萄糖或麥芽糖產(chǎn)酸但不產(chǎn)氣,生物梅里埃公司Vitek 2 Compact酵母鑒定試劑條YST檢測(cè)顯示:生物編碼為4502100000205130,提示威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii)的可能性為99%;分子生物學(xué)鑒定:PCR擴(kuò)增16S rRNA基因[1],擴(kuò)增產(chǎn)物送上海英駿廣州公司測(cè)序,所得測(cè)序結(jié)果進(jìn)行BLAST(http://blast.ncbi.nhn.nih.gov/Blast.cgi)分析,與威氏原藻菌16S rRNA基因(KM396178)的相似度為100%。鑒定為威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii)。

    圖1 沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)3 d菌落形態(tài)

    圖2 沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)7 d菌落發(fā)皺

    3 藥物敏感性試驗(yàn)

    用微量稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度(MIC),按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的M27-A3方案進(jìn)行耐藥性判斷,結(jié)果為:氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑耐藥,伊曲康唑、兩性霉素B敏感。

    圖3 菌落涂片棉藍(lán)染色見(jiàn)含內(nèi)孢子的圓形孢子(×400)

    圖4 菌落涂片熒光染色見(jiàn)含內(nèi)孢子的圓形孢子(×400)

    4 討論

    無(wú)綠藻(prototheca)是一種變異的綠藻,失去了原有藻類的葉綠素。無(wú)綠藻在生物學(xué)上屬于真核生物(Eukaryota)、綠色植物界(Vwidiplantae)、綠藻門(Chlorophyta)、Trebouxlophyceae綱、綠藻目(Chlorellales)、綠藻科(Chlorellaceae)、無(wú)綠藻屬(Prototheca)[2]。目前包括雍滯無(wú)綠藻(Protothecastagnora),祖菲無(wú)綠藻(Protothecazopfii),威克海姆無(wú)綠藻(Protothecawickerhamii),Protothecalmea,Plvtothecablaschkeae以及Protothecacutis6個(gè)種。其廣泛存在于污水、土壤、植物、生牛奶及動(dòng)物,以及正常人群的指甲、皮膚、痰液和糞便中,行無(wú)性繁殖,厚壁及內(nèi)孢子為其特征,孢子大小不一,直徑為3~15 μm,平均1個(gè)孢子囊內(nèi)含有2~25個(gè)內(nèi)孢子,當(dāng)孢子破裂后釋放出許多有感染性的內(nèi)孢子。正常情況下不致病,當(dāng)機(jī)體免疫力下降或創(chuàng)傷時(shí)可引發(fā)機(jī)會(huì)感染。引起人與動(dòng)物致病的無(wú)綠藻有3個(gè)種:雍滯無(wú)綠藻、祖菲無(wú)綠藻及威克海姆無(wú)綠藻。其中,僅祖菲及威克海姆無(wú)綠藻與人類疾病相關(guān),且以威克海姆無(wú)綠藻更為常見(jiàn)。感染多為外源性,常見(jiàn)原因可能是創(chuàng)傷或接觸污水。本例患者為餐廳洗碗工,其受創(chuàng)傷或接觸污水可能性大。同時(shí),患者起疹前曾接受封閉治療,亦是造成感染的可能原因之一。1964年Davies等報(bào)道第一例無(wú)綠藻病[3]。全球至今已有190例文獻(xiàn)報(bào)道,其中我國(guó)報(bào)道19例[4-5]。

    無(wú)綠藻病病灶通常局限,進(jìn)展緩慢,表現(xiàn)為慢性病程,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。引起人類感染通常為3種類型:皮膚及皮下組織感染、滑膜炎及纖維組織炎和系統(tǒng)性感染。其中又以皮膚及皮下組織感染最常見(jiàn),此種類型多見(jiàn)于免疫力正常的人群,臨床表現(xiàn)可有紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫、斑塊等多種形態(tài)皮膚改變,也可呈淺表潰瘍、疣狀增生、皰疹樣損害。皮膚型無(wú)綠藻病臨床表現(xiàn)常缺乏特異性而被誤診,確診時(shí)感染的時(shí)間一般都較長(zhǎng)。此外,皮膚型無(wú)綠藻病如果不及時(shí)治療,可以發(fā)展為系統(tǒng)性無(wú)綠藻病,近10年已有3例相關(guān)報(bào)道[6-8]。

    目前診斷無(wú)綠藻病可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)檢查以及分子生物學(xué)檢測(cè)等手段。而依靠微生物學(xué)檢查,通過(guò)標(biāo)本直接鏡檢、真菌培養(yǎng)及組織病理檢查是主要手段。含特征性的內(nèi)孢子是無(wú)綠藻屬鑒定的一個(gè)重要特征[2]。

    對(duì)于無(wú)綠藻體外藥敏試驗(yàn),美國(guó)CLSI至今尚未制定出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控及MIC折點(diǎn),但多數(shù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果參照酵母藥敏試驗(yàn)CLSI M27-A3文件進(jìn)行判斷,顯示對(duì)兩性霉素B敏感;而對(duì)唑類(氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑)呈現(xiàn)不同結(jié)果的報(bào)道;抗細(xì)菌藥物(四環(huán)素、慶大霉素、丁胺卡那霉素)也有部分敏感的報(bào)道;但對(duì)氟胞嘧啶耐藥[9]。

    無(wú)綠藻病的治療至今尚無(wú)明確的方案及標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)今國(guó)外一線治療推薦兩性霉素B或其脂質(zhì)體,二線推薦的藥物為唑類藥物(伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑),可以選擇短時(shí)間的兩性霉素B治療后以唑類藥物長(zhǎng)期治療的治療方案。此外,Yamada等[10]采用口服伏立康唑結(jié)合患者皮損處55 ℃熱敷的治療方法,取得較好的療效。本例采用口服伊曲康唑結(jié)合發(fā)熱貼(隔物炙)及電吹風(fēng)治療亦取得較好療效,對(duì)于此患者的療程及復(fù)發(fā)性有待隨訪。

    致謝:感謝北京醫(yī)院檢驗(yàn)科陳東科老師、廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科徐和平老師和廣東省中醫(yī)院屈平華老師對(duì)本文的指導(dǎo)。

    [1]屈平華, 趙紅波, 黃彬,等. 衛(wèi)生部微生物室間質(zhì)評(píng)1012菌的鑒定與放線菌屬的系統(tǒng)發(fā)生分析[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 34(9):814-819.

    [2]章強(qiáng)強(qiáng).中國(guó)無(wú)綠藻病發(fā)病的現(xiàn)狀分析及其診治[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2013,6(2):65-67.

    [3]Davies RR,spencer H,Wakelin Po.A case of human protothecosis[J].Trans R soc Trop Med Hyg,1964,58:448-451.

    [4]曾炫浩,章強(qiáng)強(qiáng). 全球近10年無(wú)綠藻病例報(bào)道文獻(xiàn)的回顧[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志,2016,11(5):310-315.

    [5]Woo JY,Suhng EA,Byun JY,etal.A case of cutaneous protothecosis in an immunoeompetent patient[J].Ann Dermatol,2016,28(2):273-274.

    [6]Mathew LG,Pulimood S,Thomas M,etal.Disseminated protothecosis[J].Indian J Pediatr,2010,77(2):198-199.

    [7]Takano M,Hoshi S,Nagai K,etal.The first case of human protothecosis caused byProtothecazopfiiin Japan[J].J Infect Chemother,2014, 20(10):647-649.

    [8]Figueroa CJ,Camp BJ,Varghese GI,etal.A case of protothecosis in a patient with multiple myeloma[J].J Cutan Pathol,2014,41(5):409-413.

    [9]Lass-Fl?rl C, Mayr A. Human protothecosis[J]. Clin Microbiol Rev, 2007, 20(2): 230-242.

    [10]Yamada N,Yoshida Y,Ohsawa T,etal.A case of cutaneous protothecosis successfully treated with local thermal therapy as an adjunct to itraconazole therapy in an immunocompromised host[J].Med Mycol,2010,48(4):643-646.

    2017-08-19)

    (本文編輯:劉群)

    10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.20

    凌寶殿,1986年生,男,技師,大學(xué)本科,主要從事臨床微生物檢驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性分析。

    R446.5

    B

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