不規(guī)則根毛霉致皮膚組織感染1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張微，藺詠梅，鄧明慧，侯軒，王輝，陶俊齊，辜依海

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院a.微免科,b.抗感染科，陜西漢中 723000)

不規(guī)則根毛霉致皮膚組織感染1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張微a，藺詠梅b，鄧明慧a，侯軒a，王輝a，陶俊齊a，辜依海a

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬三二〇一醫(yī)院a.微免科,b.抗感染科，陜西漢中 723000)

不規(guī)則根毛霉；皮膚感染

毛霉病是由毛霉目中某些種類引起的人體抵抗力低下的一種感染性疾病。此疾病死亡率高，常超過(guò)50%[1-2]，呈進(jìn)行性、侵襲性發(fā)展。感染特征是破壞和堵塞血管，周圍組織梗死，產(chǎn)生黑色和壞死性損傷。不規(guī)則根毛霉(以前稱為多變根毛霉)感染部位主要是面部和四肢皮膚，病變可以持續(xù)多年而不侵犯血管，最終導(dǎo)致嚴(yán)重皮膚損害和毀容[3-4]。本文報(bào)道1例不規(guī)則根毛霉引起的患者右上臂感染。

1 病歷摘要

患者，男，53歲，2015年6月無(wú)明顯誘因，右上臂出現(xiàn)“一個(gè)似綠豆大的小疙瘩”，不痛，瘙癢明顯，自行抓破后流出透明液體，于當(dāng)?shù)厮饺嗽\所使用藥膏外敷治療無(wú)效。2015年9月2日至西安交大西北醫(yī)院進(jìn)行診治，行病變處組織活檢，病理診斷：深部真菌感染。2015年9月10日在本院皮膚科就診，根據(jù)患者提供的病理診斷報(bào)告，給予伊曲康唑和特比萘芬抗真菌治療，仍治療無(wú)效。2015年9月16日以“體癬”診斷，入住本院感染性疾病科。入院查體，患者右上臂外側(cè)見面積約9.5 cm×11.7 cm、形狀不規(guī)則的皮膚潰瘍(見圖1)。G試驗(yàn)陰性，T-SPOT陰性，降鈣素原正常，分枝桿菌培養(yǎng)陰性，血液常規(guī)檢查正常，血糖、血脂、肝、腎功能生化指標(biāo)均正常。9月16日取患者病灶處組織和分泌物，組織行病理學(xué)和微生物學(xué)檢查，分泌物行微生物學(xué)檢查。病理常規(guī)組織學(xué)檢查：右上臂過(guò)度角化的鱗狀上皮及大片壞死，片內(nèi)結(jié)構(gòu)符合真菌感染。9月19日微生物室報(bào)告組織真菌培養(yǎng)為根毛霉，分泌物培養(yǎng)陰性。臨床采取兩性霉素B抗真菌治療， 9月27號(hào)患者出院，出院時(shí)皮損部位較前縮小，中央干燥結(jié)痂。10月6日，患者再次入住本院感染科進(jìn)行治療。根據(jù)微生物和病理學(xué)診斷報(bào)告，繼續(xù)給予兩性霉素B治療，劑量由5 mg qd逐漸增加到15 mg qd，并定期行外科清創(chuàng)。治療2周后，患者皮損范圍逐漸縮小，結(jié)痂全部脫落。2015年10月24日患者出院，治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)用蘭美抒乳膏外敷和口服伊曲康唑抗真菌治療，皮膚科門診隨診。1年后隨訪患者，已痊愈。

2 微生物檢查

無(wú)菌采集患者病灶處分泌物標(biāo)本、組織標(biāo)本。將分泌物標(biāo)本床頭接種厭氧培養(yǎng)基，并接種血平板、中國(guó)藍(lán)平板、巧克力平板、沙氏平板(SDA)、土豆葡萄糖平板(PDA)、羅氏培養(yǎng)基，血平板、中國(guó)藍(lán)平板及厭氧瓊脂平板分別置35 ℃需氧及厭氧培養(yǎng)，SDA、PDA置25 ℃培養(yǎng)，巧克力及羅氏培養(yǎng)基置35 ℃ 5% CO2環(huán)境培養(yǎng)，血平板、中國(guó)藍(lán)平板、巧克力及厭氧瓊脂平板觀察1周均無(wú)菌生長(zhǎng)，SDA、PDA觀察1月均無(wú)菌生長(zhǎng)，羅氏培養(yǎng)基觀察8周無(wú)菌生長(zhǎng)；將組織標(biāo)本剪碎后行涂片作革蘭染色、抗酸染色、六胺銀染色，均未見病原菌；將磨碎的組織標(biāo)本接種血平板、巧克力平板、中國(guó)藍(lán)平板、SDA及PDA，48 h后25 ℃培養(yǎng)的SDA、PDA上及35 ℃培養(yǎng)的血瓊脂平板、巧克力平板上均長(zhǎng)出白色、絨毛狀真菌菌落。菌落呈蓬松的棉花糖狀，正面為灰黃色(見圖2A)，背面呈白色(見圖2B)。將此白色、絨毛狀菌落行乳酸酚棉藍(lán)染色，鏡下見真菌孢囊梗長(zhǎng)且寬，合軸方式分枝；孢子囊圓形，直徑40～100 μm，無(wú)囊托；假根發(fā)育不良、不規(guī)則分枝，與孢囊梗不相對(duì)(見圖3)。9月19日微生物室根據(jù)菌落和顯微鏡下形態(tài)報(bào)告培養(yǎng)出根毛霉。后將病理切片行PAS染色：見真菌寬大、無(wú)分隔、有90°直角分枝菌絲(見圖4)。

圖1 根毛霉菌導(dǎo)致患者右上臂產(chǎn)生黑色壞死性皮膚破損

注：A，正面為灰黃色；B,背面為白色。

圖2 組織標(biāo)本SDA培養(yǎng)48 h的菌落形態(tài)

注：A, 孢囊梗長(zhǎng)且寬，合軸方式分枝(×400)；B, 孢子囊圓形，直徑40～100 μm，無(wú)囊托(×1 000)；C，假根發(fā)育不良、不規(guī)則分枝，與孢囊梗不相對(duì)(×400)。

圖3 菌落乳酸酚棉藍(lán)染色鏡下形態(tài)

圖4 組織標(biāo)本PAS染色見真菌寬大、無(wú)分隔、有90°分枝菌絲(×400)

真菌ITS1基因擴(kuò)增與測(cè)序：根據(jù)試劑盒(QIAamp DNA Mini Kit，德國(guó)Qiagen公司)要求提取真菌DNA。引物序列為ITS1(F)：5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′和ITS4(R)：5′-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3′。PCR產(chǎn)物送測(cè)序(北京睿博興科生物技術(shù)公司)，將測(cè)定序列與GenBank中已有序列(GenBank序列號(hào)：JX976266.1)進(jìn)行比對(duì)，比對(duì)結(jié)果為不規(guī)則根毛霉(Rhizomucorirregularis)。

3 討論

毛霉目中根毛霉、橫梗霉屬或毛霉屬基于其形態(tài)特征，鑒定菌種較困難。因?yàn)榧俑L(zhǎng)不良，或者孢子囊生長(zhǎng)不成典型梨形，通常會(huì)將根毛霉屬鑒定為毛霉屬，橫梗霉屬鑒定為根毛霉[5]。該病例中組織標(biāo)本行HE染色未見真菌菌絲，行PAS染色后見真菌寬大、無(wú)分隔、有90°分枝菌絲。建議實(shí)驗(yàn)室和病理科對(duì)病理組織片行常規(guī)PAS染色，提高真菌感染病理診斷。

不規(guī)則根毛霉引起人類的感染報(bào)道的案例很少[3，6-9]。該病例同時(shí)留取病灶部位的分泌物和組織標(biāo)本。組織標(biāo)本研磨后接種的培養(yǎng)基在48 h內(nèi)生長(zhǎng)出典型的真菌菌落，但是接種相同培養(yǎng)基的分泌物真菌培養(yǎng)1個(gè)月為陰性，這可能取材部位有關(guān)。因?yàn)榍忠u性真菌感染中，致病性真菌通常侵犯組織生長(zhǎng)，而分泌物中多為炎性介質(zhì)及混合的壞死細(xì)胞，其中病原菌的有形成分含量少，導(dǎo)致其檢出敏感性低。本病例送檢的組織標(biāo)本剪碎涂片后行革蘭染色和抗酸染色，鏡檢均為陰性，考慮剪碎組織中病原菌量少或者剪碎不夠充分所致。建議對(duì)于送檢組織標(biāo)本，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該采取剪碎組織和研磨組織混勻后再行染色和培養(yǎng)，可提高病原菌陽(yáng)性檢出率。

不規(guī)則根毛霉產(chǎn)生的感染主要表現(xiàn)在淺表和皮下感染，并且進(jìn)展緩慢，呈慢性感染。該患者自身免疫功能正常，不明原因右上臂出現(xiàn)淺表“結(jié)痂”，2年后進(jìn)展至面積約9.5 cm×11.7 cm不規(guī)則形狀的皮膚潰瘍，患者否認(rèn)自身有皮膚損傷或者昆蟲咬傷等誘因。

皮膚毛霉病首選藥物是兩性霉素B，氟康唑?qū)γ鼓磕退?。文獻(xiàn)報(bào)道伊曲康唑、泊沙康唑和卡泊芬凈對(duì)此類真菌有效[4,7,9]。本病例在明確病原菌的基礎(chǔ)上，進(jìn)行外科清創(chuàng)，兩性霉素B抗真菌治療3周，再用蘭美抒外用和口服伊曲康唑，效果良好，無(wú)并發(fā)癥。治療1年后患者已痊愈。

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2017-06-13)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.22

張微， 1987年生，女，主管技師，碩士，從事病原微生物檢驗(yàn)工作。

辜依海，主任技師，碩士，E-mail:guyh3201@163.com。

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